Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка22/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   39

ному — від почуття дискомфорту до настання смерті.
Статистика випадків смерті від загального переохоло-

дження організму (Г. А. Акімов з співавторами, 1979 р.)

свідчить, що загибель людей з цієї причини трапляється

в усіх країнах СНД, і не тільки там, де переважають

низькі температури, а навіть на півдні України і в Кри-

му. Більше половини смертельних випадків спостеріга-

ється при температурі навколишнього повітря від —5'С

до —ІУС; лише 12—13 відсотків гинуть при температу-

рі від —ІЗ'С до —25*С, а близько 9 відсотків — при

плюсових температурах (0*С ...^КУС). До того >k

смерть від переохолодження може настати не тільки у

холодні пори року (осінь, зима, весна), а навіть влітку.


Вплив низької температури дістає вййв або як загаль-

на дія на організм (переохолодження), або як місцеві

прояви (озноблення, відмороження).
Загальне переохолодження організму настає внаслі-

док порушення теплового балансу — організм втрачає

тепла більше, ніж продукує. Цьому сприяють метеороло-

гічні фактори: підвищена вологість, вітер, швидка зміна

температури, охолодження у воді тощо; стан здоров'я;
загальні соматичні та психічні захворювання, травми, пе-

ревтомлення, емоційний стрес. Важливу роль відіграє

вік. Найменш стійкими до холоду є новонароджені діти

та старі. Окремо треба зазначити, що дуже часто причи-


243
нами переохолодження є одяг, який не відповідає погод-

ним умовам, алкогольне сп'яніння, а особливо — поєд-

нання цих факторів.
На початку охолодження тіла під дією низької зов-

нішньої температури організм мобілізує резервні можли-

вості для підтримки температури на потрібному рівні.

При цьому інтенсивно утилізується алкоголь, якщо він

присутній в організмі, швидше перетравлюється їжа у

шлунку. Пізніше енергетичні затрати компенсуються за

рахунок цукру крові, глікогену печінки і м'язів. Коли ре-

зервні можливості вичерпані, починається зниження

температури тіла, що, у свою чергу, гальмує біохімічні

процеси в органах, тканинах і клітинах. Зниження тем-

ператури тіла до +30''С призводить до кисневого голоду-

вання центральної нервової системи внаслідок того, що

засвоєння кисню тканинами різко знижується, хоча у

крові (навіть, у венозній) утримується значна його кіль-

кість (явища аноксії на фоні гіпероксигенії). Настає

спазм кровонбсних судин — при температурі тіла +28°С

кровоток зменшується у два рази. Цим явищем обумов-

лені фізична слабкість, пригніченість, сонливість. При

зниженні температури тіла до +26—24°С організм в ці-

лому не може функціонувати і настає смерть. Але кож-

ний орган і кожна тканина має свою межу зниження

температури (біологічний нуль), нижче за яку їх фізіоло-

гічні функції припиняються. Так, для кори головного

мозку біологічний нуль становить +31 °С, нижче цього

рівня настає втрата свідомості, а центри дихання й кро-

вообігу припиняють діяльність при +24°С. Безпосеред-

ньою причиною смерті можуть бути первинна зупинка

дихання, судинний колапс, холодовий шок або фібриля-

ція шлуночків серця.
Під дією низької температури смерть настає від пере-

охолодження організму, а не від замерзання. Замерзання

тканин відбувається тільки після смерті, якщо темпера-

тура навколишнього середовища нижче 0"С. .*


Смерть від переохолодження судово-медичний екс-

перт може вже запідозрити, оглядаючи труп на місці по-

дії. Так, людина, яка мерзне, приймає характерну позу

"калачиком" — руки й ноги зігнуті і притиснуті до тіла.


Ш
Тепло тіла людини, котра вмирає на снігу, розтоплює

його, перетворюючи на лід, в який інколи вмерзає одяг.

У кутках очей можуть бути замерзлі сльози, а у отворів

носа і рота, на вусах і бороді •— льодяні бурульки. У

більшості випадків одяг яа трупі щільно загорнутий, але

іноді у період агонії у людини виникають почуття жару і

відповідні галюцінації, внаслідок чого вона роздягається і

розкидає свій одяг. У такому'разі, а також у випадках


алкогольного сп'яніння ,чи<; самогубства шляхом пере-

охолодження пози "калачикам", як правило» не спосте-

рігається. , <
Крім наведених зовнішніх ознак, при судово-медично-

му дослідженні може виявитися різко виражене трупне

заклякання й "гусяча шкіра" як результат скорочення

м'язів шкіри, що підіймають волосся. При тривалій при-

життєвій дії холоду на відкриті частини тіла часто має

місце лише озноблення. Ці ділянки синюшні, набряклі,

на розрізах — на вигляд соковиті, з великою кількістю

дрібних крововиливів. Трупні плями червоного кольору.

Такий колір при мінусових температурах є наслідком

надмірного вмісту в крові кисню. Якщо ж переохоло-

дження організму відбувається при плюсовій температу-

рі і підвищеній вологості повітря, то рожевий або черво-

ний колір трупних плям частіше обумовлений з'єднан-

ням кисню повітря з кров'ю капілярів через розпущений

вологою шар епідермісу. У випадках, коли на чоловіках,

котрі загинули від переохолодження, був надітий корот-

кий одяг (куртки), може спостерігатися втягнення у пах-

винний канал сім'яних канатиків і яєчок, а також черво-

ний колір і припухлість головки статевого члена.
Внутрішні ознаки смерті від переохолодження
Звертає на себе увагу переповнення кров'ю і лівої, і

правої половини серця та крупних судин. Прогресуючий

спазкгсудин від периферії до центру обумовлює перепов-

нення кров'ю правої половини серця. Ліва половина пе-

реповнюється в результаті надмірного надходження кро-

ві з легень. Якщо смерть настає при температурі —15°С

і нижче, кров у серці і судинах — червона, зі згустками.
245
Такий самий колір мають трупні плями і слизові оболон-

ки. Якщо ж смерть настає за збільш високої температури

— кров темна, а слизові оболонки й трупні плями си-

нюшні. Синюшио'фіолетові трупні плями і темна кров

спостерігаються також за наявності в організмі великої

кількості алкоголю; Головний мозок і його оболонки, а

також легені повнокровні. У легенях — червоні кровови-

ливи» іноді значних розмірів.


Слизова оболонка шлунка занадто складчаста, потов-

щена, з крововиливами, які носять назву "плям Вишнев-

ського", бо вперше описані ним у 1895 році. Вважають

<М. І. Касьянов, 1952 р.), що внаслідок дії холоду на

центральну нервову систему порушується регуляція тро-

фічної функції сонячного сплетіння, наслідком чого є ва-

зомоторні розлади у шлунково-кишковому тракті та під-

вищена проникність судин, зокрема слизової оболонки

шлунка. Це при^воЙйть до гіапедезу еритроцитів, що,

руйнуючий»,встуйають у хімічну реакцію з соляною кис-

лотою, В1'результаті якої утворюється солянокислий ге-

мін. Плями кратероподібні, круглої чи округлої форми,

розмірами від 0,1 х 0,1 см до 0,5х0,5 см, буро-коричне-

вого Кольору, легко знімаються спинкою ножа або зми-

ваються водою.


Плями Вишневського звичайно відсутні у випадках

швидкого переохолодження, характерного для дітей, лю-

дей похилого віку або для людей у стані алкогольного

сп'яніння, яке викликає розширення периферійних су-

дин, що сприяє інтенсивній втраті тепла, а отже, швид-

кому переохолодженню. Таким чином, алкоголь не за-

побігає, а, навпаки, сприяє більш швидкому переохолод-

женню.
Переповнення сечею сечового міхура при переохоло-

дженні обумовлено порушенням його іннервації. Оскіль-

ки в тканинах алкоголь при переохолодженні швидко

утилізується, а в сечі зберігається, по його концентрації

в сечі можна розрахувати, яку кількість алкоголю і за

який час до настання смерті загиблий вживав.
Крім перелічених внутрішніх ознак переохолодження,

треба ще відзначити описані І. М. Касьяновим (1952 р.)

проліферативно-дистрофічні зміни епітелію канальців ни-
246
рок — появу клітин епітелію незвичної форми з потвор-

ними ядрами та пінистих білкових структур у канальцях

яєчок і у базальному шарі шкіри.'! нарешті, як зазнача-

лося вище, біохімічним дослідженням можна встановити

зниження — аж до повного, зникнення — цукру крові,

глікогену печінки та м'язї». ':^


Інколи, якщо тіло після-смерті перебуває на сильному

морозі, мозок замерзає та, розширюючись, розриває че-

реп разом з м'якими покривами. Останні при розмерзан-

ні просочуютьея тейдяїз^й^іфов'Ю, ^ тоже навес-

ти на думку прЬ'^ерепйб-йба^ІІу^тНЙИуі' Аде при за-

мерзанні частіше розходяться ш^й" NteWna, а не

ламаються кістки. Крім того, відсутність 'слідів забою та

крововиливів у тканини мозку, під оболонки і в М'які по-

криви, а також саден по краях розривів шкіри свідчити-

ме на користь замерзання мозку.


Гемоліз крові і просочування нею м'яких тканин

значно інтенсивніший, якщо розмерзання тіла відбува-

ється швидко — у теплому приміщенні або за допомо-

гою гарячої води. Тому треба, щоб замерзлий труп відта-

вав при кімнатній температурі, поволі, як правило, про-

тягом доби.


Місцева дія низької температури
Місцева дія холоду дістає вияв у відмороженнях різ-

ного ступеня, яких найчастіціе зазнають одкриті, .або

погано захищені ділянки тіла: вуха, ніс, підборіддя,

область вилиць, верхні та нижні кінцівки. Виникають

тільки у живих людей і проявляються після відігрівання

відморожених ділянок, тому що відмороження є реактив-

ним процесом, для якого потрібна оптимальна темпера-

тура. Як і при опіках, розрізняють чотири ступеня від-

мороження.
Перший ступінь характеризується почервонінням

або посинінням і набряком шкіри. Звичайно супроводжу-

ється лущенням епідермісу і сильним свербінням. Минає

безслідно, але деякий час зберігається підвищена чутли-

вість до холоду.
247
Другий ступінь — це утворення пухирів, що з'явля-

ються через кілька годин або через 1—2 дні. Пухирі за-

повнені спочатку прозорою (серозною), а потім красну-

ватою, внаслідок гемолізу, рідиною, легко розриваються.

Ранова поверхня спочатку волога, блискуча, але швидко

покривається кірочкою, під якою відбувається загоєння.

Для повного загоювання потрібно 2—3 тижні. Рубців

не утворюється, але довго зберігається чутливість до

холоду.
Третій ступінь супроводжується некрозом усієї тов-

щі шкіри та підшкіряної клітковини. Уражені тканини не

болючі, з пухирями, заповненими кров'янистою рідиною.

Приблизно через тиждень некротизовані тканини відок-

ремлюються з утворенням ранової поверхні, яка за-

гоюється протягом 2—2,5 місяців. На місці ураження ді-

лянок утворюються рубці.
Четвертий ступінь — некроз глибоких м'яких тка-

нин з ураженням кісткової тканини. Загоювання досить

тривале — кілька місяців, іноді до року. У разі відморо-

ження КИСТІ чи стопи після загоювання може залишати-

ся Кукса. Перебіг захворювання при третьому і четверто-

му ступенях часто ускладнюється гангреною, сепсисом,

остеомієлітом тощо, внаслідок чого може настати

смерть.
Судово-медичне обстеження з приводу відморожень

зустрічається у практиці досить рідко. Основа експерти-

зи — встановлення ступеня тяжкості тілесних ушко-

джень. Питання вирішується за тривалістю розладу здо-

ров'я (І—НІ ступінь) або за відсотком втрати працездат-

ності (IV ступінь).
248
РОЗДІЛ XVI
Розлад здоров'я та смерть

від зміни барометричного тиску

(баротравма)
Дюдина найкраще почувається при звичайному для її

,-анізму тиску — 760 мм рт. ст. (100 кПа). Але іноді


•лви роботи (найчастіше під водою), заняття підводним

'/іртом або гірським туризмом, підйом на літальних

тратах на значні висоти і навіть перебування у баро-

^іерах з метою лікування потребують від організму

^дючення резервних механізмів регулювання.
Поступовість зниження або підвищення барометрич-

fo тиску забезпечує адаптацію і, відповідно, нормаль-

функціонування організму. Так, при поступовому за-

гоєнні на глибину при водолазних роботах тренована


•дина витримує тиск до 4 атмосфер (400 кПа). З іншо-
боку, значні групи населення живуть, працюють і

дрмально почуваються у гірських районах, на висоті до

клОО метрів над рівнем моря, де атмосферний тиск дуже
•жжений. Якщо ж підвищення або зниження баромет-

„чного тиску сягає критичного рівня, а організм до


'.pro не пристосований, настає розлад здоров'я. Різкі

'іни барометричного тиску можуть спричинити смерть.


Частіше має місце дія на організм або тільки підвище-

рГо барометричного тиску (наприклад при водолазних,

„сонних роботах, при спортивних зануреннях з аква-

днгами, лікувальних процедурах у барокамерах і т. ін,),

АО тільки зниженого — гірська хвороба. Трапляються

^туації, коли відбувається швидкий перехід від підвище-

^го до зниженого тиску (декомпресійна хвороба, роз-

ррметизація літальних апаратів на значних висотах).


24ST
Крім того, можуть мати місце випадки комбінованої дії

високого та низького барометричного тиску, наприклад у

зонах вибухів ядерних бомб, ракет, ємкостей з газом чи

пальним.
Ушкодження та смерть від дії підвищеного баромет-

ричного тиску, як правило, є наслідками нещасних ви-

падків при водолазних роботах, заняттях підводним

спортом, роботах із застосуванням компресорів, при лі-

куванні в барокамерах чи навіть при інтратрахеальному

наркозі та штучній вентиляції легень.
Підвищений барометричний тиск справляє на орга-

нізм або місцеву, або загальну дію. Місцева дія спостері-

гається при вибухах компресорів, розривах шлангів, у

яких повітря перебуває під високим тиском, при випад-

ковому чи умисному направленні на людину струменя

стиснутого повітря. Тоді останнє діє як тупий твердий

предмет, спричиняючи садна, крововиливи, а при його

значній веАичин!—навіть рани та переломи кісток.


Попадания струменя стиснутого повітря у природні

отвори призводить до розривів шкіри, слизових оболо-

нок, внутрішніх органів. При попаданні до рота виника-

ють розриви слизових оболонок і шкіри губ, щік, розри-

ви легень (баротравма) стравоходу та шлунка з гемо- та

пневмотораксом і гемопневмоперітоніумом. При попадан-

ні у пряму кишку найчастіше рветься сигмоподібна киш-

ка з виникненням гемопневмоперітоніуму. Крім того, по-

вітря або газ, проникаючи у підшкірну клітковину, ви-

кликають повітряну (газову) емфізему, а потрапляючи у

судини — емболію.
Загальна дія різко підвищеного барометричного тиску

за неполадок при проведенні водолазних робіт або при

різкому зниженні тиску при розгерметизації літальних

апаратів на великих висотах дістає вияв у баротравмах

легень, слухового апарату та придаткових порожнин

носа.
При баротравмі легень повітря чи газ через розриви

стінок альвеол і бронхів проникає у капіляри, венули та

вени легень, звідти потрапляє в ліву половину серця і

розноситься по судинах великого кола кровообігу. Вна-

слідок цього розвивається артеріальна, газова чи повіт-


250
ряна емболія внутрішніх органів, у тому числі і судин

головного мозку, що звичайно закінчується смертю. Вод-

ночас повітря чи газ роздуває та розриває тканини ле-

гень, внаслідок чого на розтинах легені роздуті, на розрі-

зах —з різного розміру крововиливами, здебільшого

значними. При прориві газів у плевральні порожнини

розвивається гемопневможфакс, а у підшкірну кліткови-

ну — емфізема. Баротравма легеш» ложе мати місце і

при швидкому підйомі з глибшої на поверхню води або

при розгерметизації на значиій висоті літальних апара-

тів. Це обумовлено тим, що об'єм повітря або газової

суміші при великому тиску значно зменшується, а при

його зниженні—різко збільшується.
Розриви легеневої тканини можна виявити на розти-

ні. Якщо, перев'язавши судини, що несуть кров до леге-

нів і відводять її, виокремити грудинний і шийний комп-

лекс, занурити його у воду і надути легені, то з розривів

будуть виділятись бульбашки повітря. Розтин лівої поло-

вини серця, мозку та інших внутрішніх органів, зануре-

них у воду, теж супроводжуватиметься виділенням буль-

башок повітря. У порожнинах серця і великих судин —

змішані згортки крові, які не тонуть у воді через велику

кількість бульбашок газу. Розриви дрібних бронхів, су-

дин і тканини легенів виявляються при гістологічному

дослідженні, і .


Баротравма придаткових порожнин носа викликає

ушкодження слизових оболонок дихальних шляхів носа

та носоглотки з наступною носовок» кровотечею. Баро-

травма слухового апарату супроводжується розривами

барабанних перетинок з кровотечею із зовнішнього слу-

хового проходу. Самостійне судово-медичне значення

цих ушкоджень незначне, бо вони завжди супроводжу-

ють баротравму легень.


Причиною смерті, крім баротравми легень, може бути

газова емболія без розриву тканини легень. Із збільшен-

ням тиску на організм, особливо під час тривалих робіт

під водою, у крові розчиняється велика кількість газів,

переважно азоту, який при поступовому підйомі на по-

верхню, виводиться через легені. Якщо ж підйом відбу-

вається досить швидко, то газ не встигає виділитися че-
251
рез легені і накопичується у вигляді бульбашок у крово-

носних судинах, суглобах, жировій клітковині, мієліно-

вих оболонках спинного мозку. Це явище супроводжу-

ється дуже сильними болями у всьому тілі і, особли-

во — у суглобах. Воно носить назву "кесонна хвороба".

Якщо немає барокамери, яка дозволяє здійснити пра-

вильну декомпресію, то можуть виникнути різні усклад-

нення або навіть смерть від газової емболії. Діагностика

газової емболії проводиться за методикою Сумцова. Газо-

ва емболія може бути діагностована також рентгеногра-

фічним методом.
При підводних роботах за рахунок підвищення парціа-

льного тиску може спостерігатися отруєння газами -—

азотом, вуглекислим газом, киснем або іншими, ідо вхо-

дять у дихальні суміші.


Несприятливий вплив зниженого барометричного тис-

ку проявляється або у гіпоксії (гірська хвороба), або у

декомпресійних розладах при аварійних ситуаціях на лі-

тальних апаратах, або у "закипанні" рідких середовищ

організму.
Ускладнення при розгерметизації літальних апаратів

на значних висотах носять такий самий характер, як і

при декомпресійній хворобі, обумовленій швидким підйо-

мом людини з глибин при водолазних роботах. Вони вже

розглядалися вище.
"Закипання" рідин організму має місце при розгерме-

тизації літальних апаратів у стратосфері, на висоті 18—

20 км. Це дістає вияв в утворенні кишень у підшкірній

клітковині внаслідок накопичення пари та газів (азот,

вуглекислий газ) з відшаруванням шкіри.
Гірська хвороба може розвинутися при підйомах в го-

ри на значну висоту. Характеризується некомпенсова-

ним кисневим голодуванням, що проявляється у розладі

системи дихання та кровообігу, а при важких формах гі-

поксії — в ейфорії, галюцинаціях і навіть розладі психі-

ки. Від нестачі кисню дихання та серцебиття прискорю-

ються, внаслідок чого кров'яний тиск на якийсь час

зростає. Оскільки зовнішній атмосферний тиск і тиск у

поверхневих судинах не врівноважені, можливі розриви

судин слизової оболонки носових порожнин і барабанної


252
перетинки з кровотечею. Із селезінки та інших депо у

кров'яне русло виводиться додаткова кількість формених

елементів крові. Незважаючи на це серце, яке не отри-

мує потрібної кількості кисню, швидко втомлюється, че-

рез що у периферійних судинах починається застій кро-

ві, набряк тканин, а потім і легень.


При зовнішньому дослідженні трупа померлого від ба-

ротравми звертають на себе увагу сліди кровотечі із зов-

нішніх слухових проходів і носа, численні дрібні крово-

виливи у сполучнотканинні оболонки очей та в шкіру,

синюшність слизових оболонок і шкіряних покривів. На

розтині: кров темна та рідка, повнокров'я тканин і орга-

нів, особливо переповнена кров'ю права половина серця;
малокров'я селезінки; набряк і повнокров'я тканин моз-

ку та його оболонок, дрібні крововиливи під серозні обо-

лонки. Крім змін, характерних для високого чи низького

барометричного тиску, спостерігаються в основному чис-

ленні механічні, термічні та хімічні ушкодження.
Тяжкість тілесних ушкоджень при баротравмі кваліфі-

кується залежно від терміну розладу здоров'я або за від-

сотком втрати загальної і професійної працездатності.
253
Розділ XVII

Розлад здоров'я та смерть

від дії технічно? та атмосферної електрики

(електротравма)


Широке застосування електрики в усіх сферах життя

людини, крім безперечної користі, має й деякі негативні

наслідки, що дістає, вияв у досить частих пожежах при

коротких замиканнях, ураженнях електрострумом тощо.


і EwsMfftmpMM» ?-fl W комплекс загальних і місцевих

змін в органіамі, .що виникають піц впливом електрики

Найчастіше ураження електричним струмом трапляють^

^в.У ПОбуїі іТГна виробництві, рідше — у лікувальних

закладах при фізіотерапевтичних процедурах, іноді лю-

дина уражається атмосферною електрикою (блискав-

кою). Як правило, електротравма — це наслідок нещас-

ного випадку, але може бути нанесена з метою самогуб-

ства або вбивства.
Електротравма виникає при прямому контакт з елек-

троприладом чи електродротом, що знаходяться під на-

пругою, але ураження може відбутись і на відстані _

через електричну дугу, "крокову напругу" або блис-

кавку.
Наслідки електротравми залежать від властивостей

електроструму, умов контакту з електропровідником,

стану навколишнього середовища, стану та особливое^

тей організму ураженого.


Ураження технічною електрикою
Характеристики електроструму, що обумовлюють

уражуючу дію, це — сила, напруга, частота та інші.


Вважають, що смертельним є ураження струмом си-

лою 0,1 ампера та вище, воно найбільш часто має місце


254
при напрузі від 110 до 250 вольт, але діти, люди похило-

го віку та особи, які мають підвищену чутливість до

електроструму, можуть смертелвно уражатись при на-

прузі 90 і навіть 40 вольт. Водночас струм напругою у

кілька тисяч вольт може заподіяти тілесні ушкодження,

які не спричиняють смерть» Це обумовлено тим, що ура-

ження настає на відстані 25—ЗОом від джерела високої

напруги і у вольтовій дузі,, яке; утворюється, обвуглю-

ються м'які тканини і кістки, котрі стають діелектрика-

ми і перешкоджають подальшому Проходженню струму.


Найбільш небезпечним вважається змінний струм

частотою 40—60 герц. Значно меншу небезпеку для ор-

1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка