Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка12/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   39

цією епітелію їх слизової оболонки.


Хвороби органів дихання у дорослих призводять до

раптової смерті досить рідко. В осіб похилого віку і ста-

рих внаслідок пониженої реактивності пневмонія інколи

протікає безсимптомно і може спричинити раптову

смерть внаслідок гострої легенево-серцевої недостатності.
Дещо частіше раптова смерть спостерігається у хво-

рих на туберкульоз легенів. Як правило, вона настає в

результаті легеневої кровотечі при фіброзно-кавернозній

формі туберкульозу чи від аспірації крові у дихальні

шляхи внаслідок прориву каверни.
У випадку смерті Від бронхіальної астми легені трупа

емфізематозне» розширені, просвіти середніх і дрібних

бронхів закупорені густим слизом.
При мікроскопічному дослідженні виявляють гостру

чи хронічну емфізему, ділянки ателектазу, в просвітах

бронхів — слиз, який містить еозинофільні гранулоцити

і клітини епітелію, а також еозинофільну інфільтрацію,

гіпертрофію м'язових волокон у стінках бронхів.
При бронхоектатичній хворобі смерть може настати

від легенево-серцевої недостатності внаслідок легеневої

кровотечі і розвитку легеневого серця. При смерті від

бронхоектатичної хвороби виявляють зміни у бронхах,

які мають вигляд мішків з гноєм або слизом.
Захворювання органів травлення
Серед причин раптової смерті захворювання органів

травлення займають третє місце.


При злоякісних пухлинах стравоходу, шлунку чи ки-

шок, перфоративних виразках шлунка, дванадцятипалої

кишки, варикозному розширенні вен стравоходу основ-

ною причиною смерті є масивна профузна кишково-

шлункова кровотеча, ракова інтоксикація чи гострий пе-
128
ритоніт. Розпізнавання причин смерті і джерела кровоте-

чі при цих захворюваннях не викликає труднощів. Але в

кожному конкретному випадку необхідні ретельний

огляд і опис видимих змін із зазначенням їх локалізації,

характеру й особливостей. Якщо необхідно уточнити

структуру патологічного процесу, проводять гістологічне

дослідження.
Зрідка причиною смерті може бути гострий геморагіч-

ний панкреатит, який починається раптово і дістає вияв

у сильних болях у надчеревній області, блюванні, інколи

з домішками крові. Смерть настає у найближчі години.

На розтині виявляють дещо збільшену за рахунок набря-

ку підшлункову залозу, яка містить множинні вогнища

крововиливів, а інколи повністю просочену кров'ю. Кро-

вовиливи можуть міститися навколо залози, в заочерев-

ному просторі і в брижі поперечної ободової кишки; в

черевній порожнині виявляється кров'янистий випіт.


При мікроскопічному дослідженні, окрім некрозу тка-

нини підшлункової залози, можуть бути виявлені тром-

боз її судин, інфільтрація лейкоцитами. Серед некро-

тичних вогнищ зберігаються більш стійкі панкреатичні

острівки. Причиною цього захворювання є самоперетрав-

лювання підшлункової залози, яке розвивається під дією

власного ферменту триксина і веде до некрозу і крово-

виливів.
Раптова смерть можлива і при цукровому діабеті, ко-

ли на фоні гіпоінсулінемії розвивається діабетичний ке-

тоацитоз, який встановлюють на підставі різкого збіль-

шення вмісту глюкози у крові (до 22,2—28 ммоль/л у

крові стегнової вени при нормі 2,22—3,33 ммоль/л).


У деяких випадках смерть може настати при флегмо-

нозному чи гангренозному перфоративному апендициті,

який протікає підгостро без вираженої симптоматики.

На розтині виявляють збільшений, почервонілий, покри-

тий гнійним випотом, брудно-зелений і частково роз-

плавлений відросток і прояви гнійного перитоніту. Діа-

гностика захворювання ускладнень не викликає.
У дітей перших двох років життя раптова смерть мо-

же бути обумовлена гострим запальним процесом у

шлунку чи кишках (гастроентерит, коліт) з ураженням
5 9-259 129
центральної нервової системи внаслідок всмоктування

токсичних продуктів обміну речовин. У разі швидкого

настання смерті дитини при розтині її трупа особливих

морфологічних змін не виявляють. У шлунку знаходить-

ся слиз, слизова оболонка травного каналу набрякла, гі-

перемовзна, з окремими дрібнокрошковими крововилива-

ми. Вміст кишок при цьому рідкий (замість кашоподібно-

го), сірого кольору, з домішками слизу (у нормі він ледь

жовтуватий).
При підгострій формі диспепсії зміни більш виражені.

Дитина виснажена, шкіра береться в складку, наявність

грудок солей жирних кислот (симптом рублених яєць);
часто має водяний характер, нагадує рисовий відвар

(згущені клітини епітелію). В товстій кишці вмісту

немає, петлі кишки спалися, слизова оболонка набрякла,

гіперемована. В паренхіматозних органах спостерігаю-

ться явища переродження, головний мозок повнокров-

ний, набряклий.


Захворюялиая сечостатевої системи
Раптова смерть можлива при ниркокам'яній хворобі й

кистозному переродженні нирок з атрофією їх тканини,

при позаматковій вагітності, яка, як правило, на 3—4-му

місяці призводить до розриву маткової труби в місці осі-

дання заплідненої яйцеклітини, що спричиняє смертель-

ну кровотечу в черевну порожнину, а також при атоніч-

ній післяпологовій кровотечі.
Під час вагітності, яка протікає з патологічними від-

хиленнями, смерть може настати внаслідок розвитку ек-

лампсії, яка супроводжується недостатністю функцій ни-

рок, печінки, тяжкими судомами з втратою свідомості.

При еклампсії, поряд з патологічними змінами в печінці і

нирках, виявляють численні крововиливи у тканинах

головного мозку, легень, серця, серозних оболонках.

Смерть настає внаслідок недостатності печінки або

нирок, а також від крововиливів у життєво важливі

органи.
130


Захворювання нервової системи
При повторних гнійних менінгітах, менінго-енцефалі-

тах, пахіменінгітах, які часто виникають у зв'язку з се-

реднім хронічним катаральним отитом, раптова смерть

може настати в результаті набряку і набухання головно-

го мозку; при абсцесах і пухлинах мозку — від гострого

набряку і здавлення тканини мозку чи крововиливу в

пухлину і оточуючу тканину мозку. Діагностика цих

захворювань особливих труднощів не викликає.


При епілепсії раптова смерть трапляється під час

припадку — від асфіксії чи гострого порушення мозково-

го крово- і лімфообігу з набряком і набуханням головно-

го мозку. При дослідженні трупа треба звернути увагу

на потовщення і помутніння м'яких мозкових оболонок і

наявність зрощення між ними і тканиною головного

мозку. Інколи спостерігається зморщування гіпокампа і

стончення сірої речовини в області кори великого мозку

чи базальних ядер з розширенням бокових шлуночків го-

ловного мозку.


При огляді язика можна виявити ушкодження й рубці

(сліди прикушування), утворювані під час припадків, а

на тілі — садна й синці, які виникають під час падіння

тіла.
Інфекційні захворювання


Найчастішою причиною раптової смерті від інфекцій-

них захворювань є токсична форма грипу. При дослід-

женні трупа виявляють виражену гіперемію кон'юнктиви

обох очних яблук, геморагічний трахеобронхіт, явища

дистрофії і гіперемії паренхіматозних органів, у леге-

нях — дрібно- і великовогнищеві інфарктоподібні крово-

виливи; при пролонгованому протіканні процесу виявля-

ють ділянки некрозу і гнійного розплавлення. Окрім

цього, може спостерігатися геморагічний менінгіт, який

морфологічно дістає вияв у поширених субдуральних ге-

матомах як свіжих, так і в різній стадії організації з

Відкладенням гемосидерину, що свідчить про повторні

Порушення кровообігу. Обов'язковим є вірусологічне

дослідження — виявлення у мазках-відбитках з поверхні


131
верхніх дихальних шляхів і розрізу легенів вірусних
антигенів.
Інколи раптова смерть трапляється при черевному,
сипному чи поворотному тифі, дизентерії (частіше при

токсичній формі) внаслідок інтоксикації центральної нер-

вової системи, дистрофії міокарда. У дітей раптова

смерть можлива при дифтерії, скарлатині, коклюші то-

що. При дифтерії смерть може настати від колапсу, її

ймовірність підвищується при гіпертоксичній формі за-

хворювання, гострому набряку гортані, міокардиті, пара-

лічі м'язів діафрагми.


Причиною раптової смерті можуть бути особливо не-

безпечні інфекції — чума, холера, сибірка, натуральна


віспа, туляремія.
Якщо при розтині трупа виникає підозра, що смерть
настала в результаті особливо небезпечної інфекції, екс-

перт повинен негайно повідомити про це санітарно-епіде-

міологічну службу 1 відповідні органи охорони здоров'я.
Для правильної і своєчасної діагностики випадків рап-

тової смерті від інфекційних захворювань, поруч з мор-

фологічними, необхідно широко використовувати бакте-

ріологічні, біохімічні методи дослідження. Кров для цих

досліджень беруть з серця, порожнистих вен чи синусів

твердої мозкової оболонки стерильною пастерівською пи-

петкою чи шприцем (20—ЗО мл). Частки органів, розмі-

ром 1—2 см3, вилучаються після попереднього обпалю-

вання поверхні органа запаленим тампоном чи розпече-

ним металевим шпателем, кладуть у стерильний посуд, і

відразу направляють до бактеріологічної лабораторії.
При підозрі на особливо небезпечну інфекцію вилу-

чення матеріалу для мікробіологічного дослідження здій-

снюється спеціалістом санітарно-епідеміологічної станції.
При дослідженні трупів осіб, які померли від особли-

во небезпечних інфекційних захворювань, можливе зара-

ження, тому розтин і подальше захоронения трупа

здійснюють за суворого дотримання санітарно-епідеміо-

логічних правил.
Раптова смерть у дитячому віці |
Раптова смерть у дітей настає не тільки з вищезазна-

чених причин. Іноді вони вмирають уві сні. Це явище


132
дістало назву "синдром раптової дитячої смерті". Най-

частіше він зустрічається у недоношених дітей, які були

в стані апное, близнюків і дітей, чиї матері страждають

на наркоманію. Причини цього синдрому не з'ясовані.

Проте відомо, що найчастіше вмирають діти, які сплять

на животі. Генез смерті може бути пояснений тим, що

повернута вбік голівка звужує хребтові артерії, що при-

зводить до ішемії мозку. Причиною може бути також зу-

пинка дихання уві сні внаслідок змін у каротидних зало-

зах, де накопичуються значні концентрації дофаміну,

який бере участь у регуляції дихання. Його надлишок

зменшує частоту дихання і гальмує реакцію дитини на

недостатність кисню, внаслідок чого настає смерть.
Раптова смерть за особливих обставин
У судово-медичній практиці спостерігаються випадки,

коли раптова смерть збігається за часом з отриманням

механічної травми. При розв'язанні питання щодо причи-

ни смерті (механічна травма чи якась хвороба) потрібно

виявити хворобу, яка протікала приховано, ретельно

дослідити механічну травму і вирішити, чи не виникла

вона після смерті та чи могла сама по собі призвести до

смертельного наслідку. Не менш важливим є вивчення

обставин справи, результатів огляду місця події та від-

творення обставин справи, за яких виникла травма.

Тільки після детального аналізу всіх даних і виключення

можливості насильної смерті можна дійти висновку, що

раптова смерть настала від хвороби.
При експертизі раптової смерті треба широко засто-

совувати гістологічний, цитологічний, судово-токсиколо-

гічний, бактеріологічний, біохімічний та інші лабораторні

методи досліджень. Дані, отримані при дослідженні сек-

ційного матеріалу, сприяють конкретизації експертних

висновків про характер патологічних змін в органах і

тканинах, причину генез і час настання смерті; а при пі-

дозрі на смерть від інфекційного захворювання бактеріо-

логічне дослідження дозволяє не тільки підтвердити діа-

гноз захворювання, а й встановити антигенну природу

збудника (наприклад вірусу грипу), що має велике зна-

чення і для вжиття профілактичних заходів.


133
Таким чином, експертиза трупів осіб, які померли

раптовою смертю, дозволяє не тільки вирішувати питан-

ня, які ставляться слідством, а й надавати активну допо-

могу органам охорони здоров'я. Аналіз причин раптової

смерті дає можливість виявити помилки в діагностиці

захворювань і лікуванні хворих на дому, сприяє удоско-

наленню лікувально-профілактичної допомоги, особливо

щодо захворювань, які найчастіше призводять до рапто-

вої смерті.
ПРАВИЛА

складання судово-медичного діагнозу, висновків

і заповнення "Лікарського свідоцтва про смерть"
Судово-медичяий діагноз
Судово-ме.вя'сннй діагноз складається за патогенетич-

ним прмнцкпом • І» зазначенням:


а) основного захворювання чи ушкодження;
б) ускладнень основного захворювання чи ушкод-

ження;
; в): інших ускладнень, не пов'язаних з комплексом

. . даної травми чи захворювання;
г) супутніх захворювань.
Під основним захворюванням (ушкодженням) розумі-

ють певну нозологічну форму (а не симптом, синдром чи

інший патологічний процес), яка сама по собі аоо~через

ускладнення, які вона спричинила, призвела до функціо-

нальних і органічних розладів, які обумовили клініку

хвороби і стали причиною смерті.


При статистичному обліку захворювання і причин

смерті в кожному конкретному випадку реєструють тіль-

ки одне, основне, захворювання відповідно до Міжнарод-

ної статистичної класифікації хвороб і споріднених проб-

лем охорони здоров'я (МКХ-10) Х перегляду, прийнято-

го ВООЗ (1992). Але на практиці при розтині трупа

нерідко виявляють два чи декілька захворювань, виділи-

ти серед яких основне часто досить важко. Тому, згідно

з методичними рекомендаціями щодо проведення кліні-

ко-анатомічних конференцій, до діагностичних визначень

включено такі поняття, як "конкуруючі", "сумісні" і "фо-
134
нові" захворювання, узагальнююче поняття — "комбіно-

ване захворювання".


Під конкуруючими захворюваннями розуміють дві (або

більше) нозологічні форми, кожна з яких сама по собі чи

через спричинені нею ускладнення могла призвести до

смерті. Але під час розтину трупа вирішити питання,

яке захворювання виявилося смертельним, неможливо.

Через збіг у часі вони взаємно ускладнюють перебіг

кожного з них і прискорюють; настання смерті. Наприк-

лад: туберкульоз легенів і рак шлунка з метастазами.


До сумісних відносять такі захворювання, кожне з

яких само по собі не є смертельним чи небезпечним для

життя. Але при їх сукупності протікання кожного чи од-

ного з них може ускладнитися, викликаючи несумісний

з життям стан. Наприклад, незначна травма, що спри-

чинила крововилив у головний мозоку хворого на гіпер-

тонічну хворобу, який страждав вираженим атероскле-

розом, могла обумовити настання смерті.


Фоновим називається захворювання, яке етіологічне

не пов'язане з основним, але у патогенетичному відно-

шенні ускладнює перебіг основного захворювання. На-

приклад: злоякісне протікання туберкульозу легенів у

хворого, який страждає на цукровий діабет. У діагнозі

фонові захворювання вказують після основного.


У всіх випадках в якості звичайного чи комбінованого

основного захворювання можуть фігурувати тільки його

нозологічні форми, приведені у Міжнародній статистич-

ній класифікації хвороб і споріднених проблем охорони

здоров'я.
Проявами основного захворювання є характерні лише

для нього анатомічні зміни в органах і тканинах. У судо-

во-медичному діагнозі їх потрібно вказувати в рубриці

основного захворювання, відокремлюючи від його назви

двома крапками.
Під ускладненнями основного захворювання (ушко-

дження) розуміють такі патологічні процеси і стани, які

не виникають самостійно, а патогенетичне й етіологічно

пов'язані безпосередньо чи через інші ускладнення. На-

приклад: хронічна постгеморагічна анемія, яка розвину-

лась внаслідок повторних кровотеч з виразки шлунка, з


135
ускладненням виразкової хвороби, тоді як виразкову

кровотечу необхідно розцінювати як один із проявів ос-

новного захворювання.
Ускладнення часто бувають множинними; вони змі-

нюють перебіг і нерідко ускладнюють клініку основного

захворювання, стаючи безпосередньою причиною смерті.

Одне з ускладнень основного захворювання, у свою чер-

гу, може бути причиною розвитку інших ускладнень,

безпосередньо не пов'язаних з основним захворюванням.


У судово-медичному діагнозі ускладнення основного

захворювання вказують під назвою основного захворю-

вання і його проявів, якщо вони мали місце. У тих ви-

падках, коли ускладнень декілька, їх зазначають у послі-

довності їх розвитку за перебігу основного захворювання

(відтворюючи таким чином динаміку хвороби) чи в по-

рядку їх складності: від більш до менш складних.
До супутніх аахюрювань відносять нозологічні форми

і стани* які етіологічне й патогенетично не пов'язані з

основним захворюванням чи його ускладненнями і не

мають відношення до причини смерті. Прикладом супут-

нього захворювання може служити виразка шлунка у

хворого на гіпертонічну хворобу, яка ускладнилася кро-

вовиливом у мозок.
Супутніх захворювань також може бути декілька, у
судово-медичному діагнозі їх вказують за-ступенем зна-

чущості у відповідній рубриці. Якщо супутнє захворю-

вання відіграло певну роль в обтяженні перебігу основ-

ного захворювання чи в танатогенезі, його треба за-

значити у рубриці основного захворювання як фонове.
Завдання судово-медичного експерта — виявити під

час розтину патоморфологічні (патолого-анатомічні) змі-

ни, визначити їх ступінь, об'єм, давнину, послідовність

розвитку, взаємозв'язок і таким чином установити дина-

міку розвитку захворювання. При цьому необхідно не

тільки враховувати пато-морфологічні (патолого-анато-

мічні) зміни, а й зіставляти їх з клінічними проявами

захворювання і результатами додаткових досліджень.

Тільки за такого комплексного аналізу експерт може

правильно встановити діагноз, динаміку розвитку хворо-

би, безпосередню причину смерті і визначити патогенез
136
захворювання. Для правильного аналізу й узагальнення

виявлених фактів, визначення суті патологічного проце-

су, взаємозв'язку причин і наслідків необхідно мати

знання не тільки з патологічної анатомії, патологічної фі-

зіології, семіотики, судової медицини, а й з філософії та

діалектики.


Підсумки
Залежно від завдань слідства у підсумках експерт по-

винен дати судово-медичну оцінку всім патологічним змі-

нам і ушкодженням, указаним в діагнозі, зазначити їх

характер, механізм виникнення й розвитку, тяжкість,

давність, відношення до причини смерті.
Відповіді експерта повинні бути науково обгрунтова-

ними (кожний висновок має базуватися на даних науки

і практики щодо конкретного питання); мотивованими

(підтвердженими дослідженням); об'єктивними (базува-

тися не на суб'єктивних міркуваннях і припущеннях,

експерта, показаннях свідків, очевидців подій чи інших

осіб, а на фактичних даних, отриманих при досліджен-

ні); повними; конкретними (що, однак, не виключає

можливості формулювання окремих положень в імовір-

ній формі); загальнозрозумілими за формою викладення;


відповідними компетенції експерта (тобто містити тільки

такі положення, які грунтуються на спеціальних знаннях

у галузі медицини).
Формулювання підсумків може бути різним залежно

від того, поставлені чи не поставлені перед експертом

конкретні запитання. У першу чергу експерт дає відпо-

відь на них. При цьому допускається об'єднання однорід-

них запитань, зміна їх послідовності (але не змісту й ре-

дакції), якщо це покращує і полегшує формулювання

висновків і відповідей. Потім у висновках висвітлюють

положення, з приводу яких запитання не задавались.


За відсутності конкретних запитань підсумки викла-

дають у такому порядку:


а) встановлюють причину смерті, тобто характеризу-

ють основне ушкодження чи захворювання, яке спри-

чинило смерть безпосередньо чи через ряд проявів і

ускладнень;


137
б) у випадках насильної смерті визначають зовнішній

фактор, який спричинив смерть: механічний, термічний,

хімічний тощо. При механічній травмі на основі дослід-

ження ушкоджень характеризують вид і особливості зна-

ряддя, яким вона заподіяна;
в) виходячи з характеру і розміщення ушкоджень,

певних обставин справи з тим чи іншим ступенем кон-

кретності відтворюють механізм нанесення смертельної

травми, взаєморозташування потерпілого і нападаючого

в момент заподіяння ушкоджень, положення знаряддя

відносно тіла потерпілого тощо;


г) висвітлюють інші обставини, які мають важливе

значення для розслідування справи: давність смерті,

здатність смертельно пораненого до активних дій,

наявїИйт^ чи ^Auy^HicTb алкогольного чи наркотичного


'''||»И^Д\'Й^ акт, тут не може бути

шаблонів,! гртових схем. Кожен випадок індивідуальний,

І цци значно» мірою обумовлюються зміст і форма

в^сио&ків експерта.
Лікарське свідоцтво про смерть
Лікарське свідоцтво про смерть, яке видається під

розписку родичам померлого, є дуже важливим юридич-

ним документом. На його основі відділ РАГС видає по-

свідчення на право захоронения померлого і свідоцтво

про смерть, яке залишається у родичів померлого і є

підставою для отримання різних довідок, страхових сум,

пенсій тощо.
На основі лікарського свідоцтва про смерть статис-

тичні органи складають статистичну картину смертності

та її причин, що необхідно для розробки заходів, спрямо-

ваних на зниження захворюваності й смертності.


Лікарське свідоцтво про смерть заповнюється тільки

лікарем, національною мовою. Заповнення його фельд-

шером чи будь-якою іншою особою категорично забо-

ронено.
138


Пункт 8 лікарського свідоцтва про смерть — "Причи-

на смерті" —• заповнюється відповідно до "Міжнародної

статистичної класифікації хвороб та споріднених проб-

лем охорони здоров'я" (ВООЗ, 1992). У першій частині

п. 8 (І) в рядку "а" вказують безпосередню причину

смерті, в рядках "б" і "в" — характер і локалізацію

основного захворювання (ушкодження). У другій частині

п. 8 (II) зазначають захворювання (травми), які не зна-

ходяться у причинному зв'язку аі смертю, тобто супутні

захворювання, що сприяли смертельному наслідку, але

етіологічне і патогенетичне не пов'язані з основним за-

хворюванням (чи його ускладненням), яке стало безпо-

середньою причиною смерті,

1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка