Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка27/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   39

Зрідка мають місце отруєння-самогубства. Вбивства відо-

мі із судово-медичної казуїстики.
Клінічна картина отруєння атропіном розвивається

досить швидко (10—15 хв.) — сухість у роті та глотці з

хрипотою у голосі, обличчя червоніє, зіниці швидко роз-

ширюються. Починаються марення та зорові й слухові

галюцинації з нападами шаленства, згодом — коматоз-

ний стан. Смерть настає через кілька годин, іноді через

добу, від паралічу дихального центру. Судово-медичне

дослідження трупа виявляє різке розширення зіниць, за-

гальноасфіктичні ознаки, наявність рослинних решток у

шлунку та кишечнику. Необхідні ботанічні та судово-

токсикологічні дослідження. Строк зберігання атропіну у

трупі досить значний (кілька місяців).


29»
Отруєння аконітином. Він міститься у бульбах рос-

лин, які ростуть на Кавказі та у Середній Азії (блакит-

ний жовтець, борець). Серед алкалоїдів аконітин є най-

більш сильною отрутою. Його смертельна доза 0,003—

0,005 г. У більшості випадків смертельне отруєння — це

помилкове вживання у їжу бульб жовтецю замість хрону

та селери. Трапляються випадки самогубства, рідко —

вбивства.


Біль у шлунку, блювання — ось початкові симптоми

отруєння. Свідомість зберігається, але утруднюється мо-

ва, слабнуть зір і слух, спостерігаються мимовільні сечо-

виділення та дефекація, настає розлад дихання. Смерть

настає при явищах асфіксії. На розтині — загально-

асфіктичні прояви, у шлунку — рештки бульб аконіту.

Потрібна ботанічна експертиза.
Харчові отруєння
1) Отруєння є токсичними продуктами рослинного чи

тваринного походження (певні види риб, рослин — пля-

мистий болиголов, красавка та інші).
2) Отруєння тимчасово токсичними продуктами (со-

ланін картоплі, ікра риб, слиз їх шкіри, ендокринні зало-

зи тварин).
3) Отруєння харчовими продуктами з різними токсич-

ними домішками, наприклад борошно з домішками

кукіля, ріжків, геліотропа.
4) Отруєння харчовими продуктми і токсичними за-

брудненнями, що могли потрапити з полуди посуду (солі

важких металів), при використанні пестицидів (гексахло-

ран, ФОСи та інші) тощо.


5) Харчові отруєння бактеріального походження. Їх

поділяють на 2 підгрупи:


а) харчові токсикоінфекції, спричинені різними мікро-

бами (сальмонелами, паличкою протея, зеленячим стреп-

тококом, дизентерійною паличкою тощо);
6) харчові токсикоінфекції, спричинені токсинами мі-

кробів: це, головним чином, золотистий та білий стафі-

локок, паличка ботулізму.
6. Виокремлюють харчові мікотоксикози, за яких роз-

лад здоров'я і смерть настають внаслідок харчування

продуктами, враженими грибками (ерготизм, фузаріоз).
300
Трапляються харчові отруєння й невстановленого ха-

рактеру. Наприклад отруєння кавунами.


Вважається, що більшість харчових отруєнь (85—

90%) бактеріального походження. Окрім випадків бо-

тулізму, смертність від них незначна — 1—2%.
Необхідно пам'ятати, що ботулінічний токсин є од-

ним з найтоксичніших природних токсинів. Відомо, що

його носій — мікроб з роду Clostridium botulinum є спо-

роносним анаеробом і розмножується на інфікованому

продукті окремими колоніями, вражаючи лише певну

його частину. Саме тому при споживанні одного й того

самого продукту за одним столом одні отруюються і вми-

рають, а інші навіть не захворюють. Ботулінус най-

частіше розмножується в ковбасах, сирах, консервах,

рибі домашнього приготування і навіть у домашній ово-

чевій консервації.
Перш за все токсин вражає нервову систему: вже че-

рез кілька годин виникають порушення акомодації, роз-

виваються косоокість, мідріаз, диплопія, затруднения

ковтання, афонія, наростає порушення дихання, іноді

птоз. Рідше мають місце блювання, нудота, пронос. Ла-

тентний період — від 2-х до 24-х годин; траплялися ви-

падки, коли симптоми отруєння з'являлися на 9—10-й

день. Смерть у тяжких випадках настає через 2—3 до-

би, дуже рідко — через кілька годин. У випадках серед-

ньої тяжкості йде повільне одужання протягом одного чи

кількох тижнів, а іноді й понад місяць.
Людина може вмирати при повній свідомості

внаслідок порушення дихання, спричиненого паралічем

діафрагми.
Ботулотоксин у трупному матеріалі судово-токсиколо-

гічними методами не виявляється. При розслідуванні та

судово-медичній експертизі потрібно використати дані

біологічних та санітарно-гігієнічних досліджень, особли-

во — залишків їжі.
Отруєння грибами (міцетизм)
Йдеться про отруйні гриби, які помилково приймають

за їстівні завдяки Їх схожості, а також внаслідок поганої

поінформованості збирачів грибів щодо ступеня ризику у

випадку помилки.


ЗОЇ
Так, отруйні строчки за зовнішнім виглядом досить

схожі на їстівні сморчки. Тим більше, що гриби ці з'яв-

ляються одночасно: у квітні—травні. Строчки містять

дуже сильний гемолітичний токсин — гельвелову кисло-

ту. Через 2—4 години після вживання строчків з'явля-

ються блювота і пронос, потім жовтуха, у сечі — кров,

порушення центральної нервової системи — маячіння,

корчі, втрата свідомості. Смерть настає через 2—3 доби,

загальна смертність при отруєнні строчками становить

30—35%.
Дуже небезпечним є пластинчастий гриб — бліда по-

ганка, яка містить надзвичайно сильну отруту — ама-

нітоксин. Отруєння блідою поганкою вважається чи не-

найважчим грибним отруєнням. Перші його симптоми

з'являються через 5—7 годин у вигляді болі в животі,

блювання, частого проносу, жовтухи, маячіння, збуд-

ження, коматозного стану. Смерть — у перші 2—3 до-

би. Трупне заклякання не настає внаслідок дегенерації

скелетних м'язів. Одужання в легких випадках спосте-

рігається на 6—8 день. Смертність внаслідок отруєння

блідою поганкою сягає до 70%.


Трапляються також випадки отруєння мухоморами,

але вони досить рідкісні, бо всім ще з дитинства відомі

як зовнішній вид цього гриба, так і його отруйні якості.

Діючим токсином у мухоморі є мускарин. Картина

отруєння спостерігається у перші ж години — від 2-х до

4-х: сильна блювота, пронос — іноді кривавий, болі у

животі, порушення центральної нервової системи — збу-

дження, галюцинації, звуження зіниць, маячіння, корчі.

Пульс значно уповільнюється. Смертність при отруєнні

мухомором, незважаючи на його значну розповсюд-

женість, становить лише 1%. Специфічна морфологічна

картина на розтині не спостерігається.


Майже у всіх випадках харчових отруєнь при судово-

медичній експертизі трупа необхідно, крім судово-

хімічного дослідження матеріалу, здійснити його бо-

танічне чи токсикологічне та бактеріологічне досліджен-

ня. Про всі випадки харчових отруєнь експерт повинен

сповіщати санітарно-епідеміологічну станцію свого райо-

ну чи міста.
302
Розділ XX

Судово-медична експертиза живих осіб


До судової медицини як складова частина входить і

судово-медична експертиза живих осіб. У цьому розділі

вивчаються підстави експертиз, прийоми й методики ме-

дичного обстеження, основи оцінки отриманих результа-

тів та принципи побудови висновків.
За статистикою, експертизи живих осіб посідають

перше місце у судово-медичній практиці; кількість їх

майже втричі перевищує кількість експертиз трупів.
Судово-медична експертиза живих осіб проводиться

згідно з вимогами Кримінально-процесуального та Кримі-

нального кодексів України і відповідними "Правила-

ми...", затвердженими наказом Міністерства охорони

здоров'я України № 6 від 17 січня 1995 року.
Виконуються судово-медичні експертизи живих осіб

за постановами прокуратури, органів Міністерства внут-

рішніх справ, Служби безпеки або за рішенням судів у

випадках, коли вчинено злочин проти здоров'я чи гіднос-

ті людини. У разі побутових конфліктів, що супроводжу-

ються спричиненням легких тілесних ушкоджень, обсте-

ження потерпілих, як правило, проводиться не за поста-

новою (бо кримінальна справа не порушується), а за

направленням міліції або суду.
Експертиза живих осіб оформляється документом, що

носить назву "Висновок експерта". На основі направлен-

ня проводиться обстеження живої особи, що документу-

ється "Актом судово-медичного обстеження". Судово-ме-

дичні експерти можуть проводити обстеження громадян

за їх власним бажанням, і така експертиза оформляєть-

ся документом "Думка спеціаліста". Як доказ у суді мо-

же враховуватися лише "Висновок експерта". Експерти-

303
за (обстеження) особи проводиться за наявністю особис-

того посвідчення (паспорта), або якщо тотожність її під-

тверджується працівником правоохоронних органів, який

супроводжує цю особу на експертизу.


В обласних центрах судово-медична експертиза (об-

стеження) живих осіб проводиться у спеціальних підроз-

ділах — відділах експертизи потерпілих, обвинувачених

та інших осіб, де працюють фахівці відповідної галузі. У

районах експертиза та обстеження живих осіб входять

до функціональних обов'язків міжрайонних (районних)

судово-медичних експертів і здійснюються у спеціально

виділених кімнатах поліклінік. Крім того, за нагальної

потреби судово-медична експертиза (обстеження) по-

страждалих може проводитись у лікарнях, судах, місцях

позбавлення волі чи навіть удома.
За необхідності до виконання судово-медичних екс-

пертиз залучаються (комісійне) вузькі фахівці (хірурги,

акушери-гінекологи, окулісти та інші). Лише у деяких

випадках судово-медична експертиза живої особи дору-

чається лікарю іншого фаху (не судово-медичному екс-

пертові). У такому випадку фахівець іменується "лікар-

експерт".
Основні підстави для експертизи живих осіб:
— заподіяння тілесних ушкоджень;
— статеві злочини та збочення;
— встановлення віку;
— сумнівне батьківство, материнство, підозра на під-

міну чи викрадення дитини;


— ототожнення особи;
— встановлення загального стану здоров'я;
— визначення відсотка втрати працездатності;
— експертиза рубців як наслідків давніх ушкоджень

чи захворювань.


Найчастіше судово-медичним експертам доводиться

стикатися із заподіяними тілесними ушкодженнями. При

цьому вирішується низка питань: характер ушкоджень;
яким предметом чи фактором вони спричинені; ступінь

тяжкості ушкоджень чи відсоток втрати загальної праце-

здатності; чи могли ушкодження утворитись за даних

обставин та інше.


304
Судово-медична експертиза у випадках

спричинення тілесних ушкоджень


Тілесні ушкодження — це порушення анатомічної

будови тканини або фізіологічної функції організму

під впливом зовнішніх факторів: механічних, фізичних

(електричного струму), хімічних, біологічних чи психіч-

них.
Як правило, механічні ушкодження супроводжуються

травмами шкіри (синці, подряпини, садна), більш глибо-

ких м'яких тканин (рани), кісток 1 суглобів (переломи,

вивихи, переломо-вивихи). Крім того, можуть мати місце

відкриті чи закриті ушкодження внутрішніх органів (за-

бої, розриви), у тому числі й різні види черепно-мозкової

травми. Під дією біологічних та психічних факторів по-

рушуються загальні функції організму.


За ступенем тяжкості розрізняють:
— тяжкі тілесні ушкодження;
— тілесні ушкодження середньої тяжкості;
— легкі тілесні ушкодження.
Останні, в свою чергу, поділяються на такі, що:
а) спричиняють короткочасний розлад здоров'я чи не-

значну стійку втрату працездатності;


б) не спричиняють розладу здоров'я чи стійкої втрати

працездатності.


Кожний ступінь тяжкості тілесних ушкоджень має

свої ознаки. Згідно з "Правилами судово-медичного ви-

значення ступеня тяжкості", виокремлюється шість оз-

нак тяжких тілесних ушкоджень: 1) небезпека для

життя; 2) втрата органа чи його функції; 3) душевна

хвороба; 4) розлад здоров'я, пов'язаний зі стійкою втра-

тою працездатності понад одну третину; 5) переривання

вагітності; 6) непоправне знівечення обличчя.


1. Небезпека для життя. Небезпечними для життя

є такі ушкодження, які в момент спричинення чи в клі-

нічному перебігу викликають загрозливі для життя яви-

ща і, як правило, закінчуються або можуть закінчитися

смертю. Загрозливий для життя стан, що розвивається у

клінічному перебігу ушкоджень, не залежить від строку

їх заподіяння, але перебуває у прямому причинно-наслід-

ковому зв'язку з ними. Надання при небезпечних для


305
життя станах медичної допомоги, котра відвертає

смерть, не повинно братися до уваги при визначенні

тяжкості ушкоджень.
"Правила..." до небезпечних для життя ушкоджень

відносять:


— такі, що проникають у черепну порожнину, хоч і

без ушкодження мозку;


— відкриті й закриті переломи кісток склепіння та

основи черепа, за винятком кісток лицевого скелета та

ізольованих тріщин тільки зовнішньої пластинки склепін-

ня черепа;


— забій головного мозку тяжкого ступеня, як зі здав-

ленням так і без здавлення головного мозку, і забій го-

ловного мозку середньої тяжкості за наявності симпто-

мів ураження стовбурової ділянки;


— ізольовані внутрішньочерепні крововиливи за наяв-

ності загрозливих для життя явищ;


— ті ушкодження, що проникають у канал хребта, в

тому числі й без ушкодження спинного мозку та його

оболонок;
— переломо-вивихи та переломи тіл чи обох дуг ший-

них хребців, односторонні переломи дуг першого або

другого шийних хребців, а також переломи зубовидного

відростка другого шийного хребця, у тому числі і без по-

рушення функції спинного мозку;
— вивихи і навіть підвивихи шийних хребців за наяв-

ності загрозливих для життя явищ;


— закриті ушкодження спинного мозку в шийному

відділі;
— переломи чи переломо-вивихи одного або кількох

грудних чи поперекових хребців з порушенням функції

спинного мозку або з клінічне встановленим шоком тяж-

кого ступеня;
— закриті ушкодження грудних, поперекових і кри-

жових сегментів спинного мозку, котрі супроводжуються

тяжким спинальним шоком чи порушенням функцій та-

зових органів.


Рефлекторні порушення функцій, такі як спазм чи

розслаблення сфінктерів, рефлекторне порушення ритмів

серця, дихання і т. ін., не можуть бути віднесені до за-

грозливих для життя:


306
— ушкодження з порушенням цілості всіх шарів стін-

ки глотки, гортані, трахеї, головних бронхів, стравоходу,

незалежно від того, нанесені вони через шкірні покриви

чи через слизову оболонку;


— закриті переломи під'язичної кістки, закриті й від-

криті ушкодження ендокринних залоз ділянки шиї (щи-

товидної, паращитовидної, вилочкової — у дітей), якщо

вони супроводжуються загрозливими для життя яви-

щами;
— поранення грудної клітки, то проникли у плев-

ральну порожнину, порожнину перикарда чи клітковину

середостіння, в тому числі і без ушкодження внутрішніх

органів;
— ушкодження живота, котрі проникли у черевну по-

рожнину, якщо вони навіть не супроводжуються ушкод-

женням внутрішніх органів; відкриті ушкодження орга-

нів заочеревного простору (нирки, наднирники, підшлун-

кова залоза, а також сечовий міхур, матка, яєчники,

передміхурова залоза, верхній і середній відділи прямої

кишки, перетинкова частина уретри).


Відкриті ушкодження нижньої частини прямої кишки,

піхви, сечовипускального каналу, так само, як і закриті

ушкодження органів грудної, черевної порожнини і за-

очеревного простору, в тому числі й тазових органів, на-

лежать до небезпечних для життя тільки за наявності

загрозливих для життя явищ; ,


— відкриті переломи діафізів плечової, стегнової та

великої гомілкової кісток.


Закриті переломи діафізів, відкриті та закриті перело-

ми інших відділів названих кісток, а також відкриті та

закриті переломи кісток передпліччя і малої гомілкової

кістки можуть бути віднесені до небезпечних тільки за

умови існування загрозливих для життя явищ;
— переломи кісток таза за наявності загрозливих для

життя явищ;


— ушкодження великих кровоносних судин: аорти,

загальної, зовнішньої і внутрішньої сонних артерій, під-

ключичної, плечової підклубової, стегнової підколінної

артерій або вен, що їх супроводять.


307
Ушкодження дрібних судин голови, шиї, обличчя, пе-

редпліччя, кисті, гомілки, стопи мають кваліфікуватись у

кожному конкретному випадку залежно від ступеня їх

небезпечності для життя;


— ушкодження, що призвели до шоку тяжкого ступе-

ня, значної крововтрати, коми, гострої ниркової чи пе-

чінкової недостатності; гострої недостатності дихання,

кровообігу, жирової чи газової емболії. Перелічені розла-

ди мають бути підтверджені об'єктивними клінічними да-

ними, результатами лабораторних та інструментальних

досліджень;
— загальна дія високої температури (тепловий і со-

нячний удар) за наявності загрозливих для життя явищ:


термічні опіки III—IV ступеня при ураженні понад

15% поверхні тіла; опіки III ступеня — понад 20% по-

верхні тіла; опіки II ступеня — понад 30% поверхні ті-

ла, а також опіки меншої площі, що супроводжуються

шоком тяжкого ступеня; опіки дихальних шляхів за на-

явності загрозливих для життя явищ;


— ушкодження від дії низької температури;
— променеві ушкодження;
— ушкодження в умовах баротравми.

Всі три останні види ушкоджень — за умови наяв-

ності загрозливих для життя явищ;
— отруєння речовинами будь-якого походження з пе-

ревагою або місцевої, або загальної дії (в тому числі й

харчові токсикоінфекції), якщо в клінічному перебігу ма-

ли місце загрозливі для життя явища;


— всі види механічної асфіксії, що супроводжуються

комплексом розладу функції центральної нервової систе-

ми, серцево-судинної системи та органів дихання, що

загрожували життю, — якщо це підтверджено об'єктив-

ними клінічними даними.
2. Включаючи загрозливі для життя стани, до тяжких

тілесних ушкоджень належать такі, що призвели до

втрати органа чи втрати органом його функції —

втрата зору, слуху, язика, руки, ноги, репродуктивної

здатності:
— під втратою зору розуміється стійка сліпота на

обидва ока або зниження зору до неможливості підраху-


308
вати пальці на руках на відстані двох метрів і менше

(гострота зору на обидва ока 0,1 і нижче). Ушкодження

сліпого ока, що призвело до його вилучення, кваліфіку-

ється залежно від тривалості розладу здоров'я або як та-

ке, що призвело до непоправного знівечення обличчя;
— під втратою слуху розуміється повна глухота на

обидва вуха або такий необоротний стан, коли потерпі-

лий не чує розмовної мови на відстані три—п'ять санти-

метрів від вушної раковини;


— під втратою язика (мовлення) треба розуміти втра-

ту можливості висловлювати свої думки членороздільни-

ми звуками, зрозумілими для оточуючих. Заїкання не є

втратою мовлення;


— під втратою руки, ноги треба розуміти відокрем-

лення їх від тулуба, або втрату ними своїх функцій

(стан, що робить неможливою їх діяльність);
— втрата репродуктивної функції — це втрата

здатності до злягання, запліднення чи зачаття й діто-

родження.
Ступінь тяжкості ушкодженння органа, якщо його

функція втрачена до останньої травми, встановлюється

за ознакою фактично викликаної тривалості розладу здо-

ров'я.
3. Душевна хвороба. Під душевною хворобою розумі-

ють психічне захворювання. Ушкодження кваліфікується

як тяжке тільки тоді, коли воно потягло за собою розви-

ток психічного захворювання, незалежно від його трива-

лості й ступеня виліковності. Діагноз психічного захво-

рювання і причинно-наслідковий зв'язок з ушкодженням,

після якого воно настало, встановлюється психіатрич-

ною експертизою, а ступінь тяжкості тілесного ушко-

дження визначається судово-медичними експертами за

висновками цієї експертизи.
Реактивні стани, пов'язані з ушкодженням (неврози,

психози), до психічних хвороб не відносяться.


4. Розлад здоров'я, пов'язаний зі стійкою втра-

тою працездатності не менш як на одну третину.

Під розладом здоров'я треба розуміти безпосередньо

пов'язаний з ушкодженням хворобливий процес, що по-

слідовно розвиваючись, призвів до втрати працездатнос-
309
ті. Розміри стійкої (постійної) втрати працездатності, по-

в'язаної з ушкодженням, встановлюються на підставі

об'єктивних даних і відповідно до документів, якими ке-

руються у своїй роботі медико-соціальні експертні комі-

сії. Хоча у "Правилах..." фігурує цифра 33%, або одна

третина, її слід вважати умовною, бо судово-медичний

експерт при визначенні відсотка втрати загальної праце-

здатності керується таблицями медико-соціальних екс-

пертних комісій, де "крок" відсоткової втрати дорів-

нює 5. Тобто відсоток постійної втрати загальної праце-

здатності може становити 5, 10, 15... ЗО, 35% тощо,

тобто він кратний 5. Отже, до тяжких тілесних ушко-

джень належать такі, що викликали стійку втрату за-

гальної працездатності на 35 і більше відсотків.


Під стійкою (постійною) втратою загальної працездат-

ності розуміють необоротну втрату останньої або пов-

ністю, або частково. Відсоток стійкої втрати працездат-

ності може бути встановлений після повного загоєння

ушкодження і зникнення обумовлених ним хворобливих

змін, що не виключає стійких наслідків ушкодження

(рубці, анкілози, укорочення кінцівок, деформації сугло-

бів тощо).


В інвалідів розмір стійкої втрати загальної працездат-

ності у випадках, коли ушкоджена та частина тіла чи

той орган, у зв'язку з патологією яких вони перебувають

на інвалідності, необхідно визначати з урахуванням на-

явності хворобливих змін.
У дітей розмір стійкої втрати загальної працездатнос-

ті визначається на основі загальних підстав, встановле-

них "Правилами...", але із зазначенням, що ця втрата

настане після досягнення працездатного віку.


5. Переривання вагітності. Ушкодження, що викли-

кало переривання вагітності, незалежно від її строку

кваліфікується як тяжке, якщо між цим ушкодженням і

перериванням вагітності є прямий причинний зв'язок.

Для встановлення такого зв'язку потрібне ретельне об-

стеження потерпілої та вивчення медичної документації.

При опитуванні потерпілої з'ясовують обставини травми:
коли виникла травма; чим вона спричинена; в якій позі

знаходилась жінка, місце прикладання травмуючої дії;


310
яким предметом заподіяно травму, чи падала потерпіла

після удару (ударів) і якою частиною тіла вдарилась. Ду-

1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка