Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка28/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   39

же важливим є з'ясування питання про те, через який

час після травми (у годинах чи днях) з'явилися симпто-

ми загрози викидню або передчасних пологів і в чому це

виявлялось.


Потім збирається спеціальний акушерський анамнез —

чи були вагітності раніше, їх кількість і перебіг, як за-

кінчувались (строкові пологи, штучне переривання чи

мимовільний викидень). Якщо був викидень (викидні),

то на якому місяці вагітності це сталося. Яким був пере-

біг цієї, останнньої, вагітності до травми, чи не перебу-

вала потерпіла у гінекологічному відділенні з метою збе-

реження вагітності. Зібраний акушерський анамнез під-

тверджується або спростовується вивченням оригіналів

медичної документації акушерсько-гінекологічного спос-

тереження (якщо таке є). Звертають увагу на результа-

ти лабораторних досліджень, а також на соматичні та

інфекційні захворювання постраждало'! під час перебігу

вагітності.


Лише після збирання анамнезу приступають до об-

стеження постраждало'!'. При цьому детально описують

характер ушкоджень, їх характер, локалізацію, особли-

вості. Обстеження внутрішніх статевих органів прово-

дить лікар акушер-гінеколог. ;
Переривання вагітності належить W ТЯЖКИХ тілесних

ушкоджень лише у випадках, коти МІЖ Травмою, що су-

проводжувалась відшаруванням плацмт^'чи розривом

плідного міхура з наступним викиднем ^Фф'Мрвдчасни-

ми пологами, визначено прямий причиННИА «В'язок. У

випадках, коли мала місце об'єктивна загроза викидня


(збудження матки, кров'янисті виділення), яле завдяки

своєчасному медичному втручанню вагітність збережена,

ступінь тяжкості встановлюється за тривалістю проведе-

ного лікування. Якщо ж об'єктивні ознаки загрози пере-

ривання вагітності відсутні, встановлюється ступінь тяж-

кості лише наявних тілесних ушкоджень.


6. І нарешті, шостий критерій тяжких тілесних ушко-

джень — це невиправне знівечення обличчя. Невиправ-

ним знівеченням вважається таке, що потребує для сво-
311
го усунення оперативного втручання (косметичні опера-

ції). Якщо ж усунення або значне зменшення патологіч-

них змін (вираженого рубця, деформації, порушення мі-

міки і т. ін.) досягається консервативними методами лі-

кування, ушкодження вважається виправним. Ступінь

тяжкості виправних ушкоджень обличчя встановлюється

за загальними правилами. Коли ушкодження вважають-

ся судово-медичним експертом невиправними, то, крім

встановлення ступеня тяжкості, зазначається, що вони

можуть бути перекваліфіковані в тяжкі, якщо будуть ви-

знані як такі, що знівечили обличчя. Таким чином, судо-

во-медичний експерт встановлює, чи є ушкодження ви-

правними, бо знівечення — не медичне поняття. Отже,

перекваліфікувати тілесні ушкодження обличчя в тяжкі

за ознакою невиправного знівечення обличчя може суд.
Тілесні ушкодження середньої тяжкості. До них

належать ушкодження, що характеризуються такими

ознаками: 1) відсутність небезпеки для життя; 2) відсут-

ність інших ознак тяжких тілесних ушкоджень; 3) трива-

лий розлад здоров'я; 4) стійка втрата загальної праце-

здатності менш як на 33%.


Якщо для відновлення здоров'я потерпілого після на-

несення йому ушкоджень потрібно понад три тижні, то

розлад здоров'я, спричинений цими ушкодженнями, вва-

жається тривалим.


Під стійкою втратою працездатності- менш ніж на од-

ну третину розуміють втрату загальної працездатності

від 10% до 30% включно.
До тілесних ушкоджень середньої тяжкості відносять-

ся, наприклад, неускладнені закриті переломи довгих

трубчастих кісток, легкий ступінь забою мозку і т. ін.
Легкі тілесні ушкодження. Легкі тілесні ушко-

дження поділяються на такі, що: 1) спричинили коротко-

часний розлад здоров'я або незначну стійку втрату пра-

цездатності; 2) не спричинили короткочасного розладу

здоров'я і не викликали незначної стійкої втрати загаль-

ної працездатності. Короткочасним вважається розлад

здоров'я, що триває більше шести днів і не менше трьох

тижнів (21 день). Незначною вважається стійка втрата

загальної працездатності до 10%, тобто, згідно з табли-
312
цями медико-соціальних експертних комісій, це може бу-

ти тільки 5%.


Легким тілесним ушкодженням, що не спричинило

короткочасного розладу здоров'я чи незначної стійкої

втрати працездатності, вважається таке ушкодження, на-

слідки якого відчуваються не довше, ніж 6 днів.


Прикладом легких тілесних ушкоджень, що спричини-

ли короткочасний розлад здоров'я, може бути струс моз-

ку; перелом кісток носа або їх зміщення з розладом но-

сового дихання.


Якщо потерпіла особа після отримання тілесних

ушкоджень лікувалася у стаціонарі чи поліклініці, судо-

во-медичний експерт через особу, яка направила її на

лікування, повинен вимагати оригінали медичних доку-

ментів. Об'єктивні відомості з цих документів використо-

вуються при складанні підсумків. За необхідності судово-

медичний експерт може направити потерпілу особу на

консультацію до відповідного спеціаліста і його висновки

використати при складанні підсумків.
Судово-медичний експерт може взяти до уваги діа-

гноз, встановлений тільки на підставі суб'єктивних фак-

торів, що підкріплені об'єктивною симптоматикою.
Якщо спричинення тілесних ушкоджень викликало

загострення попередніх захворювань або мають місце

дефекти лікування, це не повинно враховуватись при

визначенні ступеня тяжкості. Ушкодження хворобливо

змінених тканин і органів може бути розцінено як

ушкодження здорових, якщо між цим ушкодженням і не-

сприятливим завершенням перебігу хвороби існує пря-

мий причинний зв'язок.


У висновку експерта відображається характер ушкод-

жень з медичної точки зору (синець, садно, подряпина.

рана, перелом кістки, вивих суглоба тощо), їх локаліза-

цію, властивості та особливості.


У підсумку судово-медичний експерт, на підставі ана-

лізу даних, встановлених експертизою, визначає:


1. Вид знаряддя чи засобу, яким могли бути спричи-

нені ушкодження (тупий, твердий, гострий предмети; дія

фізичних, біологічних, психічних факторів тощо). Якщо
313
тілесні ушкодження мають різне походження, то вста-

новлюється, чим заподіяно кожне з них.


2. Механізм виникнення ушкодження.
3. Давність спричинення ушкоджень. Якщо виявлено,

що ушкодження виникли неодночасно, то визначаються

строки виникнення кожного з них.
4. Ступінь тяжкості тілесних ушкоджень встановлю-

ється із зазначенням кваліфікаційної ознаки: небезпека

для життя; стійка втрата загальної працездатності чи

розлад здоров'я.


Ушкодження можуть бути заподіяні різними особами,

тому при встановленні ступеня тяжкості треба оцінюва-

ти кожне ушкодження. Допустимим є об'єднання лише

однакових за ступенем тяжкості ушкоджень.


У випадках, коли потерпіла особа з тих чи інших при-

чин не пройшла достатнього клінічного й лабораторного

обстеження або залишається невизначеною клінічна кар-

тина ускладнень, що виникли після травми, судово-ме-

дичний експерт утримується від встановлення ступеня

тяжкості тілесних ушкоджень. У такому разі експерт

відповідає на всі інші запитання, обґрунтовуючи немож-

ливість визначення ступеня тяжкості. Водночас судово-

медичний експерт сповіщає заінтересовані інстанції про

документи, які треба представити для вирішення цього

питання, або про необхідність забезпечення повторної

явки потерпілого, додаткових обстежень, консультації

тощо).
Висновок експерта видається на руки особі, яка при-

значила експертизу, пересилається поштою або, на пись-

мове прохання слідчого чи судових органів, видається на

руки обстеженій особі.


Інколи слідчі органи ставлять перед судово-медич-

ними експертами запитання, чи не мають спричинені

ушкодження ознак перенесених мучення або мордувань,

але вирішення цього питання не належить до компетен-

ції судово-медичного експерта. Мучення — це дії, спря-

мовані на позбавлення людини їжі, пиття, тепла, одягу,

світла тощо. Тобто тілесними ушкодженнями мучення

взагалі не супроводжуються. Мордування полягає у

спричиненні особливо сильного болю шляхом багатора-
314
зових щипань, шмагань лозиною чи паском, припіканням

шкіри сигаретою, уколів голкою і т. ін. Судово-медичний

експерт повинен ретельно описати такі ушкодження, від-

значаючи їх локалізацію, характер, одночасність виник-

нення. У підсумках спеціаліст вказує, чим заподіяні

ушкодження (тупими, гострими, розпеченими предмета-

ми), який механізм дії цих предметів, коли і в якій по-

слідовності чи одночасно заподіяні ушкодження; чи мог-

ли вони виникнути за вказаних потерпілою особою об-

ставин. Ступінь тяжкості таких ушкоджень визначається

на загальних підставах.
Судово-медична експертиза статевих станів,

статевих злочинів і збочень


Експертиза статевої належності призначається у ви-

падках, коли треба довести правильність встановлення

статі певної особи. Найчастіше це пов'язано з призовом

на військову службу, отриманням паспорта, реєстрацією

шлюбу тощо. Іноді доводиться встановлювати статеву

належність у ранньому дитячому віці, але через нерозви-

неність статевих органів це питання вирішувати ще

складніше, ніж щодо дорослих. Питання про статеву на-

лежність вирішується у випадках гермафродитизму. Роз-

різняють:


а) чоловічий гермафродитизм — характеризується на-

явністю функціонуючих чоловічих статевих залоз, але за

наявності жіночих статевих органів або втбринЦих. ста-

тевих ознак; "і


б) жіночий гермафродитизм — характеризується

функціонуванням жіночих статевих залоз за наявності

чоловічих статевих органів;
в) так званий нейтральний гермафродитизм — харак-

теризується наявністю як чоловічих, так і жіночих ста-

тевих органів, розвинених однаково недостатньо, і руди-

ментами статевих залоз;


г) подвійний гермафродитизм, за якого розвинені і чо-

ловічі, і жіночі статеві органи, а також функціонують за-

лози, специфічно притаманні певній статі. Остання фор-

ма дуже складна для диференціювання, бо в окремі пе-

ріоди життя можуть переважати функції то чоловічих,
313
то жіночих статевих залоз. Як правило, дослідження у

таких випадках проводиться комісійне із залученням

акушера-гінеколога, андролога, уролога, психіатра та ен-

докринолога.


При обстеженні особи з метою встановлення статевої

належності з'ясовують її психічний стан, ким вона сама

себе вважає (чоловіком чи жінкою); чи є статевий потяг

і до якої статі; наявність полюцій чи менструацій. Під

час огляду звертають увагу на загальний розвиток (будо-

ва скелета, статура, форма і розміри таза; вираженість і

ступінь розвитку вторинних статевих ознак, таких як:
характер росту волосся на голові, обличчі та лобку; ха-

рактер розвитку гортані та тембр голосу; можливість от-

римання сім'яної рідини. У разі необхідності здійсню-

ється стаціонарне ендокринологічне дослідження.


Крім встановлення статі, експертиза вирішує такі зав-

дання:
а) встановлення статевої зрілості;


б) встановлення здатності до статевих зносин, зачат-

тя або запліднення;


в) встановлення вагітності та колишніх пологів;
г) встановлення штучного припинення вагітності;
д) встановлення стану статевих органів у випадках

визначення ступеня стійкої втрати працездатності у

зв'язку з отриманням тілесних ушкоджень.
Встановлення статевої зрілості осіб жіночої

статі. В Україні така експертиза найчастіше проводить-

ся у зв'язку з насильницькими статевими актами з осо-

бами жіночої статі, які не досягли повноліття, тобто у

віці від 14 до 18 років. Під статевою зрілістю розуміє-

ться такий ступінь розвитку жіночого організму, який

забезпечує можливість статевого життя, запліднення,

вагітності, пологів і годування дитини без розладу здо-

ров'я. Безумовно, поняття статевої зрілості має перед-

бачати також можливість здійснювати жінкою після

пологів материнські функції, тобто догляд і виховання

дитини.
Процес статевого дозрівання відбувається поступово і

звичайно закінчується до 16—18 років. На його строки

впливають: спадковість, расові, соціальні, географічні та


316
інші фактори. Раннє статеве життя та вагітність теж

прискорюють статеве дозрівання. При обстеженні особи

жіночої статі судово-медичний експерт звертає увагу на

її загальний фізичний розвиток, потім виконуються ан-

тропометричні виміри.
Нижче наведені мінімальні антропометричні характе-

ристики, що дозволяють виконувати функції, притаманні

статевозрілій особі: зріст стоячи 150 см; сидячи —

80 см; довжина тулуба 56—58 см (вимірюється від сьо-

мого шийного хребця до кінчика куприка); окружність

грудної клітки у спокійному стані 78—80 см; на видиху

73—76 см; окружність голови 55 см; правого плеча ЗО—-

32 см; правої гомілки 40—41 см; маса не менше 45 кг.

Мінімальні розміри таза: відстань між вертлюгами —

29 см; між гребенями — 26 см; між остями клубових

кісток — 23 см, зовнішня кон'югата — 18 см. У вказа-

ний віковий період звичайно закінчується ріст других ко-

рінних зубів і загальна кількість зубів досягає 28. Мають

бути достатньо виражені статеві ознаки: молочні залози

з виступаючими сосками, оволосіння лобка і пахвових

ділянок. Велике значення надається ступеню розвитку

статевих органів. Зовнішні статеві органи добре роз-

винуті.
Внутрішні статеві органи досліджуються акушером-гі-

некологом. Вони мають бути розвинуті у відповідній про-

порції — довжина шийки матки повинна становити

більш 1/3 від довжини її тіла 1 мати циліндричну фор-

му. У разі незайманості обстежуваної особи стан 1 розмі-

ри матки встановлюються шляхом дворучного прощупу-

вання крізь стінку живота і через пряму кишку. Треба

визначити наявність менструацій, їх початок, періодич-

ність. Менструації вказують на наявність овуляції, а від-

так, на можливість завагітніти. Проте, враховуючи вели-

кий віковий діапазон початку менструацій (від 10 до 18

років) вони можуть вважатися ознакою досягнення ста-

тевої зрілості тільки у сукупності з іншими перелічени-

ми вище ознаками. У разі, коли всі ознаки досягнення

статевої зрілості спостерігаються у 14 років або ще рані-

ше, необхідно обстеження особи для виключення ендо-

кринних захворювань.


317
Про здатність до злягання у жінок свідчать добре роз-

винуті статеві органи, відсутність деформуючих ушкод-

жень або таких вад, як атрезія піхви, наявність у ній

м'ясистих перетинок або пухлин значних розмірів, вагі-

нізму і т. ін.
Здатність до зачаття — одна з ознак досягнення ста-

тевої зрілості, але не головна, бо вона визначається за

наявністю регулярних менструацій. Менструації у дея-

ких осіб встановлюються в 10—12 років, тобто, коли

дівчина ще не може вважатися статевозрілою. В інших

осіб, за наявності вище перелічених ознак статевої зрі-

лості, менструації починаються і встановлюються лише у

18—19 років.


Незайманість характеризує стан статевих органів осіб

жіночої статі, що, як правило, не мали статевих зносин.

Основною ознакою незайманості є цілість дівочої пліви.

Дівоча пліва (гімен) — складка слизової оболонки, що

міститься на межі присінка піхви і самої піхви. Між ша-

рами слизової оболонки розміщується сполучна тканина,

багата на судини та нервові закінчення. Повна відсут-

ність дівочої пліви зустрічається як виняток. Вигляд і

будова дівочої пліви досить різноманітні й умовно

поділяються на п'ять типів:


а) зарощена або непрободна;
б) кільцеподібна;
в) губоподібна або кильоподібна;
г) півмісяцева;
д) відросчата.
Вони можуть бути тонкими й щільними, високими й

низькими. Вільний край їх буває рівним, хвилястим, ви-

їмчастим, торочастим. У середній частині кільцеподібної

пліви може бути один, два або й три отвори з перегород-

ками між ними. Звичайно цілість дівочої пліви порушу-

ється при першому статевому акті. При цьому розриви

супроводжуються кровотечею — дуже незначною при

тонкій та помітно більшою при м'ясистій пліві. Низька

валикоподібна пліва досить добре розтягується і може

залишитись цілою аж до пологів. Цілість порушеної діво-

чої пліви не відновлюється, але розриви гояться досить

швидко. Загоєння розривів тонкої пліви закінчується за


318
8—10 днів, а м'ясистої — за 12—14 днів. Після цього

терміну встановити давність її порушення досить важко,

особливо, коли вільний край бахромчастий, хвилястий,

виїмкоподібний чи плівка відросчаста. Треба пам'ятати,

що природні вийми мають тонкий край по всій довжині,

розриви від вільного краю до основи — потовщуються.

Дефлорована пліва ділиться розривами на кілька клап-

тів, котрі поступово атрофуються, зменшуючись у розмі-

рах, а після пологів на їх місці взагалі залишаються не-

величкі виростки, так звані миртовидні сосочки.


Розриви дівочої пліви не обов'язково с наслідком ста-

тевих зносин, вони можуть виникати і від дії твердих

предметів, але при цьому, як правило, ушкоджуються і

оточуючі м'які тканини." Ушкодження дівочої пліви та-

кож можуть бути наслідком деяких захворювань (дифте-

рит, нома, віспа, сифіліс).


Зґвалтування — це статеві зносини без згоди по-

терпілої особи, якою може бути як жінка, так і чоловік,

але переважно ґвалтують жінок. Зґвалтування може від-

буватись:


а) із застосуванням фізичного насильства;
б) із застосуванням психічного примушення,
в) з використанням безпорадного стану.

Встановлення факту зґвалтування належить до ком-

петенції правоохоронних органів. Судово-медичні експер-

ти вирішують тільки ті питання, котрі сприяють розкрит-

тю злочину, а саме:
чи порушена дівоча пліва, давність порушення, та

чи не була вона порушена до зґвалтування;


— чи не припускає будова пліви можливість статево-

го акту без її порушення;


— чи мають місце достовірні ознаки вчинення стате-

вого акту;


— чи є на тілі постраждало"!' особи тілесні ушкоджен-

ня і, якщо є, — то які їх характер, локалізація та сту-

пінь тяжкості, чи не могли вони утворитися при зґвал-

туванні;
— які наслідки має статевий акт (вагітність, зара-

ження венеричною хворобою, розлад психічного стану і

т. ін.).
319


Судово-медичний експерт повинен пам'ятати, що з

боку жінки може мати місце обмова з метою шантажу,

тому обов'язковим є виконання певного кола вимог:
— обстеження потерпілої здійснюється тільки за по-

становою або письмовим відношенням особи, що прово-

дить дізнання (слідчого, прокурора, за ухвалою суду).

Винятком є випадки, коли потрібно негайно взяти вміст

піхви або матеріал з ротової порожнини чи прямої киш-

ки для лабораторних досліджень. У такому разі судово-

медичний експерт бере матеріал за заявою потерпілої

особи, але сповіщає про це правоохоронні органи;


— у кожному конкретному випадку встановлюється

особа обстежуваної шляхом перевірки паспорта, рідше

посвідчення з фотографією. Інколи особа може бути за-

свідчена співробітником слідчих органів. Неповнолітні

обстежуються за пред'явленням свідоцтва про народжен-

ня у присутності батьків, опікунів, вчителів і представ-

ників правоохоронних органів.
Обстеження осіб жіночої статі судово-медичними екс-

пертами — чоловіками здійснюється у присутності се-

реднього медичного працівника;
— судово-медичний експерт несе відповідальність за

збереження матеріалу, відібраного для лабораторних

досліджень. Одяг, що був на потерпілій особі, забираєть-

ся та направляється на дослідження працівником право-

охоронних органів, який призначив експертизу.
До початку безпосереднього обстеження потерпілої

особи з'ясовують обставини справи, які викладені: у до-

кументі про призначення експертизи; у протоколі огляду

місця події; при детальному опиті потерпілої тощо. З'ясо-

вують, на що скаржиться потерпіла. Потім збирають

спеціальний анамнез, в якому встановлюють:


— в якому віці почались менструації, їх трива-

лість, ритмічність, характер, дату першого дня останньої

менструації;
— початок статевого життя, дату останніх статевих

зносин;
— чи були вагітності, їх кількість і чим кожна з них

закінчилась (аборти, викидні, пологи);
320
— якщо були пологи, то який їх перебіг і чи не було

післяпологових ускладнень;


— перенесені захворювання, у тому числі інфекційні,

венеричні, психічні;


— наявність шкідливих звичок — вживання алкого-

лю, наркотиків, снодійних, паління.


Під цим анамнезом обстежувана особа ставить свій

підпис, за малолітню підписується особа, що її супрово-

дить.
Для вирішення питання про порушення дівочої пліви

обстежувана оглядається на гінекологічному кріслі.

Звертають увагу на загальний стан зовнішніх статевих

органів, наявність їх ушкоджень, стан присінка піхви й

дівочої пліви (форма, висота, товщина, характер вільного

краю, форма отвору, розтягненість, вираженість кільця

скорочення, наявність і характер виділень тощо). Прово-

дять забір вмісту задніх і бокових склепінь піхви на сте-

рильний марльовий тампон, з якого готують мазки на

2 предметних стекла. Висушені тампони, мазки і конт-

рольний тампон (без вмісту піхви) відправляють за

направленням судово-медичного експерта на лабораторні

дослідження.
За необхідності забирають вміст ротової порожнини,

а також визначають стан ділянки анального отвору, за-

бирають на тампони та мазки вміст ампулярної частини

прямої кишки. Вміст піхви, ротової порожнини, прямої

кишки направляють до імунологічного відділення для

встановлення наявності й групової належності спермато-

зоїдів.
Оглядають тіло обстежуваної, і докладно описують

всі виявлені ушкодження (локалізація, характер, форма,

особливості поверхні, контурів, дна тощо).
При встановленні факту порушення дівочої пліви екс-

перт визначає його давність і можливий механізм утво-

рення. Треба пам'ятати, що при порушенні пліви дослід-

ження матки через піхву допустиме тільки після загоєн-

ня розривів, тобто через 10—12 днів після утворення

розривів.


Як зазначалося вище, порушення дівочої пліви, як

правило, настає при перших статевих зносинах, але мо-


11 9-259
321
же мати й інше походження, тому сама лише наявність

розривів пліви не може бути доказом статевого акту.

1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка