Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка25/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   39

інші питання. Наприклад пов'язані з лікуванням потерпі-

лого, своєчасністю виявлення і розпізнавання отруєння,

правильністю його лікування і т. ін.


Судово-медична експертиза отруєнь досить складна

через свою специфічність, необхідність залучення до неї

багатьох спеціалістів, збирання попередніх даних по

крихті. Навіть маючи всі дані слідства, результати розти-

ну трупа, висновки судового токсиколога, судово-медич-

ний експерт не завжди може дійти категоричних виснов-

ків, а лише не виключає факту отруєння певною отру-

тою чи певною групою отруйних речовин. Може навіть

залишитись невирішеним питання, яка саме отрута і

яким шляхом потрапила в організм, не кажучи вже про

дозу. У тих випадках, коли судово-медичний експерт не

може відповісти на те чи інше питання, у своїх виснов-

ках він зобов'язаний детально і вмотивовано пояснити,

чому він не зміг дати відповідь.

Дуже важливим етапом є огляд місця події. Саме при

уважному і старанному огляді місця події та трупа мож-

на з'ясувати багато вузлових питань. Як ми знаємо,

отруєння найчастіше є нещасними випадками, рідше —

самогубствами і вже зовсім рідко — вбивствами. Перед-

бачити можливість нещасного випадку дуже важко, хоча

й можливо. Перш за все, це уважність на роботі. Так, в

аптеці замість звичайних ліків помилково може бути ви-

дана сильнодіюча речовина, зовні схожа на ці ліки. Пе-

реплутана сигнатура на пляшечках також є причиною

багатьох отруєнь і непоправних трагедій. Абортивні за-

соби, які з-під поли пропонуються різними знахарями,

теж можуть призвести до нещасного випадку. У судово-

медичній казуїстиці маємо найнеймовірніші випадки та

приклади.
Побутові отруєння найчастіше трапляються при не-

дбалому зберіганні отруйних речовин чи ліків у місцях,


278
доступних для дітей, душевнохворих. У пляшечках з

фабричними етикетками можуть зберігатись зовсім не ті

рідини чи порошки. Особливо часто мають місце побуто-

ві отруєння хімічними засобами боротьби з гризунами,

шкідниками сільського господарства. Часто-густо навіть

не діти, а абсолютно здорові ідорослі помилково прийма-

ють одну речовину замість іншої, як правило, коли речо-

вини ці зберігаються у домашній аптечці серед ліків, а

хімічна рідина у пляшці від якогось напою — серед на-

поїв у шафі. , і


Харчові отруєння теж належать до категорії нещас-

них випадків. Йдеться про отруєння грибами, зіпсованою

рибою, ковбасою чи фальсифікованими продуктами. У

наш час це вже-й не така рідкість. Отруєння ці можуть

спричинятись посудом із пошкодженим покриттям, шкід-

ливою (з отруйним вмістом) полудою, свинцевими при-

поями.
Самогубства шляхом отруєння зустрічаються рідше.

Хімічні речовини, які вживають самогубці, як правило,

надзвичайно агресивні: луги, кислоти, компоненти сучас-

ного пального тощо. Це можуть бути також сильнодіючі

ліки у великих дозах, надзвичайно отруйні сполуки різ-

них промислових хімічних технологій. Це стосується го-

ловним чином осіб, добре обізнаних з медициною, фар-

макологією, аналітичною хімією та хімічним виробницт-

вом. Про таку обізнаність на місці пригоди можуть

свідчити книги із закладками на певних сторінках медич-

них рецептурних довідників, підручників хімії, а остан-

нім часом — і детективної літератури.


При спробах вбивств за допомогою отрути, остання

вводиться в організм жертви найчастіше з їжею та пит-

вом, шляхом підсипання до звичайних ліків (порошків),

підливання у рідкі ліки, введення уколом під виглядом

лікування, навмисним передозуванням наркотиків, що їх

вживає наркоман, введення у пряму кишку безпорадним

особам свічок з отрутою.
При огляді місця події звертають увагу на будь-який,

а тим більш — специфічний, запах у коридорі, кімнатах.

У випадках отруєння синильною кислотою, ціанистим

калієм у повітрі відчутний запах гіркого мигдалю. Різкий


279
специфічний запах має карболова кислота, всім відомий

запах оцтової есенції. Азотна, сірчана, а особливо соля-

на, кислоти одразу ж викликають подразнення очей, ка-

шель. На місці події' треба негайно провітрити приміщен-

ня. У приміщеннях малої кубатури (підсобки, гаражі) за

наявності незакритої посудини із сірчаною кислотою мо-

же стояти своєрідний ядучий туман.
Фосфорорганічні сполуки теж мають свій неповтор-

ний запах, крім того, на підлозі часто можна побачити

велику кількість мертвих та напівживих тарганів. Смер-

тельне отруєння може настати при передозуванні інсек-

тицидів, виготовлених на основі фосфорорганічних

сполук — особливо при підвищеній вологості повітря у

кімнатах. Характерний запах у дихлоретану, різних роз-

чинників, лаків і фарб. Саме такі розчинники та лаки

часто є причиною отруєнь алкоголіків. Специфічний за-

пах може йти й від самого трупа, його одягу.


Дуже велике значення мають речові докази, знайдені

на одязі трупа: просипаний порошок і сліди рідини. Вони

можуть залишитись і на руках покійного. У деяких ви-

падках необхідно лабораторне дослідити білизну покій-

ного, яка може бути просякнута потом із вмістом тієї чи

іншої речовини, наприклад, з потом виділяються миш'як,

ртуть, йод, бром, бор, гексаметилентетрамін, барбітал

тощо. Виділені у сечу отруйні речовини теж можуть

залишитися на білизні, що змочується сечею під час

агонії. Особливу доказову цінність мають блювотні та

калові маси, знайдені на місці події. Клініцистам треба

пам'ятати, що всі промивні води, блювотні маси, сечу

хворого з підозрою на отруєння вони повинні терміново

відправляти до судово-медичних установ для судово-

токсикологічного дослідження. Це може допомогти у ви-

борі антидотів, визначенні тактики лікування. Особливо

це стосується педіатрів. Ці заходи часто допомагають

врятувати хворих.


Окрім залишків порошків, якихось хімічних забруд-

нень на одязі, в його кишенях інколи знаходять порожні

конвалюти, папірці від порошків, упаковки ліків, навіть з

їхніми залишками, що також може підтвердити на-

явність отруєння.
280
При дії лугів і кислот спостерігаються опіки на слизо-

вих оболонках рота, на губах, підборідді; Часто від дії

агресивних речовин змінюється колір коронок і зубних

пломб. ;
При виявленні на місці події шприців, ін'єкційних го-

лок, порожніх чи повних ампул, особливо без маркіров-

ки, потрібно докласти всіх зусиль для пошуків шприців з

рештками речовини для ін'єкцій. Шприці викидають до

сміттєпроводу, у вікно, ховають на балконі, у туалеті, на

антресолях тощо. Відразу ж треба виявити місця ін'єк-

цій на трупі. У наркоманів зі стажем це не так вже й

важко, але молоді особи можуть робити уколи у самі .не-

сподівані місця — у клітковину за очним яблуком, у

м'яке піднебіння, крайню плоть, під нігті великих паль-

ців ніг, повздовж ахілового сухожилля. Робиться це з

метою приховати свою страшну хворобу та для най-

більш ефективної доставки наркотику в організм.


Багато про що говорить експерту характер трупного

заклякання, трупних плям, колір шкіри, розміри зіниць

та їх здатність реагувати на електричне подразнення.
Наявність у квартирі мертвих тварин чи птахів (пес,

кішка, папуги, канарки) свідчить, що отрута була газом,

найчастіше це буває чадний газ — окис вуглецю. Іноді

тварини можуть їсти ту саму їжу, що й господарі. Тому

залишки їжі у мисочці тварини теж варто забрати для

судово-токсикологічного дослідження.


Підлягає детальному огляду посуд, особливо на ку-

хонному столі, нічному столику, у незвичному для нього

місці. На перший погляд, склянка може здатись порож-

ньою, але при косому освітленні, а особливо — у лабо-

раторії, на стінках її можна виявити кристалики речови-

ни, можливо й отрути.


Особливо ретельно оглядається домашня аптечка, від-

мічаються, зокрема, сильнодіючі ліки, відсутність біль-

шої частини таблеток у конвалютах, порядок у ній чи

безпорядок, викликаний поспіхом. Зразки сильнодіючих

ліків на вимогу експерта слідчий повинен направити до

судово-токсикологічної лабораторії.


Огляд газового господарства краще робити за участю

спеціаліста, але, як правило, його здійснює сама слідча

група, викликаючи за потреби газовиків. Терміново їх

викликають у випадках, коли на місці події відчутно за-

пах побутового газу з його характерними домішками для

визначення виходу газу в атмосферу. Найменша іскра,

навіть від кишенькового ліхтарика, а тим більш — у

вмикачі, може спричинити непоправне — величезної си-

ли вибух у житловому будинку.
На кухні виявляють наявність їжі чи її залишків, най-

більшу підозру викликають гриби, риба домашнього при-

готування, ковбаси та інші м'ясні вироби, деякі рослини,

що їх збирають для самолікування за неперевіреними

рецептами.
Після закінчення огляду місця події, вилучення всіх

речових доказів та підозрілих і сумнівних об'єктів труп

направляють до судово-медичного моргу, речові докази

хімічного характеру — до судово-токсикологічної лабора-

торії, зразки їжі чи її залишки, окрім того, — до лабора-

торії санепідемстанції, яка займається питаннями харчо-

вих отруєнь.
Універсальної та загальновизнаної класифікації отрут

на сьогодні практично не існує. Кожен спеціаліст, який

займається отрутами, розробляє свою класифікацію за

зручними для нього ознаками, якостями чи дією отрут,

за їх хімічною природою і т. ін. Тому токсикологи мають

свою класифікацію, а фармакологи та судові медики —

кожен свою. Вважається найраціональнішою і зручною

для практики така судово-медична класифікація отрут:


І. Група отрут з переважно місцевою (корозійною) дією:
а) неорганічні (мінеральні) кислоти;
б) органічні кислоти;
в) їдкі луги;
г) фенол (карболова кислота), формалін та інші.
II. Група отрут з переважно загальною дією (резорб-

тивні):
а) деструктивні;


б) кров'яні;
з) нервово-функціональні.
III. Пестициди (отрутохімікати)
IV. Харчові токсини
Судово-медична експертиза трупа з проведенням усіх

лабораторних досліджень допоможе слідству розібратись

у випадку підозри на отруєння.
282
Перед розтином трупа секційний зал треба провітри-

ти з метою кращого фіксування специфічного запаху.

Секційний стіл та інструментарій обмиваються хімічно

нейтральними розчинами чи миючими засобами, аби не

внести у труп та органи якоїсь отруйної речовини,

приміром тієї самої сулеми. Хімічно чистим має бути і

посуд, куди поміщають органи та рідини трупа. Повтор-

но ретельно досліджується одяг, на; якому в умовах сек-

ційного залу можна знайти ще якісь не знайдені на місці

події речові докази. .


Описується колір шкірних покровів, забарвлення

трупних плям (яскравий рожево-червоний — при отру-

єнні чадним газом (CO), коричневий чи бурий — при

отруєнні метгемоглобінутворюючими отрутами — берто-

летовою сіллю). Жовтий відтінок шкіра набуває при

отруєнні блідою поганкою і взагалі грибами. При отруєн-

нях стрихніном, цикутотоксином трупне заклякання на-

стає швидко і досить різко виражене, при отруєннях бі-

лим фосфором може взагалі бути відсутнім. Хімічні опі-

ки губ, слизової оболонки рота, стравоходу, шлунка

свідчать про дії корозійних речовин. Окремі ураження

внутрішніх органів ми розглянемо далі.


Специфічні прийоми техніки розтину при підозрі на

отруєння — це безпосередній початковий збір макси-

мально великої кількості крові з великих судин і порож-

нин серця, накладання лігатур гіа вхід та вихід зі шлун-

ка, кількох лігатур на кишечник. При дослідженні шлун-

ка розріз роблять по малій кривизні, дивляться, чи

немає на поверхні харчових мас шматочків, а іноді й ці-

лих таблеток. Їх вміщують в окремий невеликий хіміч-

ний посуд. В іншу банку кладуть тонку і товсту кишки з

найбільш змінених ділянок — по 1 м з вмістом. Краще

покласти їх в окремі банки. Беруть третину печінки з

жовчним міхуром, який розтинають над банкою. В окре-

му банку — одну нирку і всю сечу (крім кількох

мілілітрів, що підуть на виявлення алкоголю). Якщо сечі

немає, то беруть обидві нирки. В окремих випадках су-

дові токсикологи рекомендують брати третину головного

мозку, близько чверті легень з найбільш наповнених

кров'ю ділянок. Завжди беруть на дослідження місце


283
введення отрути ін'єкційним шляхом, вирізають ділянки

розміром приблизно 4 х 4 см на всю глибину. Враховую-

чи, що отруту можна ввести різними шляхами, беруть

на дослідження матку та піхву, пряму кишку. Дуже рід-

ко — серце та селезінку.
Органи, вміщені у банки, заливають чистим ректифі-

кованим спиртом, а частину його, об'ємом близько

200—250 мл, відправляють на контроль разом із органа-

ми до судово-токсикологічної лабораторії. Якщо лабора-

торія знаходиться поряд із секційним залом і досліджен-

ня робиться терміново, консервація спиртом не потрібна.


Встановлення отруєння не обмежується лише розти-

ном та судово-токсикологічним дослідженням. У діагнос-

тиці допомагають гістологічні, спектральні дослідження,

експериментальні дослідження на тваринах.


Термін зберігання отруйних речовин у трупі залежить

від часу: а) з моменту прийому отрути до настання

смерті; б) від настання смерті до поховання; в) від похо-

вання до ексгумації; г) від ексгумації до дослідження.

Суттєву роль відіграє кількість прийнятої речовини, її

розчинність, виділення з блювотними масами, сечею, ка-

лом, кількість залишкової речовини, розпад її і т. ін.
Треба враховувати, що при розкладі трупа в його тка-

нинах утворюються птомаїни, ферменти та грибки, про-

дукти їх життєдіяльності, які руйнують хімічні речовини.
Вже в труні на швидкість посмертних трансформацій

впливають і погода, і матеріал труни, грунт з його фло-

рою та фауною, глибинна температура, вологість. Та все

ж солі важких металів можна виявити навіть через де-

кілька років після отруєння.
Після ексгумації судово-токсикологічне дослідження

необхідно провести у максимально стислі строки, бо ве-

ликі хімічні зміни у такому трупному матеріалі можуть

відбутись за кілька годин.


Корозійні отрути викликають опіки та некрози тка-

нин, а після всмоктування — важкі розлади центральної

нервової та серцево-судинної систем, порушення дихан-

ня, призводять до появи у сечі великої кількості білка.

Причиною смерті найчастіше є шок та асфіксія, при
284
роз'їданні стінки шлунка -*• перитоніт, стравоходу —

медіастиніт.


При дії їдких кислот водневі іони забирають у білків

воду з утворенням кислих альбумінатів та сухого коагу-

ляційного некрозу. Картина отруєння будь-якими кисло-

тами схожа, диференційній діагностиці допомагає судо-

во-токсикологічне дослідження. При цьому ми можемо

брати на дослідження не всі органи, а лише стравохід,

шлунок і проксимальні ділянки кишечника, уражені кис-

лотами.
Найбільш поширеною у побуті € оцтова кислота.

Льодова оцтова кислота у концентрації 96%, оцтова

есенція — 40—80%, столовий оцет — 6—9%. Вона

спричиняє типову опікову хворобу із загальнотоксични-

ми ускладненнями, гемоліз еритроцитів, який настає

майже відразу після прийому кислоти і триває близько

3-х днів. Нирки вражаються гемолізом та хімічним шо-

ком, розвивається гемоглобінурійний нефроз і гостра

ниркова недостатність, яка разом з пневмонією і стає

причиною смерті. Запах оцту йде з порожнин трупа,

внутрішніх органів, мають місце важкі хімічні опіки

шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, некрози

та крововиливи у печінці. Такою, загалом, є картина на

секції.
Найбільш сильно діє концентрована сірчана кислота,

яка викликає чорний некротичний струп на слизовій

шлунка, важкі опіки стравоходу. На відміну від струпу,

утвореного дією сірчаної кислоти, струп після дії азотної

кислоти жовтий, рівно як і слизові оболонки стравоходу,

шлунка внаслідок ксанто-протеїнової реакції.


Смертельна доза кислоти залежить від концентрації

останньої. Для міцної сірчаної кислоти це близько 5 мл,

азотної — 5—10 мл, соляної — 10—15 мл, оцтової у

вигляді есенції — 15—20 мл.


Їдкі луги діють своїми гідроксильними іонами, некро-

тизуючи білки, розплавляючи їх з утворенням лужних

альбумінатів. При цьому білки у лугах перетворюються

на драглисту прозору масу, на дотик уражені ділянки

здаються намиленими, вони слизькі завдяки вищезгада-

ному процесу та омиленню жирів. Настає колікваційний


285
некроз, тканини стравоходу та шлунка розповзаються

під пальцями, найнебезпечнішим ускладненням (якщо

людина переживе перші години інтоксикації та хімічного

шоку) є медіастініт — гнійне ураження середостіння.


Смертельні дози лугів 10—20 г. Це їдкий натр та їдке

калі — легкорозчинні у воді білі грудки. Їдкий амоній —

це гідрат окису аміаку, відомий ще під назвою нашатир-

ного спирту.


Фенол, який часто називають карболовою кислотою,

хоча він нею і не є, діє всією молекулою, а не водневи-

ми іонами. Смертельна доза його близько 10 г, але при

інтенсивному всмоктуванні зменшується вдесятеро. Ця

кристалічна речовина розчиняється у воді (5—6%), має

різкий запах і діє на білок, коагулюючи його з утворен-

ням сухого білуватого струпа. Широко застосовуються у

медицині та побуті дерівати фенолу — крезол та лізол,

головним чином — для дезінфекції. При розтині відчува-

ється характерний запах і спостерігаються місцеві зміни:


ущільнення слизової оболонки стравоходу — вона суха,

щільна й легко ламається, шлунок зменшений в об'ємі,

стінки його дуже ущільнені, у місцях, де відсутня слизо-

ва, що відпадає шарами, колір тканин бурувато-черво-

ний. При дії більш слабких розчинів процес отруєння

триває довше, ускладнюючись токсичним нефрозом та

пневмонією.
Досить часто трапляються отруєння альдегідом мура-

шиної кислоти. Його 40%-ний розчин називається фор-

маліном і широко використовується у медицині, ветери-

нарії, біології. Тому й отруєння найчастіше відбуваються

саме у цих галузях. Формалін — це прозора рідина з

дуже специфічним запахом, але саме прозорість його

часто підводить потерпілих, які помилково, найчастіше у

нетверезому стані, приймають його за спирт. Смертель-

на доза формаліну 10—ЗО г. Випитий формалін одразу ж

викликає різкий біль, токсичний пронос, гастроентерит,

задишку, падіння кров'яного тиску, а невдовзі —

смерть.
Деструктивні отрути — це солі важких металів і

група миш'яку. Вони викликають в організмі морфоло-

гічні зміни — від дистрофічних процесів до некрозу. Сам


286
по собі металічний миш'як не отруйний. Дуже отруй-

ним є ангідрид миш'яковистої кислоти у вигляді білих

грудок, що зовні схожі на фарфор. Його часто застосову-

ють для боротьби з гризунами. Смертельна доза миш'я-

ковистого ангідриду 0,1—0,2 г.
У медичній практиці застосовується препарат миш'я-

кової кислоти — розчин Фовлера. Для боротьби з інфек-

ційними хворобами вживаються органічні сполуки

миш'яку.
Трапляються отруєння миш'яковими фарбами. Най-

більш токсичними є тривалентні сполуки миш'яку,

оскільки вони блокують сульфагідрильні групи і, перш за

все, деякі ферменти. Особливо токсичні легкорозчинні

сполуки миш'яку.'


Миш'як може поступати в організм через рот, через

дихальні шляхи — при обпиленні чи оббризкуванні рос-

лин, або всмоктуватись через шкіру, викликаючи смер-

тельні отруєння.


Гостре отруєння миш'яком має три форми залежно

від місця введення в організм.


Перша форма — шлунково-кишкова. Характеризу-

ється відчуттям металевого присмаку в роті, печією,

сильним блюванням, різкими болями у животі і проно-

сом. Виділення з кишечника мають вигляд рисового від-

вару. Майже одночасно з цими симптомами з'являється

біль у литках. Обличчя стає змарнілим, шкіра землисто-

блідою, вкривається липким потом. Перебіг отруєння

схожий на холеру. Велика втрата вологи призводить до

згущення крові і важких ускладнень з боку серця у ви-

гляді колапсу. Порушуються функції ЦНС. Смерть на-

стає у найближчі години після отруєння чи через декіль-

ка діб.
Друга форма — паралітична, спостерігається при

прийомі великої кількості миш'яку. Характеризується

втратою свідомості, судомами і коматозним станом.

Шлунково-кишкові явища не розвиваються. Смерть у

найближчі години, зрідка — через добу.


Третя форма — при вдиханні пилу сполук миш'я-

ку — супроводжується подразненням очей, слизових

оболонок дихальних шляхів, наростаючими явищами
287
кон'юктивіту, сльозотечі, біллю та різзю в очах, інколи

кашлем і нежиттю. Характерними є сильний головний

біль, болі у кінцівках, іноді шлунково-кишкові розлади і

подразнення шкіри. Якщо людина виживає, то у неї роз-

виваються жовтяниця, висип. На нігтях помітні харак-

терні білуваті поперекові смужки (смужки Mecca).


Отруєння препаратами ртуті. Ртуть у вигляді ме-

талу не отруйна, а отруйними є її пари. Потрапивши на

одяг, різні предмети, вона згодом випаровується, викли-

каючи отруєння.


Практичне значення з токсичних препаратів ртуті

мають сулема, дихлррид. У медицині розчини сулеми ви-

користовуються ДЛЯ дезінфекції і можуть бути застосо-

вані помилково чи з метою самогубства. Хоча розчини

сулеми спеціально фарбують у червоний чи синій колір,

проте помилки іноді трапляються. У промисловості суле-

ма слугує компонентом різних фарб, застосовується у

фотографії І як засіб боротьби із сільськогосподарськими

шкідниками.
Смертельна доза сулеми 0,2—0,5 г, за деякими дани-

ми, ця доза нижча — 0,1—0,3 г. Іноді з метою самогуб-

ства приймають таблетку сулеми масою 0,5—1 г. Симп-

томи отруєння виникають відразу ж. Це металічний

смак у роті, нудота, блювота. При прийомі таблеток

блювота іноді буває кривавою. З'являється біль у живо-

ті, а потім пронос. У сечі — білок, зернисті циліндри.

Розвивається анурія, яка через тиждень призводить до

уремічної коми і смерті. Людина може померти у першу

добу після отруєння від ослаблення серцевої діяльності.


При дослідженні трупа спостерігаються ураження

ясен із сірувато-зеленим нальотом та дрібними виразоч-

ками. На слизовій оболонці шлунка у місцях контакту з

таблетками — виразки, колір слизової шлунка сіро-ас-

підний. Утворюються виразки і у товстих кишках, карти-

1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка