Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка13/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   39
Під причинами <мерті розуміють хвороби, патологічні

стани, які або призвели до смерті, або сприяли її настан-

ню, а також обставини нещасного випадку або насилля,

які спричинили смертельні травми.


Первісна (безпосередня) причина смерті — це хворо-

ба чи травма, з яких почався послідовний ряд хворобли-

вих процесів, що безпосередньо призвели до смерті, чи

обставини нещасного випадку або насилля, які спричи-

нили смертельну травму.
Необхідно відрізняти безпосередню причину смерті

від механізму смерті. Під останнім розуміють ті зміни,

які розвиваються у предагональному чи агональному пе-

ріоді у зв'язку з наближенням смерті: наприклад набряк

головного мозку, набряк легенів, асфіксія тощо. У той

час як безпосередні причини смерті різноманітні, її меха-

нізми досить одноманітні і, по суті, обумовлені переваж-

ним ураженням серця, легенів чи головного мозку, яке

розвивається у післяопераційному періоді після видален-

ня внутрішньочерепної пухлини, чи набряком легенів

після операції, проведеної на серці тощо.
Нижче наводяться приклади судово-медичних діагно-

зів і лікарського свідоцтва про смерть (п. 8), а також

виписки з "Акта судово-медичного дослідження трупа" у

випадках раптової смерті (табл. № 4).


139
Таблиця № 4
Судово-медичний діагноз
Лікарське свідоцтво

про смерть (п. 8)


Ішемічна хвороба серця (гостра

форма). Нестенозуючий атероскле-

ротичний коронаросклероз. Крово-

вилив у бляшку передньої міжшлу-

ночкової гілки лівої вінцевої артерії.

Нерівномірне кровонаповнення міо-

карда, набряк легенів і м'яких моз-

кових оболонок. Повнокров'я орга-

нів, рідка кров у порожнинах серця І

судинах
а) Гостра коронарна

недостатність

б) Гостра форма

ішемічної хвороби серця

І). Нестенозуючий

атеросклеротичний

коронарний склероз


Хронічна ішемічна хвороба серця.

Стенозуючий атеросклеротичний ко-

ронаросклероз передньої міжшлу-

иочкової гілки лівої вінцевої артерії з

утворенням у ній свіжого пристінко-

вого тромба; рубець передньобоко-

воі стійки лівого шлуночка. Свіжий

передньо-перегорадочний трансму-

ральний Інфаркт міокарда. Зсідки

крові 1 рідка кров у порожнинах

серця
а) Гостра серцева

недостатність


б) Свіжий інфаркт

міокарда
в) Хронічна ішемічна

хвороба серця

з загостренням


Судинне ураження головного мозку

внаслідок гіпертонічної хвороби (гі-

пертрофія стінки лівого шлуночка —

маса серця 500 г, атеросклеротич-

ний нефросклероз)
а) Крововилив у мозок
б) Гіпертонічна хвороба
в) Ураження судин

головного мозку


Гематоми у лівій скроневій і правій

долях, в обох півкулях мозжечка з

проривом крові у шлуночки мозку.

Виражений атеросклероз аорти,

артерій серця. Змішані зсідки крові

в порожнинах серця. Повнокров'я

внутрішніх органів '
Гіпертонічна хвороба

Гіпертрофія стінки лівого шлуночка

(маса серця 600 г), артеріолонефро-

склероз з атрофією нирок, запах се-

чі від органів і порожнини. Дистро-

фія паренхіматозних органів


а) Уремія
б) Артеріолонефро-

склероз
в) Гіпертонічна хвороба


140
Акт судово-медичного дослідження трупа
На підставі направлення слідчого __ ГУ МВС Украї-

ни м. Києва № __ від 10.01.1999 р. у приміщенні моргу

Київського міського бюро судово-медичної експертизи

судово-медичний експерт __, стаж роботи __ років,

провів судово-медичне дослідження трупа гр. X, __ р.

народження.


При дослідженні були присутні студенти __ групи

факультету Київського медичного інституту.


Дослідження почато 10.01.1999 р. о 10 годині.

Дослідження закінчено 25.01.1999 р.


Питання, які підлягають вирішенню:
1. Чи є на трупі гр. Х тілесні ушкодження, їх харак-

тер і локалізація?


2. Який механізм утворення тілесних ушкоджень?
3. Яким предметом (предметами) заподіювалися тілес-

ні ушкодження?


4. Чи всі тілесні ушкодження прижиттєві і чи є по-

смертні? Яка давність їх нанесення?


5. Які ушкодження є несумісними з життям?
6. Чи страждав гр. X. на яке-небудь захворювання?
7. Яка причина смерті?

8. Чи є у внутрішніх органах і середовищах трупа

гр. X. алкоголь? Якщо так, то за який час до смерті

гр. X. вживав алкоголь і в якому ступені сп'яніння він

перебував у момент смерті?
Обставини справи
У направленні слідчого вказано, що гр. X., 59 років,

знайдено мертвим на трамвайній зупинці _____ по

вулиці __.
Судово-медичний діагноз
Гостра ішемічна хвороба серця: свіжий субендокардіа-

льний інфаркт передньої стінки лівого шлуночка серця;


нерівномірно стенозуючий коронаросклероз обгинаючої

гілки лівої вінцевої артерії більше 50% площини судин

із закупоркою просвіту свіжим червоним тромбом; сте-
141
нозуючий коронаросклероз правої вінцевої артерії. Пов-

нокров'я органів. Атеросклероз артерій основи мозку,

нирок, аорти. Свіжий синяк і садна у лівій лобній облас-

ті. Алкогольна інтоксикація (в крові 2,75%о, в сечі —

1.44%о етилового спирту).
Заключна частина
На основі даних судово-медичного дослідження трупа

гр. X., 59 років, результатів судово-гістологічного і су-

дово-токсикологічного досліджень і відповідно до постав-

лених запитань дійшов висновків:


І. Смерть гр. X., 59 років настала від гострої серцево-

судинної недостатності, яка розвинулась внаслідок ін-

фаркту міокарда передньої стінки лівого шлуночка сер-

ця, що є результатом закупорки тромбом просвіту лівої

вінцевої, артерії на груяті вираженого загального ате-

росклерозу, про ще'свідчвтк


а) результати розтину — нерівномірне кровонапов-

некнЯі в'ялість міокарда в області передньої стінки ліво-

го шлуночка серця, наявність у просвіті низхідної гілки

лівої вінцевої артерії зсідка крові (тромба), наявність на

внутрішній поверхні вінцевих артерій фіброзних атеро-

склеротичних бляшок, що виступають у просвіт і місця-

ми різко його звужують;,
б) результати судово-гістологічного дослідження (акт

№ __) — набухання внутрішньої оболонки вінцевих ар-

терій, білкове просочування кардіоміоцитів, наявність

свіжих крововиливів у поверхневих відділах атероскле-

ротичних бляшок; у міокарді — повнокров'я судин, ста-

зи в капілярах, виражений набряк строми, набухання

стінок капілярів,
2. При судово-медичному дослідженні трупа виявлено

тілесні ушкодження у вигляді саден і синця у лівій лоб-

ній області, які могли або бути заподіяні тупим твердим

предметом, або спричинені ударом об плоску поверхню

при падінні незадовго до смерті чи в момент її настання.

До причин смерті ці ушкодження відношення не мають.

У живих осіб такі ушкодження розцінюються як легкі ті-

лесні, що не тягнуть за собою короткочасного розладу

здоров'я чи незначної стійкої втрати працездатності.
142
3. При судово-токсикологічному дослідженні (акт

№ __) виявлено етиловий спирт: у крові — 2,75%о, в

сечі — 1,44%о. Така концентрація алкоголю у живих

осіб відповідає сильному ступеню алкогольного сп'янін-

ня і в даному випадку могла сприяти настанню смерті.

Співвідношення концентрацій алкоголю в крові і сечі

свідчить, що до моменту настання смерті гр. X. мала

місце стадія резорбції (всмоктування алкоголю), яка

триває протягом 1,5—2 годин після вживання спиртних

напоїв.
Судово-медичний експерт (підпис)


У лікарському свідоцтві про смерть указано:
а) гостра серцево-судинна недостатність;
б) свіжий інфаркт міокарда;
в) хронічна ішемічна хвороба серця.
143
Розділ VIII

Судово-медична травматологія

(вчення про ушкодження)
Вивчення характеру та особливостей різноманітних

ушкоджень є найзначнішою частиною праці судово-ме-

дичних експертів. Судова медицина — одна з небагатьох

наук, яка вивчає питання, пов'язані з оцінкою ушкод-

жень, механізмом їх виникнення, визначає морфологічні

ознаки, які дозволяють ототожнити знаряддя травми,

визначити причину смерті, її зв'язок із нанесеними

ушкодженнями тощо.


Ушкодженням вважається порушення анатомічної

цілості органів та їх функцій, що виникає як наслідок дії

одного чи кількох зовнішніх ушкоджуючих факторів —

фізичних, хімічних, біологічних, психічних.


Таке визначення охоплює практично всі багатогранні

сторони цієї вкрай важливої проблеми.


Травми (ушкодження, бо слово "trauma" з латини пе-

рекладається як ушкодження) можна класифікувати за-

лежно: 1) від наслідків (смертельні та несмертельні);
2) морфологічних і фізіологічних ознак дії на організм

(поділяються на анатомічні — крововиливи, садна, рани,

переломи та тріщини кісток, вивихи, ушкодження вну-

трішніх органів з порушенням їх цілості чи без неї, роз-

ділення тіла на частини, розміщення тіла чи окремих йо-

го частин та функціональні — біль, струс окремих орга-

нів чи всього організму, шок); 3) чинників зовнішнього

середовища, які діяли на організм, поділяються на: а) фі-

зичні — ушкодження, спричинені тупими та гострими

предметами, вогнепальною зброєю, дією крайніх (висо-

ких та низьких) температур, всі види механічної асфік-

сії, ураження електричним струмом, ті, що виникли вна-

слідок перепаду атмосферного тиску, дії іонізуючого ви-

промінювання; б) хімічні — отруєння та хімічні опіки;


в) біологічні — розлад здоров'я внаслідок дії інфекцій-
144
них факторів і бактеріальних токсинів, коли їх введе-

но примусово (насильно) або таємно від потерпілого;


г) психічні — стрес, переляк, дії або бездіяльність, що

спричинили сильне душевне хвилювання й справили не-

гативний вплив на здоров'я.
Сукупність ушкоджень, що виникають за схожих

умов праці і побуту в певних груп населення, носить

назву травматизму.
Останній можна поділити на декілька видів:
1.Виробничий:
а) промисловий;
б) сільськогосподарський.
2. Невиробничий:
а) побутовий;
б) дорожній (окрім транспортного);
в) спортивний;
г) шкільний.
3. Транспортний:
а) автомобільний;
б) залізничний;
в) водний;
г) повітряний;
д) гужовий.
4. Військовий:
а) бойовий;
б) небойовий, зокрема і мирного часу.
У повсякденній практиці судово-медичних експертів

найвагомішу частку становлять ушкодження, отримані в

побуті, та дорожньо-транспортні. На жаль, останнім ча-

сом зросла частота виробничих травм, особливо у ву-

гільній та гірничій промисловості.
До завдань судового медика належить не тільки ви-

значення наявності ушкоджень, а й встановлення меха-

нізму та часу їх виникнення, можливості утворення за

певних умов, оцінка за ступенем тяжкості тощо.


Найчастіше фізичні ушкодження спричиняються вна-

слідок механічної дії різноманітних предметів, знарядь,

виробів тощо. Їх переважну більшість становлять трав-

ми, спричинені тупими предметами, тобто такими, що

наносять ушкодження, діючи виключно своєю поверх-

нею. Вони можуть бути твердими й м'якими.


145
Розділ ЇХ
Судово-медична експертиза ушкоджень,

спричинених тупими предметами


Різноманітних тупих предметів — незліченна кіль-

кість, тому класифікувати їх досить важко, спроб зроби-

ти це було багато, на жаль, І до сьогодні єдиного погля-

ду на це питання не вироблено.


Найпоширенішою аараз є класифікація за формою,

запропонована 1. А. Мухановим: 1) з переважною плос-

кою поверхнею; 2) з обмежено плоскою поверхнею;
3) is сферичною поверхнею; 4) з циліндричною по-

верхнею; 5) з тригранним кутом; 6) з двогранним кутом

чи ребром. Підвиди — предмети з прямолінійними, дуго-

подібними чи іншої форми ребрами.


Цілком погоджуючись з вказаною класифікацією, ав-

тори пропонують й іншу, модифіковану:


за формою: 1) плоска (трикутна, квадратна, кругла,

овальна, прямокутна, багатокутна та ін.); 2) кутаста

"ребриста", у вигляді вершин три-, чотиригранного та ін-

ших кутів; 3) крива (циліндрична, сферична тощо);


4) комбінована (поєднання плоскої і кривої; плоскої та

кутастої; кривої та кутастої);


за рельєфом: рівна (гладка), нерівна, шорстка.
Найчастіше зустрічаються ушкодження, спричинені

тупими твердими предметами, чи такі, що виникли при

контакті з ними. Характер травм залежить від механізму

їх утворення.


Останній можна поділити на такі види:
а) удар — короткочасний процес взаємодії тіла (чи

частини його) людини й тупого предмета, коли тупий


146
предмет діє однобічно відцентрове, — менше 0,1—

0,01 секунд, досить імпульсивний. За такого механізму

травми, як правило, спостерігаються досить значні уш-

кодження (рани, переломи кісток, порушення цілості ор-

ганів тощо). Звичайно такі ушкодження спричиняються

невеликими за розмірами предметами чи знаряддям;


б) стискання (здавлення) — двобічна, у напрямку

один до одного доцентрова дія двох масивних тупих

предметів, між якими знаходяться тіло людини чи части-

на його. Найчастіше такий механізм має місце, коли на

тіло людини діють предмети, один з яких або обидва

рухаються.


в) розтягання — процес взаємодії тіла людини чи

частини його з двома твердими предметами, що діють у

різних напрямках, відцентрове; рухаються обидва пред-

мети або один з них;


г) взаємодія поверхні тіла чи частини його з трав-

муючою поверхнею тупого предмета, що діє по дотичній.

У цьому випадку може рухатися як травмуючий пред-

мет, так і тіло людини чи його частина.


Залежно від механізму дії спостерігаються типові для

нього ушкодження. Так, при ударах характерними є за-

биті рани, синці, вдавлені переломи; при стисненні —

розчавлення, сплющення тіла чи його частини; при роз-

тягуванні — відшарування шкіри, рвані рани; при тер-

ті — масивні садна.


Безумовно, це лише типові ушкодження, властиві то-

му чи іншому механізму, але, окрім них, можуть зустрі-

чатися й інші. А деякі з травм — садна, синці, порушен-

ня цілості внутрішніх органів та кісток можуть спостері-

гатися за будь-якого з вказаних механізмів. Бо саме такі

ушкодження взагалі характерні для дії тупих предметів.


Зупинимося на морфологічних особливостях вищезга-

даних ушкоджень та їх судово-медичному значенні.


Як було зазначено, тупими предметами можуть бути

спричинені різноманітні травми — від таких незначних,

як садно, крововилив (синець), рана до масивних (пере-

ломи кісток, ушкодження внутрішніх органів, розчавлен-

ня тіла чи розділення його).
147
Садно — поверхневе ушкодження шкіри, що не про-

никає через сосочковий шар. Садно є наслідком дії тупо-

го предмета на будь-яку ділянку тіла. Як правило, від

одного контакту з тупим предметом може виникнути од-

не садно, але, якщо предмет, який діяв, мав значну по-

верхню, то від одного контакту може утворитися декіль-

ка саден, що може пояснюватися й різноманітністю

форм поверхні тіла.


Форма саден досить різноманітна й певною мірою за-

лежить від форми діючого тупого предмета. Значно

впливає на загальний вигляд садна й механізм спричи-

нення. Так, при стисканні та ударі садно може відтвори-

ти не тільки форму, але й окремі елементи рельєфу по-

верхні травмуючого предмета. У випадках динамічного

контакту спостерігаються садна-смуги, ширина яких від-

повідав одному з параметрів діючого предмета. Взагалі ж

на розміри садна впливає багато чинників: по-перше,

розмір травмуючого агента, потім час і напрямок дії. Ос-

танній дістає вияв у заглибах на початку та смужках

відшарованого епідермісу в кінці садна. Останнє може

мати розміри від декількох міліметрів до десятків квад-

ратних дециметрів.


Морфологічно садно являє собою ділянку, де поруше-

на цілість верхніх шарів епідермісу — тобто це ушкод-

ження, дно якого розташоване нижче рівня нетравмова-

них ділянок шкіри чи слизової оболонки. За морфологіч-

ними змінами дна та стінок садна можна визначити час

його виникнення. Після утворення садна місце травми

під впливом зовнішніх чинників підсихає й втрачає попе-

редній вигляд — воно не блискуче й не вологе. Через

декілька годин після виникнення некротизації епітелію

та сосочкового шару утворюється кірочка. Кірочка спо-

чатку знаходиться нижче рівня шкіри, потім поволі

підіймається над оточуючою шкірою, а з 4—5-ї доби

спостерігається відшарування її країв від шкіри, що є ре-

зультатом епіталізації. Через 7—9 днів цей процес за-

вершується, й кірочка самостійно відпадає. Місце, де бу-

ло садно, після відділення кірочки, має "молодий" ви-

гляд — ділянка шкіри тут блідо-рожева, лискуча. Ще

днів через 5—7 зовнішній вигляд цієї поверхні шкіри не


148
відрізняється від оточуючої. Таким чином, садно зникає,

не залишаючи сліду.


Його наявність дозволяє стверджувати, що було нане-

сено ушкодження, вказує на його заподіяння, кількість

контактів тіла з предметами, що його завдали, у деяких

випадках дає можливість скласти уявлення про форму,

розміри та особливості поверхні травмуючого чинника і

механізм травми.


Крововилив (синець) — вихід крові за межі судин з

просочуванням шкіри та підшкірної клітковини. Залежно

від глибини проникнення крововиливи можуть бути по-

верхневими (внутрішньошкірними) та глибокими — на-

копичення крові у підшкірній клітковині з утворенням

підшкірних гематом. Найчастіше крововиливи мають ок-

руглу або близьку до неї форму. Розміри та форма кро-

вовиливів значною мірою залежать від параметрів трав-

муючого тупого предмета. В окремих випадках у місці

контакту з травмуючим предметом крововиливу немає, а

навколо вказаної ділянки — з обох боків — чітко видно

синці. Це пояснюється морфологічними особливостями

стінок судин — вони витримують більше навантаження

при стисненні, чим при розтяганні.


Звичайно такі явища спостерігаються при нанесенні

ударів довгими, невеликої ширини, предметами, напри-

клад, палицею, більярдним києм тощо.
Істотне значення для судово-медичної оцінки кровови-

ливів має їх колір. У перші 3—4 доби він синій або

синьо-багряний. Це зумовлено тим, що субстратом син-

ця є відновлений гемоглобін. Потім через утворення білі-

вердину та холеглобіну колір змінюється на зеленкува-

тий, а з 7—9-ї доби стає жовтявим (як наслідок появи

білірубину). Починаючи з 8—10-ї доби синець втрачає

інтенсивність, а потім зникає зовсім.


Як і садно, крововилив зникає, не залишаючи слідів.
Будучи досить частими об'єктами уваги судово-медич-

них експертів, крововиливи дозволяють вирішити ряд

суттєвих для слідства питань. Їх наявність є безумовним

свідченням, що травму спричинено тупим предметом. За

кількістю синців можна встановити кількість контактів

(найчастіше — один синець результат одного удару) з


149
тупим предметом. Колір крововиливу дозволяє діагносту-

вати давність його виникнення, а форма й розміри —

отримати уявлення про травмуючий предмет.
Локалізація крововиливів вказує на місце прикладен-

ня сили, але необхідно пам'ятати, що у деяких випадках

крововиливи переміщуються. Наприклад при ударах, на-

несених у ділянку лобних горбів, вони спостерігаються

на верхніх повіках. На відміну від саден, крововиливи

можуть виникати й на тих ділянках тіла, які не були

травмовані. Так, при переломах основи черепа спостері-

гаються крововиливи навколо очей, так званий симптом

окулярів. Вказані прояви виникають незалежно від місця

прикладення сили — лоб, потилиця, скроня чи тім'я.


Рана — ушкодження, що проникають глибше сосоч-

кового шару шкіри. Тупими предметами можуть бути

спричинені забиті, рвані та рвано-забиті рани. Забита ра-

на с, результатом уддру, раана — розтягування, а рвано-

забита,—поєднання обох механізмів. Найчастіше остан-

ні виникають ВІД удару під кутом (мал. 4).


Морфологічними ознаками ран, спричинених тупими

предметами, є наявність нерівних, просякнутих кров'ю

'країв. Крім того, забита рана, як правило, оточена сса-

деннями, її краї досить часто розміжчені, а в глибині

спостерігаються неушкоджені сполучнотканинні пере-

тинки. Саме цими ознаками забита рана відрізняється

від ран, спричинених тупими предметами.
Найчастіше забиті рани утворюються у місцях, де

шар м'яких тканин незначний і шкіра близько прилягає

до кістки (голова, передпліччя, гомілки). Розміри та фор-

ма забитих ран залежать також від розмірів і форми

травмуючого предмета. Якщо ушкодження спричиняєть-

ся незначними за розмірами предметами, то рана також

невелика. При цьому квадратні та прямокутні предмети

утворюють П- та Г-подібні рани, трикутні — кутоподібні,

круглі й овальні — С-подібні. Від удару ребром предмета

утворюються прямолінійні рани. Глибина їх досить знач-

на, краї зсаднені, в кутах ран, як правило, мають місце

неширокі сполучнотканинні перетинки.


150
При травмі, спричиненій циліндричними предметами,

рани прямолінійні, часто з — надривами країв, які знач-

но розміжзчені та зсаднені (О. В. Филипчук).
Рани, спричинені контактом з масивним предметом з

великою поверхнею, мають різноманітні форми та розмі-

ри, краї їх просякнуті кров'ю, розмізжчені, в глибині

чітко видно неушкоджені перетинки. Шкіра навколо

рани значно зсаднена. При травмі ділянки тіла, де є во-

лосся, останнє досить часто лишається неушкодженим

(Ф. П. Кривко).
Дослідження ран, спричинених тупими предметами,

дає можливість стверджувати, що нанесено травму, ви-

значити час і механізм її утворення, кількість ударів і

отримати уявлення про травмуючий предмет.


На відміну від саден та крововиливів, рана завжди за-

лишає по собі слід — рубець (шрам). Тому такі ушкод-

ження можуть бути досліджені через досить значний

термін після виникнення.


Переломи. Під переломами розуміють ушкодження

кістки чи хряща. Вони можуть бути наслідком як безпо-

середньої дії травмуючого предмета (прямі переломи),

так і опосередкованої (переломи на відстані, непрямі).

Якщо останні дозволяють скласти думку лише щодо ме-

ханізму утворення, то вивчення прямих переломів дає

можливість ще й отримати дані про особливості предме-

та, яким спричинено перелом. Цьому сприяють морфоло-

гічні характеристики переломів.
Прямим переломам властиве руйнування та нашару-

вання різних шарів кістки. При цьому в місці контакту

кісткова тканина викришується, краї зламаної кістки

1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка