Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка24/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   39
надниркові залози бліді, відзначається потоншення

кіркового шару, котрий на розрізах жовто-сірого кольо-

ру, крововиливи в капсулу і кірковий шар;
— повнокров'я і набряк тканини головного мозку і

його оболонок, іноді з дрібними крововиливами;


— спостерігається повнокров'я великих судин веноз-

ної сітки з периваскулярними крововиливами, обширні

крововиливи під очеревину і пристінну плевру.
III. Якщо смерть настає через шість і більше тижнів

після опромінювання — при зовнішньому огляді спосте-

рігаються опіки, що в'яло загоюються, або пігментація

на їх місці з характерним розташуванням пігментованої

та депігментованої зон (опіки чітко виокремлені, мають

на краях пігментовану зону з вузькою каймою депігмен-

тованої шкіри), значне зменшення підшкірного жирового

шару і його ослизнення, осередки некрозу мигдалин з

некротичними гінгівітом. Чітко виражені явища атрофії

яєчок.
При внутрішньому дослідженні і мікроскопії тканин:


— старі крововиливи у тканину легень, некротична

бронхопневмонія, іноді з утворенням абсцесів;


— старі крововиливи, мікроскопічне — білкова та

жирова дистрофія міокарда;


266
— крововиливи у слизову оболонку шлунка з ділян-

ками некрозу та фібринозно-виразкового гастриту;


— старі крововиливи, атрофія слизової оболонки і

лімфатичного апарату кишечника, некротично-виразко-

вий коліт;
— жирова дистрофія печінки;
— білкова дистрофія паренхіми нирок;
— селезінка значно зменшена у розмірах, суха, на

розтинах сіро-червового кольору з мізерним зіскобом

пульпи;
— макроскопічне та мікроскопічне — явища атрофії

лімфатичної тканини, наявність великої кількості плаз-

матичних клітин, еритрофагія;
— кістковий мозок ослизлий, блідий, з ділянками ре-

генерації, що мають-червоний колір;

— яєчники з явищами гостро вираженої атрофії;
— гостро виражені явища атрофії надниркових залоз;
— набряк і повнокров'я оболонок і тканини головно-

го мозку;


— рідка кров.
Не всі випадки ураження іонізуючим випроміненням

закінчуються смертю. Тоді має місце втрата працездат-

ності того чи іншого ступеня. Визначається відсоток

втрати загальної, а за необхідності — і професійної пра-

цездатності. У випадках радіаційної травми про коротко-

часний розлад здоров'я, на жаль, не йдеться.


267
Розділ XIX

Судово-медична токсикологія


Судово-медичний експерт у своїй роботі часто стика-

ється з випадками отруєння хімічними речовинами, рід-

ше — з ушкодженням очей та зовнішніх покровів тіла у

вигляді хімічних опіків.


Отруєння — це розлад здоров'я чи смерть, які спри-

чиняються введенням в організм людини отрути.


Під отрутою ми розуміємо речовину, яка після вве-

дення до організму людини ззовні у певних невеликих

дозах, завдає шкоди у вигляді захворювання чи смерті.
Судові медики не вважають отруєнням розлад здо-

ров'я, спричинений бактеріальними токсинами, шкідли-

вими речовинами клітинного обміну, гормонами, коли їх

вироблено занадто багато, та ін.


Не можна вважати отруєнням захворювання, які ви-

никли внаслідок введення в організм речовин, у малих

дозах нешкідливих, але значна доза яких небезпечна для

здоров'я. Це, наприклад, кухонна сіль, цукор, гліцерин

тощо. Ці речовини з точки зору судової медицини не є

отруйними.


Також не належать до отруєнь і порушення здоров'я

внаслідок впливу фізичних факторів, таких як потовчене

скло, яке підсипається злочинцем у їжу і може виклика-

ти ушкодження стінок шлунка та кишечника.


Із історії відомо, що у давнину, при династійних чва-

рах, замість скла вживали потовчені алмази. Дія гострих

уламочків скла чи алмазів завдавала ушкоджень органам

шлунково-кишкового тракту, викликаючи постійну кро-

вотечу, а іноді — перитоніт і смерть.
268
Важливою ознакою отрути є її здатність розчинятись

у середовищах організму живої істоти (воді, ліпоїдах,

жирах). Отруйні речовини, які не розчиняються, не є

отрутами. Візьмемо хоча б сірчанокислий барій — ос-

новну контрастну речовину в рентгенології при дослід-

женні шлунково-кишкового тракту. Це не отрута, бо ця

речовина не розчиняється у середовищах живого орга-

нізму, а отже й не шкідлива.


А розчинні солі барію (вуглекислий чи хлористий ба-

рій) належать до отрут — вони розчиняються, всмокту-

ються і викликають отруєння.
Щодо терміна "отрута", то поняття це досить віднос-

не. Не існує таких речовин, які завжди, за будь-яких

умов, потрапивши до організму людини, викликали б

отруєння.


В одних випадках певна речовина може спричиняти

шкоду здоров'ю людини, а в інших — виявитися нешкід-

ливою чи навіть застосовуватись як ліки. В багатьох лі-

карських засобах, які широко використовуються у клі-

нічній практиці, є і надзвичайно сильні отрути (стрихнін,

миш'як, морфін, деякі фосфорорганічні сполуки тощо).


Агрегатний стан отрут може бути різним, щільна ма-

са, порошки, рідина, розчин чи газ. Отруєння настає

тим швидше, чим швидше отрута всмоктується. Най-

швидше діє отрута, введена безпосередньо у кров'яне

русло. Отрута — газ також діє досить швидко. Отрута у

вигляді розчину діє швидше, ніж у вигляді порошку.


Дія отрути безпосередньо залежить від її кількості,

тобто дози. Дози бувають індиферентні, коли після вве-

дення в організм малої кількості отрути немає ніякої

реакції. Терапевтичні дози діють на організм лікувально.

Токсичні — призводять до розладу здоров'я. Летальні —

до смерті.


Кожна отрута має свою летальну дозу, але можуть

скластися такі обставини, що навіть від токсичної дози

може настати смерть. Завжди потрібно враховувати

особливості дії отрут на різних осіб. Так, діти можуть

померти від відносно низьких доз алкоголю, опіатів.

Сильніше і швидше впливають отрути на хворих, ослаб-

лених людей, осіб похилого віку, вагітних жінок, людей
269
з підвищеною індивідуальною чутливістю до певних ре-

човин і сполук. В останньому випадку йдеться про так

звану, ідіосинкразію.
Треба брати до уваги і умови зовнішнього середови-

ща — температуру, барометричний тиск, вологість

повітря.
Багато отрут мають ще й кумулятивну властивість,

тобто здатні поступово накопичуватись в організмі при

прийомі навіть незначних доз, наприклад солі свинцю,

Стрихнін, атропін. Клініцисти для профілактики отруєн-

ня роблять перерви у лікуванні певними ліками, чи замі-

нюють препарати, до яких хворий особливо чутливий.


Може мати місце і звикання до певних отрут, яке за-

лежить від здатності руйнування їх у печінці і швидкого

виведення з організму із сечею. Однак "звикнути" до

сильнодіючої отрути неможливо — рано чи пізно настає

смерть.
Треба згадати і про синергізм отруйних речовин, коли

введені одна за одною, вони викликають посилену дію.


Іноді отрути послабляють дію одна одної при одночас-

ному введенні в організм. Вони стають антагоністами,

протиотрутами. Прикладом можуть слугувати кислоти й

.луги, хлоралгідрат і стрихнін, мускарін та атропін. Цю

властивість отрут використовують лікарі при лікуванні

отруєнь. Так були відкриті та введені у клінічну практи-

ку антидоти. Нині медицина широко застосовує у випад-

ках отруєнь сорбенти — речовини, які зв'язують отрути

і частково нейтралізують їхню дію.
Наука, що вивчає отруєння, називається токсиколо-

гією, назва її походить від грец. токсикон — отрута,

логос — вчення. Наука ця досить стара, вона розвива-

лась поряд з хімією, а можливо — і алхімією, фармако-

логією та іншими хімічними науками.
Токсикологія як наука сформувалась на початку

XIX ст., а вже у XX ст. у зв'язку з великим накопичен-

ням інформації поділилась на:
1) судову токсикологію, яка займається побутовими

отруєннями у вигляді нещасних випадків, самогубств

або вбивств;
270
2) промислову, яка вивчає шкідливі хімічні чинники

на виробництва, та їх вплив на довкілля;


3) військову чи бойову, яка вивчає дію бойових

отруйних речовин;


4) харчову, яка займається вивченням харчових

отруєнь.
З історії медицини відомо, що перші токсикологічні

дослідження проводились ще у 40-ві роки минулого сто-

ліття, зокрема, у Медико-хірургічній Академії; більш дос-

конально питання судової токсикології розроблялись

професором кафедри судової медицини тієї самої Акаде-

мії Є. В. Пеліканом. Його по праву вважають батьком

російської токсикології. Автором першого російського

підручника із судової токсикології є професор Д. П. Ко-

соротов (1902).


Великий внесок у розвиток судової токсикології зро-

били українські науковці. Прикладом є фундаментальний

підручник професора М. Д. Швайкової.
Токсикологи знають, що отруйні властивості деяких

речовин можуть змінюватись, а в окремих випадках і

повністю зникати за певних умов зберігання. Ціанистий

калій — дуже сильна отрута — на повітрі під дією вуг-

лекислого газу поступово перетворюється на поташ —

речовину умовно шкідливу. Той самий ціанистий калій

при взаємодії з цукром чи глюкозою перетворюється на

речовину неотруйну, а у кислому середовищі, наприклад

у сухому вині, ціанистий калій діє сильніше й швидше.

Згадаємо хоча б випадок з Григорієм Распутіним — від

неналежних умов зберігання ціанистого калію, яким

його намагалися отруїти, до солодких тістечок, куди

останній підсипали і тим самим ще більше послабили

дію отрути.


Судово-медичний досвід свідчить, що отруту найчасті-

ше вводять через рот, а у шлунково-кишковому тракті

вона всмоктується. На всмоктування отрути у шлунку

впливають: кількість їжі, її характер, наявність чи від-

сутність обволокуючих речовин. У пустому шлунку от-

рута швидше всмоктується у слизову оболонку.


Велика кількість отрути може виділитись при блюван-

ні 5 проносі, чим і буде врятоване життя. На цьому грун-


271
туються основні прийоми початкової дезінтоксикації

(промивання шлунка, клізми).


Про введення отрути безпосередньо у кров ми вже

згадували — це найбільш небезпечно за будь-яких рів-

них умов. За часів другої світової війни фашисти знищу-

вали в'язнів концтаборів, вводячи їм у серце кілька мілі-

літрів розчину фенолу. Для цих самих цілей використо-

вувались й інші речовини. Згодом був застосований газ

"Циклон-Б", у складі якого була синильна кислота.
Коли отрута перебуває у газоподібному стані, вона

потрапляє в організм при диханні. Прикладом можуть

слугувати окис вуглецю (чадний газ), хлорпікрін, ціла

низка бойових отруйних речовин.


Отрута може потрапляти в організм і через шкіру.

Більшість водних розчинів токсичних речовин шкіра не

всмоктує; якщо ж вона просочена ліпоїдами, то в них

можуть розчинятись анілін, нітробензол та його похідні

продукти. Проникнувши у шкіру, вони діють як отрути.

Епідерміс шкіри захищений жирами, та вони можуть

розчинитись під впливом спирту, ефіру, хлороформу. Ок-

ремі отрути, такі як сполуки фенольної групи, сулема,

ушкоджують епідерміс, а їдкі речовини типу кислот і лу-

гів можуть при контактах зі шкірою спричиняти важкі

хімічні опіки з картиною некрозу. Так діють також окре-

мі солі важких металів та деякі органічні, сполуки. Хі-

мічні опіки можуть і не утворювати типової картини

отруєння, а все ж таки вони пов'язані із судовою токси-

кологією.
Важкі хімічні опіки можуть виникнути і при вибухах

на хімічних заводах, в лабораторіях, складах, при транс-

портуванні і недбалому поводженні з агресивними речо-

винами. Зрідка мають місце випадки навмисного ушкод-

ження кислотами чи їдкими лугами обличчя на грунті

ревнощів тощо.


Потрапивши на шкіру, оцтова кислота, а тим більш її

розчини, навіть високої концентрації, некрозу шкіри не

викликають, найчастіше виникають запальні явища.

Більш загрозливою є дія цієї кислоти, коли вона потрап-

ляє в очі. Особливо небезпечними у такій ситуації є
272
сірчана та азотна кислоти, які, вражаючи рогівку ока,

можуть спричинити сліпоту.


Характерна картина некрозу шкіри має місце при

опіку карболовою кислотою. Їдкі луги калію, натрію чи

аміак можуть спричинити на шкірі виразки на тлі ослиз-

лих ділянок.


Отрути можуть потрапляти до організму і через пря-

му кишку у вигляді клізм чи свічок. У судово-медичній

практиці відомі випадки вбивств за допомогою отруйних

клізм. Іноді таке отруєння настає внаслідок лікування за

"домашніми" рецептами. Дія отрут, що потрапили до

прямої кишки, дуже швидка і надзвичайно сильна. Це

пояснюється тим, що отрута через вени гемороїдального

сплетіння потрапляє у 'підчеревну вену і, обминаючи

печінку, цей могутній природний фільтр, — у велике

коло кровообігу. Тепла клізма сприяє швидкому всмок-

туванню.
Введення отрут через піхву може статися при сприн-

цюванні, коли отруйні речовини входять до складу ріди-

ни для спринцювання; як правило, це нещасні випадки.

Іноді вони закінчуються трагічно — найчастіше при

спробах позбутися небажаної вагітності методом "отру-

єння плоду". Ми вже згадували про особливу чутливість

до отрут вагітних жінок. Дуже рідко отрута може потра-

пити в організм через сечовий міхур — у випадках само-

лікування.
Безпосередньо після всмоктування отруйних речовин

починається процес їх перетворення, так звана біотранс-

формація. Протікає вона за участю ферментів. Самі

отруйні речовини чи продукти їх біотрансформації у ви-

гляді метаболітів виводяться з організму за допомогою

всіх органів із зовнішньосекреторною функцією. Отрути

виділяються переважно із сечею, жовчю, калом. Виділя-

ються вони також певною мірою з видихуваним повіт-

рям, потом, слиною, молоком. Найскладніший процес

взаємодії отрути й організму називається токсикодинамі-

кою; дуже ретельно вивчається цей розділ токсикології

токсикологами-клініцистами.


273
Доля отрут в організмі різна. Деякі речовини можуть

окислитись і перетворитись на більш токсичні метаболі-

ти, як приклад тут можуть слугувати метиловий спирт

та етиленгліколь. Потрапивши до організму, бензол спо-

чатку окислюється, а потім розпадається на дуже отруй-

ні метаболіти. Окислення призводить до значного поси-

лення токсичної дії фосфорорганічних сполук, гідроліз

—до повної втрати токсичності.


Процес біотрансформації головним чином відбуваєть-

ся у дечінці, шлунково-кишковому тракті, у нирках, ле-

генях, жировій тканині. Так, в одних випадках, зв'язую-

чись'з білком крові чи тканин, отрута утворює складний

комплекс "отрута—білок" і стає малотоксичною, в ін-

ших — отрута транспортується білком по всьому орга-

нізму, вражаючи чутливі ділянки найбільш важливих

органів. Процеси перетворення отрут в організмі вивчає

токсикоРІнетн^а.
РОЗПОДІЛ та депонування отрути в організмі великою

міроїо залежить від її хімічної структури, агрегатного

Стану і властивості розчинятись у різних рідинах середо-

вища організму.


Так, діхлоретан, бензол, чотирихлористий вуглець як

жиророзчинні отрути накопичуються у жировій клітко-

вині, печінці, головному мозку. Ті ж отрути, які розчиня-

ються у воді, концентруються у м'язах, печінці, нирках.

У кістках, волоссі, нігтях депонуються важкі метали,

фосфор та інші отрути. Солі важких металів можуть бу-

ти виявлені через досить значний строк, що може обчис-

люватись місяцями і навіть роками, а це важливо при

проведенні ексгумацій.
Отруєння поділяються на гострі й хронічні. Часті-

ше судовий медик зустрічається з гострими, що спричи-

нені токсичними або ж летальними дозами. Такі отруєн-

ня характеризуються миттєвим початком і галопуванням

симптомів. Відомо, що сильні отрути можуть почати дія-

ти у лічені секунди і за якусь хвилину призвести до

смерті (синильна кислота, ціанистий калій тощо). В ос-

новному ж час до початку дії отрути становить декілька

хвилин, а у слаборозчинних — навіть години. Гострі

отруєння дуже сильними отрутами, як правило, призво-


274
дять до смерті, але за своєчасного медичного втручання

можуть закінчуватись і одужанням потерпілого.


Особливість хронічних отруєнь в тому, що отрута до

організму поступає дуже малими дозами, а тому хвороб-

ливі зміни відбуваються занадто повільно, щоб їх можна

було одразу помітити і вжити необхідних заходів. Проце-

си таких отруєнь тривають протягом місяців або й років,

"маскуючись" під схожі симптоми певних хвороб. Неква-

ліфікований терапевт без лабораторних досліджень може

не розпізнати таке отруєння. Ось чому лікареві потрібно

вміння виявляти найдрібніші зовнішні ознаки, грамотно

інтерпретувати відомі всім симптоми. Хронічні отруєння

детально вивчаються гігієністами, бо найчастіше вони

пов'язані з шкідливими умовами праці.


Смертельні отруєння трапляються порівняно рідко,

кількість речовин, що викликають такі отруєння, певною

мірою обмежена. Найбільш частими є отруєння етило-

вим алкоголем, денатуратом, діхлоретаном, барбітурата-

ми, фосфорорганічними сполуками, окисом вуглецю, кис-

лотами та лугами.


Судовому медику доводиться зустрічатись з випадка-

ми, коли мають місце підозра на отруєння, прямі вказів-

ки на отруєння, але невідома отрута, прямі вказівки на

отруєння певною отрутою і отруєння, яке несподівано

виявляється при судово-медичному дослідженні трупа.
Підозра на отруєння дуже часто виникає у випадках

раптового захворювання, яке супроводжується подраз-

ненням шлунково-кишкового тракту з блювотою та про-

носом, при раптових розладах центральної нервової

системи у вигляді раптової втрати свідомості, судом,

особливо, коли ці симптоми з'явились невдовзі після

прийому їжі. Судово-медичний досвід свідчить, що у

більшості таких випадків при дослідженні трупів виявля-

ються хвороби, які й стали причиною смерті. Це важка

форма дизентерії, менінгіт, крововиливи у головний мо-

зок і т. ін. У цих випадках діагнози підтверджуються ла-

бораторними дослідженнями: судово-токсикологічним,

гістологічним, бактеріологічним, вірусологічним.
Вести мову про отруєння невідомою отрутою можна

при захворюванні однієї, а особливо кількох осіб, після


275
вживання їжі, питва, невідомої рідини, порошків тощо.

Тут симптоми отруєння, а згодом і смерть настають за

дуже короткий проміжок часу. Факт отруєння і конкрет-

на отрута можуть бути встановлені після судово-медич-

ного розтину та проведення лабораторних досліджень.
Щодо прямої вказівки на отруєння певною отрутою,

то тут необхідно вивчити обставини справи, провести

детальний огляд місця події з виявленням залишків отру-

ти, запаху, що залишився в оселі, і т. ін. Таке отруєння

підтверджує ретельне судово-медичне дослідження

трупа.
Трапляються випадки, коли немає підозри на отруєн-

ня, але судовий медик все ж бажає впевнитись, що воно

дійсно не мало місця і з цією метою надсилає органи

трупа або їх частини на аналіз до судово-токсикологічної

лабораторії. Це буває у випадках раптової смерті, коли

ніяких підозрілих щодо отруєння цієї особи фактів не бу-

ло. а патоморфологічних змін, достатніх для пояснення

причини смерті, — доволі, і медичні документи свідчать

про цілу низку тяжких хвороб.


Харчові отруєння, як правило, групові — у осіб, які

вживали однакову їжу, іноді трапляється отруєння однієї

особи. Обставини справи у таких випадках більш-менш

ясні, а допомога санітарних лікарів-харчовиків неоці-

ненна.
У всіх випадках підозри на отруєння судово-медичний

експерт має отримати у слідчих органів, міліції детальну

інформацію: про характер події, місце виявлення трупа,

свідчення осіб, які були поряд з померлим, клінічні про-

яви захворювання, історію хвороби та іншу медичну до-

кументацію, якщо смерть настала в лікувальному закла-

ді. Працівникові прокуратури, який порушив дану спра-

ву, необхідно окреслити коло питань, які насамперед

інтересують судово-медичного експерта при допиті свід-

ків. У них потрібно з'ясувати, коли почалось захворю-

вання, схоже на отруєння, його тривалість і перебіг,

первинні прояви, характерні симптоми — у таких випад-

ках найбільш інформативні свідчення медиків, хоча бага-

то може дати й бесіда з будь-якою спостережливою лю-


276
диною. Часом такі свідчення допомагають скласти уяв-

лення про ту чи іншу конкретну отруту.


Ще у 30-ті роки М. В. Попов розробив класичний пе-

релік питань, які вирішуються при експертизі отруєнь.

При найменшій підозрі на отруєння експерт перш за все

повинен вирішити головне питання:


1. Чи мало місце у даному випадку саме отруєння?

Якщо це питання вирішено позитивно і отруєння вва-

жається встановленим, то експерт повинен вирішити
такі питання:
2. Яка отрута спричинила отруєння?
3. Яким шляхом отрута потрапила в організм (через

шлунок, легені і т. ін.)?


4-У якому вигляді отрута потрапила в організм (по-

рошок, газ, розчин,'а якщо у вигляді останнього, то В

якому розчиннику, тощо)?
5. Яким способом отрута введена в організм — з

їжею, питвом, у вигляді ліків тощо?


6. Чи не потрапила отрута в організм як протиотрута

при лікуванні отруєння?


7. Якщо отрута виявлена після смерті, то чи не по-

трапила вона у труп після смерті і яким саме чином?


8. У якій дозі отруту прийнято?
9. Якщо настала смерть, то як швидко після прийому

отрути?
10. Які зовнішні та внутрішні умови (вік, маса, стан

здоров'я, наповненість шлунка та ін.) сприяли чи проти-

діяли отруєнню, зокрема, чи не було у потерпілого під-

вищеної чутливості до даної отрути чи, навпаки, попе-

реднього звикання?


11. Якщо смерть не настала, то якими є наслідки

отруєння для потерпілого і як вони вплинули на його

працездатність?
12. Чи прийнято отруту з метою самогубства або з

необережності, незнання, відсутності досвіду (самого по-

терпілого чи інших осіб), чи отруту дали з метою

вбивства?


13. Яким чином потерпілий або вбивця отримав у

своє розпорядження отруту, чи які обставини, що скла-

лися без чийогось умислу, призвели до введення отрути

(при нещасних випадках)?


277
14. Чи не було подібних отруєнь ще у кого-небудь, у

кого саме, де і коли, і чи існує тут якийсь зв'язок із

досліджуваним отруєнням?

15. Яких профілактичних заходів потрібно вжити для

попередження нових отруєнь?
У кожному конкретному випадку можуть виникати й

1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка