Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка14/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   39

нерівні, з великими зазубринами, налягають один на

одного.
У непрямих переломів жодної з цих ознак не спосте-

рігається.


Трубчасті кістки ламаються від зсуву, стиснення, зги-
нання, скручування та відриву.
Стиснення — дія на кістку у поздовжньому напрям-

ку (наприклад при падінні з висоти на ноги). Внаслідок

цього утворюються забиті переломи метадіафізарних об-
151
ластей, що можуть поєднуватися з переломами, які роз-

колюють діафіз.


Скручування — обертання кістки навколо поздовж-

ньої вісі при фіксації одного з її кінців. Наслідок цього,

як правило, — гвинтоподібні переломи. :
Відрив — відділення частини кісткової тканини в міс-

ці прикріплення сухожилля. Найчастіше спостерігається

у молодих осіб.
Гвинтоподібні, забиті та відривні переломи завжди

непрямі.
Зсув виникає при різкому ударі ребром, краєм чи

вузькою обмеженою поверхнею тупого твердого пред-

мета.
Згинання кістки спричиняється дією на неї у попе-

речному напрямку тупого предмета з широкою поверх-

нею. На випуклій поверхні Mtnmy виникає зона розтяг-

нення, а на увігнутій — зона стиснення. В переломах

трубчастих кісток розрізняють "площадку", що характе-

ризує початок руйнування; східчасту зону (ділянку по-

ширення перелому) та "гребні" у зоні долому (мал. 5).


Переломи ребер також поділяються на прямі та не-

прямі (конструкційні).


Прямі переломи — це наслідок сильного згинання у

місці прикладання сили при прямому ударі. При цьому

на внутрішній пластинці утворюється основна тріщина,

від якої променями можуть відходити додаткові розколи-

ни; якщо вони досягають зовнішньої кісткової пластинки

ребра, може статися її зруйнування з виникненням віль-

но розміщених уламків, спрямованих гострим кутом до

пристінної (парієтальної) плеври.


Непрямі переломи ребер утворюються на деякій від-

стані від місця удару. Спочатку ламається зовнішня кор-

тикальна пластинка ребра, а потім через розтягнення ви-

никає перелом і внутрішньої пластинки ребра. Гострі ку-

ти осколків спрямовані в бік м'яких тканин грудної

стінки (мал. 6).


Переломи лопаток. Двобічні осколкові переломи ло-

паток найчастіше є наслідком наїзду на грудну клітку

транспортного засобу при ДТП. Вони супроводжуються
масивними крововиливами в оточуючі м'які тканини

спини.
Як правило, ці переломи багатоосколкові, поширю-

ються і на лопаточну ость, і на її шийку. Ізольовані пе-

реломи лопаток виникають у зоні прямої дії сили.


Переломи грудинної кістки виникають від прямих

ударів у груди, вони призводять до відриву тіла грудин-

ної кістки з утворенням поперечно розташованих пере-

ломів. Края переломів відносно рівні з невеликим роз-

ходженням та відривом окістя. Здебільшого переломи

супроводжуються масивними крововиливами у кліткови-

ну середостіння.
Переломи хребетного стовпа
У шийному відділі хребта переломи можуть виникати

при різкому згинанні, розгинанні шиї, навантаженні по

осі хребетного стовпа чи від прямої дії на хребці.
Переломи тіл хребців. Перший та другий шийні хреб-

ці добре ізольовані кістками черепа та м'якими тканина-

ми, тому Їх переломів від "прямої" дії майже не виникає.

При непрямій дії (навантаження по осі) спостерігаються

переломи суглобових площадок (косо-сагітальні перело-

ми шийного хребця). За такої самої дії на другий ший-

ний хребець виникають переломи на межі тіла хребця і

суглобових площадок з утворенням зони розриву на

верхній поверхні. При непрямій дії на інші шийні хребці

характерним є вертикальне розтріскування компактної

пластинки по передній поверхні, що не спостерігається

на інших хребцях.


Переломи тіл грудних і поперекових хребців зустріча-

ються при падінні з височини на ноги, плечі, сідниці. Во-

ни теж мають компресійний характер — ушкождується

верхня замикаюча пластинка, іноді навіть з вдавленням

її у тіло хребця. Частіше мають місце переломи перед-

ньо-верхнього краю тіла зі зміщенням його і утворенням

вільного уламка. Зустрічаються також фрагментарні ком-

пресійні переломи хребців. При таких переломах тіла

хребців набувають вид клинів через сильне сплющення

їхніх передніх відділів (мал. 7).


153
Передами остистих відростків
При дії ззаду наперед на шийну ділянку хребта пере-

ломи найчастіше локалізуються у нижніх відділах. Пло-

щина переломів розміщується похило зверху вниз і зза-

ду наперед. Зона розриву міститься збоку гребеня, доло-

му —• на нижній поверхні.
При ударі збоку зона розриву міститься з боку дії си-

ли, а долому — на протилежному боці.


Переломи остистих відростків грудної ділянки хребта

подібні до переломів його шийної ділянки, а у попереко-

вому відділі, у зв'язку з горизонтальним відходженням

відростків, при дії сили ззаду виникає зминання верхів-

ки, її осколковий чи забитий перелом.
Переломи поперечних відростків хребці»
При травма шийного відділу хребта найбільш часто

ушкоджуються поперечні відростки четвертого та п'ято-

го хребців. При травмах грудного відділу частіше ушкод-

жуються поперечні відростки середньогрудинної ділянки,

і у поперековому відділі — відростки 3-го, рідше 4-го та

5-го хребців.


При ударі ззаду у поперечні відростки шийних і попе-

рекових хребців лінії переломів завжди косопоперечні із

загальним напрямом ззаду наперед та іззовні усередину.

При цьому лінія розриву міститься на задній поверхні

відростка, а стиснення — на передній.
Аналогічні за напрямками і формами переломи попе-

речних відростків спостерігаються і в грудинному відділі

за умови дії на них предмета з обмеженою травмуючою

поверхнею. Якщо удар нанесено предметом з широкою

поверхнею — поперечні відростки з обох боків або з од-

ного ламаються через притиснення відростків до бугор-

ків ребер. Лінії розривів локалізуються на передніх по-

верхнях відростків, а стиснення — на задніх.


Дужки хребців можуть ушкоджуватися від дії на зону

остистих відростків ззаду. Найчастіше ці переломи роз-

міщуються на межі тіл і дужок з двох боків. Зона розри-

ву міститься на верхній поверхні, а долому — на ниж-

ній. У шийному відділі дужки хребців ушкоджуються
154
при вертикальній дії сили (падіння на голову) з місцем

стикання у тім'яній області.


При падінні на тім'яно-скроневу область голови пере-

ломи частіше виникають з одного боку — в місці з'єд-

нання тіла хребця з дужкою. Лінія розриву міститься на

верхній поверхні, а стиснення — на нижній. При падінні

з місцем стикання у лобній області, перелом виникає у

ділянці корня дужки 2-го шийного хребця. Зона розриву

міститься на нижній поверхні, а стиснення — на

верхній.
У грудному відділі переломи дужок можуть статися

як при згинанні, так і при розгинанні хребтового стовпа.

При згинальному переломі зона розриву міститься на верх-

ній поверхні дужки, а стиснення — на нижній (мал. 8).
Переломи кісток таза
Ушкодження кісток таза можуть утворюватися як

при ударах з різних сторін, так і при стисненні в різних

напрямках.
Удар тупим твердим предметом на ділянці лобкового

симфіза може призвести до неповного або повного його

розриву, а також викликати одинарні, подвійні, осколь-

часті одно- або двобічні переломи верхніх галузок лобко-

вих кісток на ділянці лобкових горбів та схожі переломи

нижніх лобкових гілок. Лінії розривів містяться на внут-

рішніх, а стиснення (долому) — на зовнішніх поверхнях.

Водночас можуть мати місце і конструкційні (непрямі)

переломи на ділянках клубово-лобкових симфізів або

висхідних гілок сідничних кісток. Лінії розриву кон-

струкційних переломів містяться на зовнішньоверхніх

поверхнях, а стиснення — на внутрішньонижніх.


Удар в ділянку крижів ззаду призводить до двобічних

розривів (повних чи часткових) крижово-клубових спо-

лучень; повного чи неповногоу поперекового перелому

крижів, частіше між — другим та третім хребцями з зо-

нами розриву на передніх, а долому — на задніх поверх-

нях. Іноді можуть виникати також вертикальні переломи

крижів через отвори з одного боку.
Удар на ділянці крила клубової кістки викликає обме-

жений осколковий перелом. При цьому зони розриву та


155
додому розміщуються, відповідно, на зовнішній та внут-

рішній поверхнях. При дії ж сили на ділянку клубової

ямки, навпаки, лінія розриву міститься на внутрішній, а

стиснення — на зовнішній поверхні. Удари в зазначені

ділянки можуть спричинити і переломи на відстані

(конструкційні), зокрема розрив крижово-клубового спо-

лучення у місці нанесення удару чи розрив лише перед-

ніх однойменних зв'язок.


Удар в область великого вертлюга стегнової кістки

може призвести до локальних або конструкційних пере-

ломів, серед яких — перелом вертлюжної западини. Як

правило, це косопоперечний — від верхнє-переднього до

заднє-зовнішнього відділу. Нерідко лінія перелому куль-

шової вертлюжної западини переходить на тіло клубової

кістки і далі на сідничну кістку, закінчуючись у її верх-

нього краю. Від вертлюжної западини лінія перелому

може також поширюватись на зовнішню поверхню клу-

бової кістки у поперечному напрямі чи косопоперечно,

на сідничну кістку. Зона розриву міститься на внутріш-

ній поверхні, а додому — на зовнішній.


Окрім прямих переломів, можуть спостерігатися й

конструкційні ушкодження у вигляді прямовисного кра-

йового перелому крижів у місці удару і розривів крижо-

во-клубового сполучення як у вказаному місці, так і з

Протилежного боку, а також переломи гілок лобкових

кісток або висхідної гілки сідничної кістки з боку удару.


Удари по діагоналі спереду назад чи ззаду наперед

спричиняють переломи, відповідно, у передньому чи зад-

ньому напівкільці таза із значними ушкодженнями на

місці удару.


Стиснення в передньо-задньому або ж задньо-перед-

ньому напрямку викликає у передньому напівкільці част-

ковий чи повний розрив симфіза, переломи верхніх гілок

лобкових кісток поблизу лобкових горбів. Спостерігаю-

ться також ушкодження вертлюжних западин, за яких

зона розриву міститься на зовнішньоверхній поверхні, а

зона стиснення — на внутрішньонижній. Також трапля-

ються одно- або двобічні переломи висхідних гілок лоб-

кових кісток з зоною розриву на внутрішній поверхні, а

долому — на зовнішній; одно- і двобічні переломи ниж-


156
ніх гілок лобкових кісток з такою самою локалізацією

зон розриву та долому; переломи висхідної частини сід-

ничних кісток із зонами розриву на зовнішніх і стиснен-

ня — на внутрішніх поверхнях. У задньому напівкільці

спостерігаються повні чи часткові (тільки передніх

крижово-клубових зв'язок) розриви крижово-клубових

з'єднань. Може також мати місце поперечний перелом

крижів на рівні 2—3-го хребців, а зоною розриву на пе-

редній і долому — на задній поверхні.
При стисненні таза у боковому напрямку механізм і

локалізація переломів залежать від місця прикладання

стискаючої сили. Звичайно на ділянці заднього напівкіль-

ця вони схожі з переломами від ударів на ділянці клубо-

вої ямки, але локалізуються з двох боків. На ділянці пе-

реднього напівкільця механізм переломів та їх розміщен-

ня аналогічні переломам при ударах збоку в область

великого вертлюга стегнової кістки, але локалізуються

вони з двох сторін (мал. 9).
Морфологічні прояви

черепно-мозкової травми


Серед травм мирного часу найбільш поширеними є

ушкодження, спричинені тупими предметами, переважно

— черепно-мозкові. Вони характеризуються різноманіт-

ністю клініки та морфології, часто закінчуються інваліди-

зацією або смертю.
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — це сукупність уш-

коджень м'яких покривів голови, порушення цілісності

кісток черепа, ураження тканини головного мозку, його

оболонок, судин і нервів і внутрішньочерепні кро-

вовиливи. Вона може бути як ізольованою, так і

спричиненою в комплексі з іншими травмами тіла. ЧМТ,

з урахуванням можливої загрози інфікування внут-

рішньочерепного вмісту, поділяються на закриті та

відкриті; відкриті — на проникаючі та непроникаючі.
Закрита ЧМТ — це ушкодження, за якого відсутнє

порушення цілісності покривів голови, або рана м'яких

тканин без порушення цілісності апоневрозу. Переломи

кісток склепіння без ушкодження м'яких тканин над


157
ним є закритою ЧМТ. Це — клінічна інтерпретація

Закритої ЧМТ, бо вона враховує можливість інфіку-

вання внутрішньочерепного вмісту при ушкодженні апо-

неврозу.
Відкрита ЧМТ — це рани м'яких покривів голови з

порушенням цілісності апоневрозу або переломи кісток

склепіння з ушкодженням м'яких тканин у цьому місці.


Відкрита ЧМТ без ушкодження твердої мозкової обо-

лонки є непроникаючою. Травма з ушкодженням твердої

оболонки — проникаючою.
Переломи кісток основи черепа належать до відкри-

тих ЧМТ, а переломи з виділенням ліквору з вушного

проходу чи носа — до відкритих проникаючих.
Якщо одночасно ушкоджуються органи черепа, груд-

ної та черевної порожнини або інші топографо-анатоміч-

ні системи в кількох місцях, то йдеться про множинні й

поєднані травми. В результаті дії різних травмуючих

факторів: механічних, термічних, радіаційних, хімічних,

електричних тощо в різних їх комбінаціях, але не менш

як двох, спричиняються комбіновані ушкодження.
Складовими елементами ЧМТ є ушкодження шкіри

(рани, садна, крововиливи), кісток (переломи та тріщи-

ни), розриви оболонок, забої тканини головного мозку,
внутрішні крововиливи.
Рани м'яких тканин голови, спричинені тупими пред-

метами, мають такі самі морфологічні особливості, як і

рани інших частин тіла, за винятком того, що краї їх

можуть бути досить рівними, а кінці майже гострими,

але в глибині їх завжди є неушкоджені перемички

сполучних тканин та волосини.


Найістотнішим питанням при судово-медичній експер-

тизі є визначення механізму травми, складові якого:


деформація, ротація, градієнт тиску і кавітація.
При дії на кістки черепа тупих твердих предметів від-

бувається деформація черепа, внаслідок чого різко зрос-

тає тиск у місці прикладання сили, що супроводжується

руйнуванням тканини мозку.


Ротація — це складні обертальні рухи головного

мозку в 2—3-х площинах водночас, що призводить до

розривів артерій, перехідних вен і нервів.
158
Суть градієнта тиску полягає в утворенні просторо-

во зорієнтованого тиску між місцем прикладання сили і

удару. В ділянці контакту, тиск різко підвищується за

дуже короткий термін, а в місці протиудару, навпаки,

різко знижується. З цим явищем нерозривно пов'язана

кавітація — утворення порожнини (кавітаційних буль-

башок) у зоні протиудару. При цьому виникають значні

руйнування тканин і оболонок мозку. В першу чергу —

це внутрішньочерепні гематоми (епідуральні, субдураль-

ні, внутрішньомозкові). Вони призводять до стиснення

мозку та розвитку його дифузно-ансональних ушкод-

жень. Зазначені травматичні зміни можуть бути гостри-

ми, підгострими та хронічними. Їх прояв залежить від їх

локалізації, розмірів, а також віку потерпілих.


Внутрішньочерепні крововиливи супроводжуються, як

правило, забоями мозку (кірковими або кірково-підкірко-

вими). Особливо небезпечними є крововиливи просмок-

туючого характеру та поширені крововиливи у стовбур

мозку. Останні можуть бути первинними та вторинними.
Вирішення питання про походження внутрішньостов-

бурових крововиливів (первинних чи вторинних) має

велике значення для судово-медичних експертів, коли

йдеться про юридичну кваліфікацію тяжкості травми та

оцінці її наслідків, а також при розслідуванні "лікар-

ських справ" про своєчасну і спеціалізовану допомогу

хворим з ЧМТ.
Достовірною діагностичною ознакою для диференціа-

ції послідовності і давності вказаних крововиливів є

наявність одночасних морфологічних змін у стовбурі

мозку та серці. При вторинних крововиливах у стовбу-

рові відділи мозку, що, як правило, є ознакою його на-

бряку, спостерігаються екхімози під ендокардом лівого

шлуночка у вигляді плям, смуг, цяток, які локалізуються

на міжшлуночковій перегородці і капілярних м'язах і на-

гадують "плями Мінакова" при гострій втраті крові

(А. С. Лісовий, О. М. Шамаєв, В. А. Шевчук, 1990).


Череп, будучи складною конфігурацією з'єднаних між

собою плоских кісток досить своєрідно реагує на дію

зовнішньої сили. Найчастіше це дістає вияв у переломах

(лінійних — повних і неповних; вдавлених — зокрема


159
терасовидних; дірчастих; осколкових) та розходженні

швів.
Вид, характер та особливості перелому значною мі-

рою обумовлені анатомо-морфологічною будовою, меха-

нізмом травми, індивідуальними особливостями будови

черепа, наявністю і характером захисту голови.
На малюнках 10, 11, 12 наведені основні переломи

кісток черепа, що трапляються найчастіше (за В. Л. По-

повим).
Вважаємо за необхідне підкреслити, що ЧМТ часто є

результатом тяжких злочинів проти життя та здоров'я

людини, тому висновки судово-медичної експертизи

значною мірою можуть допомогти слідству у встановлен-

ні істинної сутності того, що сталося. Вони допомагають

встановити час спричинення ушкоджень, особливості

травмуючого фактора, силу дії, характер і ступінь тяж-

кості ЧМТ тощо.


160
Розділ Х

Транспортна травма


У процесі експлуатації транспорту у людей трапля-

ються несмертельні або смертельні ушкодження, сукуп-

ність яких ноеить назву транспортного травматизму.
Весь транспорт, залежно від сфери його використан-

ня, поділяється на наземний, підземний, повітряний і

водний.
І. Наземний транспорт
1. Колісний:
а) рейковий (потяги залізниці та метро, трамваї);
б) нерейковий (автомобілі, мотоцикли, колісні трак-

тори, велосипеди, гужовий транспорт тощо).


2. Неколісний:
а) гусеничний (трактори, танки, бронетранспортери);
б) негусеничний (сани, ескалатори, ліфти, транс-

портери тощо).


П. Підземний транспорт. Його види залежать від

характеру роботи: це і рейковий — у шахтах і метро, і

колісний — автомашини, трактори, бульдозери, ліфти,

транспортери та ескалатори та ін., що використовуються

в шахтах.
III. Водний транспорт
а) надводний (гвинтомоторний, на підводних кри-

лах, глісерний, на повітряних подушках тощо);


б) підводний (підводні човни, батискафи тощо).
IV. Повітряний транспорт
а) гвинтомоторний (літаки, гелікоптери та ін.);
б) реактивний (літаки, ракети);
в) безмоторний (планери, дельтаплани, повітряні

кулі);
6 9-259


161
г) інші повітроплавні пристосування (парашути

тощо). Транспортною травмою вважається лише

та, що заподіяна під час механічного руху транс-

портного засобу.


Травма кожного з перелічених видів травми спричи-

няє ушкодження, які класифікуються як специфічні, ха-

рактерні або нехарактерні. Специфічні й характерні

ушкодження на одязі чи тілі дають судово-медичному

експерту можливість встановити вид травмуючого транс-

порту та механізм травми.


Ушкодження, специфічні для конкретного виду транс-

портної травми- утворюються у місці контакту частин

транспорту з тілом чи одягом. Вони відбивають форму,

малюнок, розміри певних частин і деталей транспортних

засобів.
Характерні ушкодження — це такі. механізм утворен-

ня яких відповідає механізму й фазам певного виду

транспортної травми.
Ушкодження, не характерні для транспортної травми,

— результат дії будь-якого твердого предмета (синці,

садна, подряпини і т. ін.). До цієї групи належать також

ушкодження, специфічні для інших видів травми (вогне-

пальні, колоті, колото-різані, різані, рубані рани, стран-

гуляційні борозни тощо).


Найчастіше судово-медичному експерту доводиться

стикатися з травматизмом, пов'язаним з використанням

наземного транспорту, переважно з автомобільним трав-

матизмом.


Автотранспортна травма
Під час виконання судово-медичних експертиз у ви-

падках автотравм судово-медичному експерту доводиться

вирішувати цілу низку питань, що цікавлять слідчі

органи:
— Чи є на тілі загиблої людини ушкодження?


— Чи прижиттєві вони?
— Чи є виявлені ушкодження специфічними й харак-

терними для автотравми?


162
— Який тип автомобіля (вантажний, легковий) спри-

чинив травму, якою його частиною або деталлю травмо-

вано людину? ,
— Яким було взаємне місцеположення постраждало'!

особи та автомобіля у момент зіткнення?


— Чи не було переїзду колесами автомобіля, якими

колесами, через які частини тіла і в якому напрямку?


— Яка послідовність спричинення ушкодження, тобто

який механізм травмування?


— Якщо травма заподіяна в салоні або кабіні автомо-

біля, то на якому місці знаходився постраждалий, чи не

був він за кермом? .
— Наявність в органах і тканинах алкоголю, нарко-

тичних речовин,-ступінь сп'яніння.


Насамперед судово-медичний експерт повинен зроби-

ти кваліфікований і мотивований висновок про причину

смерті, бо в ньому, крім іншого, міститься відповідь на

дуже важливе питання, чи не настала смерть ще до

зіткнення з транспортним засобом — від серцевого на-

паду, крововиливу в мозок тощо.


Щоб вирішити перелічені вище питання, треба мати

чітке уявлення про види автомобільної травми, фази

травмування та механізм утворення ушкоджень у кож-

ній фазі.


А. А. Солохін, А. А. Матишев, В. В. Сафронов, С. 1. Хрис-

тофоров пропонують таку класифікацію авто-травми:


1. Травма від зіткнення автомобіля, що рухається, з

людиною (пішоходом, велосипедистом, мотоциклістом):


а) зіткнення з передньою частиною автотранспорту;
б) зіткнення з боковою частиною автотранспорту;
в) зіткнення з задньою частиною автотранспорту.
2. Травма від переїзду пішохода колесами автомобіля.

Повний переїзд:


а) переднім, заднім чи обома колесами однієї сто-

рони;
б) передніми колесами, задніми колесами, передні-

ми й задніми колесами.

Неповний переїзд:


а) переднім колесом;
163
б) заднім колесом.
3. Травма від випадіння (пасажира, водія) з автомобі-

ля, що рухається:


а) із кабіни автомобіля;
б) із кузова автомобіля (вперед, вбік, назад);
в) від падіння з підніжки автомобіля.
4. Травма від дії внутрішніх частин салону і кузова

автомобіля на пасажира, водія.

1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка