Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка23/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   39

ганізму становить постійний електрострум невисокої на-

пруги. Так, напруга постійного струму 100 вольт за дією

відповідає напрузі змінного струму у 42 вольти. При на-

прузі у 500 вольт і змінний, і постійний струми однаково

небезпечні, а при напрузі 1000 вольт постійний струм

стає небезпечнішим.


Отже, змінний струм силою 0,1 ампера, напругою

110—125 вольт і частотою 50 герц, діючи на організм

людини, як правило, викликає смерть. Водночас струм

силою 2—3 ампера, напругою 1500—3000 вольт та час-

тотою від 10 тисяч до 1 млн герц не справляє шкідливо-

го впливу на організм, а навіть має лікувальний ефект.

Це дає можливість застосовувати його ^ія фізіотерапев-

тичних процедур.


У деяких випадках ураження ЛЮДИНИ може статись

при так званій кроковій напрузі, якщо"людяйа наближа-

ється менш як на 10 кроків до обірваного "Дроту високої

напруги. В міру віддалення від дроту, що лежить на зем-

лі, напруга знижується, а ураження якраз 1 обумовлено

різницею потенціалів між нижніми Кінцівками, одна з

яких знаходиться ближче, а Друга далі від дроту. При

цьому чим довший крок, тим більша різниця потенціалів,

а отже, і небезпека для здоров'я та життя. Особливо не-

безпечним є падіння біля обірваного дроту, бо в такому

випадку струм пройде через життєво важливі центри.

Небезпека ураження зростає в дощову погоду або за

значної вологості повітря.
Безумовно, важливе значення при електротравмі має

і стан здоров'я ураженої людини. Більш тяжкі наслідки


255
спостерігаються у людей хворих на серцево-судинні за-

хворювання, хвороби нирок, печінки, ендокринної та

нервової систем. Негативно впливають також алкогольне

сп'яніння та пригнічений стан людини.


Ступінь тяжкості електротравми залежить від петель

струму, тобто шляхів, якими струм проходить у тілі.

Найбільш небезпечними вважаються шляхи струму, що

проходять через центральну нервову систему та серце.

Це ланцюги електроструму з включенням обох рук, лі-

вих руки та ноги, лівої руки і правої ноги, спини та гру-

дей і т. ін. Швидше й легше струм проходить через ті

тканини, які мають менший опір. Вважають, що наймен-

ший опір електроструму чинить кров. Потім, за мірою

його зростання, — слизові оболонки, печінка, нирки,

м'язи, тканина мозку, легені, сухожилля, нервова, кіст-

кова тканини і, нарешті, шкіра. Особливо великий

опір має суха, мозоляста шкіра (від кількох тисяч до

одного—півтора мільйонів Ом).


При ураженні електрострумом також відіграють роль

тривалість і щільність контакту. Короткочасне торкання

дроту з високою напругою (більш 250 вольт) може закін-

читись без серйозних наслідків для організму. У той же

час тривалий контакт з дротом під напругою 60 вольт

може призвести до смерті. Особливо небезпечним є про-

відник струму, затиснутий у руці, бо скорочення м'язів

кисті веде до більш щільного контакту і людина сама

практично не може звільнитись.
Включення в ланцюг електроструму може бути одно-

або двохполюсним. Однополюсний контакт менш небез-

печний для організму, за винятком випадків щільного

контакту в місці виходу струму (заземлення). Двохпо-

люсне вмикання — контакт з обома полюсами струму з

петлею від одного полюса через тіло людини до другого

полюса.
Механізм дії струму на організм. Розрізняють спе-

цифічну (механічну, електролітичну й теплову) і неспе-

цифічну дію струму. Електричний струм, проходячи че-

рез тканини, викликає дуже болючі м'язові судоми, які

зміцнюють і ущільнюють контакт з провідником. Крім то-

го, внаслідок скорочення можуть відбутися розриви


256
м'язової тканини, сухожиль, а у фізично розвинених

осіб — навіть відкриті переломи кісток. Скорочення

діафрагми, м'язів голосової щілини та міжреберних

м'язів може призвести до припинення дихання.


Під дією струму порушується іонна рівновага, що

спричиняє некроз тканин. Біля аноду тканини коагулю-

ються, а біля катоду — розплавлюються (коліквація).
Через електричний опір тканин організму електро-

енергія струму перетворюється на теплову енергію від-

повідно до закону Джоуля-Ленца. Внаслідок цього у міс-

ці контакту утворюються знак току (електрощітка), а та-

кож опіки різного ступеня — аж до обвуглювання

кісток. У кістках, за ходом петлі струму, внаслідок роз-

плавлення та наступного застигання фосфорнокислого

кальцію можуть утворюватись кульки білого кольору діа-

метром 1—5 мм ("перлини"), які містяться у порожни-

нах, що виникають в результаті випаровування вологи

кісток. Температура у місці розплавлення сягає 1000°С і

більше.
Як наслідок електротравми можуть спостерігатися

вторинні явища, такі як опіки різного ступеня при зай-

манні одягу від вольтової дуги чи блискавки, "тупі"

травми при падінні з різної висоти після ураження елек-

трострумом або акустичні ушкодження слухового апара-

ту при ураженні блискавкою. Ці ушкодження є резуль-

татом неспецифічної дії електроенергії.


Смерть при електротравмі може настати:
— від первинного припинення дихання внаслідок то-

нічного скорочення діафрагми, міжреберних м'язів і

м'язів голосових зв'язок або паралічу дихального центру

довгастого мозку;


— від первинної зупинки серця, спричиненої паралі-

чем судинорухового центру довгастого мозку, рефлектор-

ним коронароспазмом, фібриляцією шлуночків серця чи

порушенням калієво-натрієвого градієнта, внаслідок чого

припиняється передача збуджуючих імпульсів.
Під час огляду місця події вже сама обстановка може

навести на думку про електротравму. Це сліди ремонту

підключених електроприладів, електромережа з оголе-

ним дротом, сліди короткого замикання, пристосування


9 9-259
257
для самогубства із закріпленими на тілі оголеними кін-

цями елєктродроту, ввімкнуте в розетку, та інше.


До початку огляду трупа треба подбати, щоб електро-

мережа була вимкнутою, бо тіло може перебувати під

напругою.
Як при зовнішньому огляді трупа на місці події, так і

при його експертизі треба дуже ретельно шукати зна-

ки струму (електромітки). Типова електромітка — це

ушкодження, що виникає у місці контакту тіла з провід-

ником електричного струму, являє собою ділянку шкіри

надмірної щільності з піднятими краями та втягнутою се-

рединою, яка часто імпрегнована металом провідника

електроструму. Колір електромітки сірувато-білий або

жовтуватий, з рожевим вінчиком по краях. Нетипова

електромітка може мати вигляд садна, мозоля, опіку чи

навіть рани. Форма, розміри та рельєф електромітки. за-

лежать в|д характеристик контактуючої поверхні — та

провідник» струму,
В 10—12 Відсотках випадків електротравм знаки

СТруму відсутні — як правило, при значних за площею

контактах з вологою чи мокрою поверхнею тіла. Елек-

тромітка підлягає обов'язковому гістологічному дослід-

женню, за якого у роговому шарі виявляються сото—

або щілиноподібні порожнини. Клітини і ядра базального

шару орієнтуються паралельно ходу струму у тілі, вна-

слідок чого мають вигляд частоколу або віяла, рідше —

розміщуються під кутом до поверхні шкіри. У шкіру на

різну глибину проникають частки металу провідника

струму, які, крім гістологічного дослідження, можуть бу-

ти виявлені контактно-дифузійним, гістохімічним, спек-

трографічним, рентгенографічним методами. При зов-

нішньому дослідженні спостерігаються характерні для

смерті, що швидко настала, дрібні крововиливи у

сполучнотканинні оболонки очей.


Внутрішнє дослідження, як правило, не виявляє нія-

ких характерних ознак дії електричного струму. Наявні

лише ознаки смерті, що швидко настала: повнокров'я

внутрішніх органів, темна рідка кров, численні дрібні

крововиливи під серозні оболонки — епікард, плевру ле-

гень, миски нирок тощо.


258
Судово-медичний діагноз — "електротравма" грунту-

ється на даних зовнішнього і внутрішнього досліджень

трупа, результатах гістологічного та медико-криміналіс-

тичного досліджень, з урахуванням обставин справи.


Ураження атмосферною електрикою
Блискавка — це електричний розряд, сила якого ся-

гає мільйона ампер, а напруга — кількох мільйонів

вольт. Ураження блискавкою відбувається або при без-

посередньому влученні у постраждалу людину або через

якісь електроприлади, наприклад радіоприймачі, телеві-

зори, телефони тощо. Дія блискавки на організм, в ос-

новному, термічна, механічна, акустична.
На тілі ураженої людини у переважній більшості ви-

падків знаходять ознаки дії високої температури — від

обмежених ділянок опіків другого ступеня до повного

обвуглювання тіла. Волосся майже завжди обгоряє. Мо-

же обгоріти і одяг, причому іноді — тільки білизна при

непошкодженому верхньому одязі. Монети у кишенях і

гаманцях, металічні ґудзики, пряжки, цвяшки взуття та

інші металеві предмети часто розплавляються. Іноді на

шкірі травмованого з'являються розгалужені відповідно

до судин шкіри червоні або буро-коричневі фігури блис-

кавки, які на трупах звичайно зникають протягом пер-

шої доби.


Механічна дія блискавки дістає вияв у виникненні

ушкоджень — саден, розривів одягу, шкіри і тканин, пе-

реломів кісток, відривів кінцівок чи навіть роз'єднання

тіла на частини.


Внутрішнє дослідження виявляє такі самі зміни, як і

при ураженні технічною електрикою. Ураження блискав-

кою — завжди нещасний випадок.
Ураження як технічною, так і атмосферною електри-

кою не завжди закінчується смертю, тому, особливо у

випадках виробничої травми, судово-медичному експер-

тові доводиться встановлювати ступінь тяжкості тілес-

них ушкоджень або втрати працездатності. Це здійсню-

ється з урахуванням тривалості розладу здоров'я чи від-

сотків втрати працездатності.
9* 259
Розділ XVIII

Ураження іонізуючим випромінюванням


У наш час має місце досить широке використання

ядерної енергії в галузі енергетики (атомні електростан-

ції), промисловості, охорони здоров'я та ін. При пору-

шенні правил безпеки під час роботи з джерелами ви-

промінювання, або у разі вибуху ядерного заряду мож-

ливе ураження цим небезпечним фактором. Тому лікарю

треба знати основні ознаки променевої хвороби, а судо-

во-медичному експертові ще й її патологічну анатомію.


Розрізнюють декілька форм променевої хвороби з ін-

дивідуальною клінікою і, відповідно, патологоанатомічни-

ми змінами.
При отриманні дози понад 150 грей, смерть може на-

стати миттєво — від паралічу життєвих центрів головно-

го мозку та колапсу — це так звана "смерть під проме-

нем". Спостерігаються морфологічні ознаки смерті, що

швидко настала.
При дії дуже великих доз променевої енергії (понад

80 грей), розвивається церебральна форма хвороби. Клі-

нічно захворювання дістає вияв у порушенні діяльності
центральної нервової системи та системи кровообігу. За-

гальний стан хворого тяжкий (нервове збудження, судо-

ми, прискорені дихання та пульс, блювота тощо).

Смерть може настати в перші години чи дні після ура-

ження.
Якщо смерть настає через кілька днів (3—5-та доба),

а це спостерігається при кишковій або судинній формах

радіаційного ураження, тобто після опромінення дозою

більш як 10 грей, то картина перебігу хвороби така ж


260
сама, як і викладена вище. У патолого-анатомічній кар-

тині найбільш виражені зміни у кишечнику.


Найбільш розгорнута клінічна й патолого-анатомічна

картина гострої променевої хвороби у людини спостері-

гається при променевому ураженні дозами до 10 грей,

коли розвивається кістково-мозкова форма хвороби, кот-

ра, як правило, без медичного втручання закінчується

смертю через 2—6 тижнів після опромінення.


У перебігу гострої променевої хвороби виокремлюють

чотири періоди з найбільш характерними для кожного

патолого-анатомічними змінами.
Перший період (період первинної загальної реакції)

характеризується почуттям тяжкості у голові» м'язовою

слабкістю, сонливістю, нудотою та блювотою. Патолого-

анатомічна картина цього періоду: макроскопічне на пер-

ший план виступають явища гострого порушення крово-

обігу; мікроскопічне — ознаки підвищення функцій щи-

товидної залози, гіпофіза, кровотворної тканини і

дегенеративні зміни в інших органах (лімфатична ткани-

на, статеві органи тощо).
Другий період — відносного благополуччя (прихова-

ний період) може тривати тиждень і більше. Спостеріга-

ються неврологічні розлади та випадіння волосся. У

цьому періоді безпосередньо від променевого ураження

смерть звичайно не настав, а якщо настає, то макроско-

пічних патолого-анатомічних ознак може не бути. При

мікроскопії виявляються ознаки наростання дистрофіч-

них і атрофічних змін. Так, в органах кровотворення

спостерігається пригнічення процесів гемопоеза, спусто-

шення лімфатичних фолікулів і пульпи селезінки, лімфа-

тичних вузлів і кісткового мозку, дистрофічні зміни епі-

телію, слизової оболонки кишечника.


Найбільш тяжкі зміни розвиваються у третьому пе-

ріоді (період виражених клінічної та патолого-анатоміч-

ної картин захворювання) — третій—шостий тиждень

після опромінювання. Одним з найбільш яскравих сим-

птомів цього періоду променевої хвороби є ознаки гемо-

рагічного діатезу; внутрішньошкірні і підслизові кровови-

ливи, погане самопочуття, аплазія кровотворної тканини.

Досить типовими є крововиливи в легені — іноді до пов-


261
ної апоплексії долі або й цілої легені; у слизову оболон-

ку шлунково-кишкового тракту, особливо в іліоцекальній

області і прямій кишці; під епікард правого передсердя і

правого вушка серця; у шкіру та підшкірну клітковину.

Крововиливи можуть бути масивними. Це призводить до

обширних кровотеч у паренхіму органів і в природні по-

рожнини, що само по собі може спричинити смерть.

Найбільш небезпечними є крововиливи в легені і шлун-

ково-кишковий тракт. Смертельними можуть стати й не-

значні крововиливи у життєво важливі органи (наднир-

кові залози, центральна нервова система і т. ін.).
Щодо кровотворних органів, спостерігаються явища

аплазії кісткового мозку, які часто супроводжуються

набряком та повнокров'ям ретикулярної строми. У зв'яз-

ку з цим кістковий мозок, особливо — трубчастих кіс-

ток, може мати яскраво-червоне забарвлення, хоча під

мікроскопом виявляється майже повне зникнення крово-

творної тканини. На перший погляд подібний стан може

бути прийнятий за гіперплазію, та при вдавленні щип-

цями мозкової кістки замість кашкоподібної червоної

маси видавлюється кров'яниста рідина, що вказує на

аплазію. Лімфатичні вузли, особливо зачеревні, дещо

збільшені, соковиті, червоного кольору як на поверхні,

так і на розтинах.
У випадках, коли смерть настає пізніше шести тиж-

нів після опромінювання, як у клінічному перебігу, так і

в патолого-анатомічній картині захворювання важливе

значення мають інфекційні запальні процеси.


Гостра форма променевої хвороби є наслідком не

тільки зовнішнього опромінення, а й того, що велика

кількість радіоактивних речовин потрапляє всередину

організму. Найчастіше через дихальні шляхи і стравохід,

хоча можливе й безпосереднє забруднення радіоактивни-

ми речовинами ран або опікових поверхонь. Якщо таким

чином в організм потрапляє така кількість радіоактивних

речовин, яка здатна викликати гостру форму променевої

хвороби, то остання принципово не відрізняється від

променевої хвороби, спричиненої зовнішнім опромінен-

ням, але смерть у ранні строки у цих випадках не

.настає.
262


Залежно від шляху попадання радіоактивних речовин

в організм (через дихальні шляхи, стравохід, шкіру то-

що) у патолого-анатомічній картині променевої хвороби

на перший план виступають ураження органів

відповідних систем. Наприклад;''при попаданні радіоак-

тивних речовин через стравохід найбільшими є уражен-

ня кишечника; при попаданні через дихальні шляхи —

зміни в легенях і т. ін. - • і і


Променева хвороба, викликана радіоактивними речо-

винами, що потрапили в організм, може перейти у хро-

нічну форму, смертельна розв'язка якої настав через мі-

сяці або навіть роки після початку захворювання. При

цьому досить ясно й чітко проявляються специфічні риси

ураження, пов'язані з фізичним станом, шляхами про-

никнення і виведення, характером розподілення радіоак-

тивних речовин. Віддалені наслідки в усіх цих випадках

є результатом безперервної іонізації тканин організму

радіоактивними речовинами, що розпадаються.


При проникненні в організм радіоактивних речовин у

дозах, здатних спричинити підгостру чи хронічну форму

хвороби, її початковий період або зовсім відсутній, або

слабо виражений.


Латентний період дуже збільшується, але спостеріга-

ється наростання анемії і кахексії.


Залежно від того, де локалізується радіоактивна речо-

вина і якими шляхами вона виділяється з організму, ви-

никають віддалені специфічні ураження. Наприклад, по-

лоній накопичується у клітинах ретнгкулоендотеліальної

системи, а виводиться через нирки, тому найбільшою мі-

рою ушкоджуються нирки, печінка, шлунково-кишковий

тракт. Стронцій фіксується у кістках, викликаючи глибо-

кі зміни кісткового мозку і кісткової тканини — аж до

утворення остеосарком. Радіоактивні речовини, що по-

трапляють у легені, спричиняють пневмонію, а у подаль-

ші строки — склероз і рак. Дистрофічні та пухлинні

процеси, які розвиваються у процесі хронічної промене-

вої хвороби, нічим не відрізняються від таких, що розви-

ваються з інших причин, тому для визначення промене-

вої етіології хвороби потрібен точний анамнез про кон-

такт людини протягом тривалого часу з радіоактивним


ївз
випромінюванням та радіометричне і радіографічне під-

твердження наявності в організмі радіоактивних речо<

вин.
Як правило, патолого-анатомічні зміни в органах і

тканинах не є специфічними для променевої хвороби, то-

му необхідна диференціальна діагностика щодо таких

захворювань, як геморагічна алейкія, аліментарно-ток-

сична алейкія, гострий лейкоз, сибірка, чума, сепсис,

травматичний шок, колапс та інші.


Як зазначалося вище, залежно від дози опромінення,

а відповідно, й строку настання смерті, при дослідженні

трупа спостерігаються дещо різні патолого-анатомічна,

макроскопічна й мікроскопічна картини.


І. Так, якщо смерть настає у перший тиждень після

опромінення, то при зовнішньому огляді тіла можуть

спостерігатися опіки І, II, III ступеня, петехіальні крово-

виливу шкіру і слизові оболонки, іноді випадіння волос-

ся, дрібні крововиливи і кровоточивість ясен.
При внутрішньому дослідженні:
— венозне повнокров'я та петехіальні крововиливи

під плевру, чергування ділянок емфіземи і ателектазів,

іноді, наприкінці першого тижня, — серозно-геморагічна

пневмонія;


— дрібні крововиливи під епікард;
—дрібні крововиливи у слизову .оболонку шлунка,

іноді з утворенням гострих виразок і ерозій, дрібні кро-

вовиливи у слизову оболонку тонкого кишечника, пов-

нокров'я лімфатичних фолікулів, крапкові крововиливи

по верхівках складок сліпої і прямої кишки;
— застійне повнокров'я печінки;

— дрібні крововиливи у коркову речовину і слизові

оболонки лоханок нирок та сечового міхура;
— селезінка в'яла, з мізерним кров'янистим зіскобом,

наприкінці першого тижня вже зменшена;


— лімфатичні вузли дещо збільшені, повнокровні,

мікроскопічне спостерігається розпад лімфоцитів і лім-

фобластів, повнокров'я, явища еритрографії, наприкінці

першого тижня — спустошення лімфатичної тканини;


— в яєчках під мікроскопом спостерігається розпад

сім'яутворюючого епітелію;


264
— повнокров'я кісткового мозку, при його здавленні

виділяється кров'яниста рідина;


— надниркові залози в'ялі, бліді;
— повнокров'я та набряк, оболонок і тканини голов-

ного мозку;


— дрібні крововиливи у пристінну плевру і очере-

вину;
— переповнення кров'ю великих судин венозної сіті,

кров рідка.
II. Якщо смерть настає через 1—'2 тижні після опро-

мінення, то при зовнішньому огляді спостерігаються опі-

ки І, II, III ступеня, пігментація на місцях опіків І ступе-

ня, великі крововиливи у шкіру, підшкірну клітковину й

слизові оболонки. Потоншення підшкірної жирової кліт-

ковини. Некротично-геморагічний гінгівіт, тонзиліт. Кро-

вовиливи у слизову оболонку і м'які тканини ротової по-

рожнини та глотки. Яєчка атрофічні, з канатиками, що

погано тягнуться.
Внутрішнє дослідження виявляє:
— гостре повнокров'я і набряк легенів; обширні кро-

вовиливи під плевру і в паренхіму легенів аж до апо-

плексії долі чи навіть цілої легені. Чергування ділянок

ателектазів і емфіземи. Некротично-геморагічна бронхо-

пневмонія, що нагадує інфаркт легені;
— великі крововиливи у клітковину переднього сере-

достіння, в перикард і під ендокард. Крововиливи під епі-

кард, більше в області правого вушка і передсердя. Мік-

роскопічне—білкова дистрофія міокарда;


— множинні крововиливи (від цяткових до великих

ділянок) з утворенням гострих виразок на ділянках дна і

пілоруса шлунка;
— великі периваскулярні крововиливи в брижу з по-

ширенням на стінку тонкої кишки, масивні крововиливи

в порожнину кишки, невеликі крововиливи у слизову

оболонку по всій довжині тонкої кишки з утворенням

виразок, атрофія лімфатичного апарату кишечника, ве-

ликі крововиливи в параректальну клітковину, в стінку

сліпої кишки і слизову оболонку прямої кишки, фібри-

нозно-виразковий коліт;


265
— венозне повнокров'я, білкова і жирова дистрофія

печінки;
— крововиливи в навколониркову клітковину, під

капсулу і в тканину нирок, а також у слизову оболонку

сечового міхура;


селезінка значно зменшена, на розрізах суха, сіро-

червоного кольору з мізерним кров'янистим зіскобом

пульпи;
— лімфатичні вузли збільшені, темно-червоного ко-

льору. Мікроскопічне — гостре спустошення лімфатич-

ної тканини, набряк і переповнення кров'ю синусів, яви-

ща еритрофагії, збільшення числа плазматичних клітин;


— кістковкА мозок блідий, сухий, при його здавленні

виділяється «укровична рідина, крововиливи у губчастій

речовині плоских кісток. Кістковий мозок трубчастих
кісток маяний»,ті „і
— я«чк« зменшені, з крововиливами на розрізах;

1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка