Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка3/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39

ни здоров'я України затверджено положення "Про роз-

виток та вдосконалення судово-медичної служби в Ук-

раїні", що значною мірою вплинуло на подальше підви-

щення якості цієї роботи.


Згідно з чинним законодавством на судово-медичного

експерта покладаються такі обов'язки:


прийняти до виконання доручену йому експертизу;
повідомити у письмовій формі особу або органи, які

призначили експертизу, про неможливість її проведення,

якщо поставлене питання виходить за межі компетенції

експерта або якщо надані йому матеріали недостатні для

вирішення поставленого питання, а витребувані додатко-

ві матеріали не були отримані;


з'явитися за викликом особи або органу, які призна-

чили експертизу, для допиту з приводу проведеної


27
експертизи чи повідомлення про неможливість її про-

ведення; . •


'заявити самовідвід за наявності передбачених зако-

ном обставин.


Експерт має право: ;
знайомитися з матеріалами справи, які стосуються

експертизи;


; порушувати клопотання про надання додаткових і но-

вих матеріалів, необхідних для вирішення поставлених

.питань; з дозволу особи або органу.'які призначили екс-

пертизу, бути присутнім під час проведення слідчих (СУ-

ДОВИХ дій, порушувати клопотання, що стосуються про-

ведення експертизи, та задавати відповідні запитання

особам, яких допитують; вказувати у висновку експерти-

зи на факти, які мають значення для справи, але щодо

яких йому не були поставлені запитання; у випадку не-

згоди з іншими членами експертної комісії— складати

окремий висновок експертизи.

••• '^KCwpmy забороняється:


розголошувати без дозволу прокурора, слідчого, осо-

би, .яка провадить дізнання, дані попереднього слідства

чи дізнання;
вступати в контакти, не передбачені порядком прове-

дення експертизи, з будь-якими особами, якщо такі осо-

би мають .пряме чи побічне відношення до експертизи.
Експерт складає висновок експертизи від свого імені і

несе особисту відповідальність за його. правдивість. За

надання завідомо неправдивого висновку, за відмову без

поважних причин від виконання покладених на нього

обов'язків, розголошення без дозволу прокурора, слідчо-

го або особи, яка провадить дізнання, даних попередньо-

го слідства чи дізнання, а також за злісне ухилення від

явки до органів дізнання та попереднього слідства або

суду експерт несе кримінальну відповідальність за відпо-

відними статтями КК України.


Об'єкти судово-медичної експертизи

та місце проведення експертизи


У своїй повсякденній роботі судово-медичні експерти

проводять експертизу живих людей, трупів, речових до-

казів та матеріалів слідчих і судових справ.
28
Найбільш значну частину роботи експерта становить

експертиза живих людей (близько 75%). Такі експерти-

зи здійснюються з метою встановлення наявності, харак-

теру та ступеня тяжкості тілесних ушкоджень; виявлен-

ня ознак статевих злочинів чи визначення статевих ста-

нів; симуляцій; ознак самопоранень тощо.


У меншій кількості (15—20%) проводяться експерти-

зи трупів у випадках насильної та раптової смерті, за

підозрою на насильство. В останні роки значно зросла

цінність експертиз речових доказів та їх питома вага,

в першу .чергу -»•, .^Д.я встановлення ідентифікаційних

ознак особи.


Судово-медична експертиза може проводитися за ма-

теріалами попереднього та судового слідства, такі екс-

пертизи, як правило, виконуються самостійно.
Експертиза будь-якого з вказаних об'єктів може бути

проведена в експертній установі або поза її межами.


До експертних судово-медичних установ належать:
Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України,

республіканське — МОЗ Автономної Республіки Крим,

обласні, міське в Києві бюро судово-медичної експерти-

зи, кафедри і курси медичних вузів та інститутів після-

дипломної освіти лікарів.
Окрім зазначених установ, судово-медична експерти-

за може бути проведена у медичних установах і в судах.


Види судово-медичних експертиз
Законодавством України передбачено проведення пер-

винної (виконується вперше), додаткової та повторної

експертизи.
Залежно від складності та характеру питань, запропо-

нованих для вирішення слідством чи судом, експертиза

може бути комісійною та комплексною. Комісійною вва-

жається експертиза, до складу якої включено лише

представників однієї галузі науки — медицини. Окрім

судових медиків, до експертних комісій можуть входити

фахівці інших медичних та немедичних спеціальностей, і

тоді експертиза називається комплексною.


Якщо після проведення експертизи, слідство отримає

щодо досліджуваних доказів додаткові відомості, які

можуть вплинути на остаточні результати, то признача-
29
ється додаткова судова експертиза. Виконання її дору-

чається тому чи тим самим експертам, які проводили

первинну експертизу.
Якщо у слідства виникають сумніви щодо правильнос-

ті, повноти та об'єктивності висновків експерта чи екс-

пертів, призначається повторна експертиза, здійснення

якої доручається іншим експертам.


Документація судово-медичних експертиз
Основним документом судово-медичної експертизи є

"Висновок експерта". . Він оформляється тоді, коли

•підставою для проведення експертизи є постанова

слідства чи ухвала суду. Зазначений документ склада-

ється з трьох розділів; а) вступу, б) дослідницької части-

ни; в) підсумків. ,


'У вступі ^о^гься відомості про те: коли, де, ким

(із зазначенням посади, місця роботи, спеціальності, ста-

ж^й^пгірїної. роботи, лікарської категорії, вченого сту-

пеня ' Jl звання, відомостей про кваліфікаційний клас і

рацге^сігіїерта (якщо він є державним службовцем), його

ПЙЗВЙОД, Н*Я та по батькові), на якій підставі (за чиєї

постанови чи ухвали) і в якій справі проведена

експертиза, що направлено на експертизу, які питання

поставлено на вирішення, та яка вона (комісійна, додат-

кова Чи повторна), її номер. Наприкінці вступу зазнача-

ється, що судово-медичному експерту (експертам) було

роз'яснено права, обов'язки та відповідальність згідно з

чинним законодавством (ст. 77 КПК та статті 178, 179
КК України).
Дослідницька частина містить відомості про обста-

вини справи, відомості на початок проведення (це мо-

жуть бути витяги з протоколів огляду місця події, медич-

них документів тощо). Потім детально, мовою, зрозумі-

лою і не для фахівця, викладаються дані про все, що

було виявлено у процесі експертизи об'єктів (трупа, ре-

чових доказів тощо), з переліченням методів і ходу про-

ведення досліджень.


Вступна і дослідницька частини підписуються експертом.

У підсумках містяться мотивованї відповіді на по-

ставлені запитання. Вони мають базуватися на даних,

отриманих у процесі виконання досліджень.


ЗО
"Висновок експерта" підписується та завіряється пе-

чаткою установи. До нього як ілюстративний та допов-

нюючий матеріал можуть бути додані фотознімки, схе-

ми, малюнки, результати досліджень, проведених у лабо-

раторіях. "Висновок" складається не менш як у двох

екземплярах — перший передається до органів слідства,

а другий зберігається в архіві судово-медичної установи.
На практиці досить часто дослідження трупа чи жи-

вої особи проводиться не на підставі постанови чи ухва-

ли про призначення судово-медичної експертизи, а за на-

правленням судово-слідчих органів. Як правило, це має

місце, коли кримінальну справу ще не порушено і від

висновків судмедекспертів залежить — буде чи не буде

її порушено. У таких випадках складається "Акт судово-

медичного дослідження трупа" чи "Акт судово-медично-

го обстеження" (живої особи). Він також оформляється

за певною схемою: а) вступ; б) дослідницька частина і

в) заключна частина.
Окрім вказаних, експерт може складати й Інші доку-

менти, передбачені чинним законодавством, наприклад

"Лікарську довідку про смерть", відповідні довідки для

установ технічної інспекції щодо охорони праці тощо.


Необхідно зазначити, що у деяких випадках експерт

може давати відповіді йа запитання суду в процесі роз-


гляду справи, тоді він складає "Висновки", де є лише

один пункт — "Підсумки". Судово-медичний експерт мо-

же бути допитаний слідчим чи судом для уточнення пев-

них питань. Ці дії документуються, як це передбачено

процесуальним законодавством.
Структура судово-медичної служби в Україні
Система судово-медичної служби України побудована

на засадах інстанційності та складається з:


• Головного бюро судово-медичної експертизи МОЭ

України;
• Республікана»кого бюро судово-медичної експертизи

(Автономна Республіка Крим);
• Бюро судово-медичної експертизи управлінь охоро-

ни здоров'я державних обласних адміністрацій.


Основним структурним підрозділом судово-медичної

експертизи є бюро судово-медичної експертизи обласних


Зі
(а у м. Києві — міського) управлінь охорони здоров'я та

-рейн^яіканське бюро Автономної Республіки Крим.

Згідно з "Положенням про бюро судово-медичної експер-

тизи", це "є державна спеціалізована установа, що вхо-

дить до структури закладів охорони здоров'я України".

У складі бюро мають бути такі структурні підрозділи:


1) відділ судово-медичної експертизи трупів;
2) відділ судово-медичної експертизи потерпілих, об-

винувачених та інших осіб;


3) відділ чергових судово-медичних експертів;
4) відділ судово-медичної експертизи речових доказів

(судово-медична лабораторія), який складається з:


а) відділення судово-медичної гістології;
б) відділення судово-медичної імунології;
в) відділення судово-медичної криміналістики;
г) відділення судово-медичної токсикології;
. д) відділення судово-медичної цитології.

6) відділ комісійних судово-медичних експертиз;


6) організаційно-методичний відділ;
її міські (міст обласного підпорядкування) та районні

(міжрайонні) відділення судово-медичної експертизи;


81 вдміністративно-господарча частина з канцелярією
та архівом.
Згідно з зазначеним "Положенням" проведення судо-

во-медичної експертизи може здійснюватися на підпри-

ємницьких засадах за наявності ліцензії, що видається

МОЗ України.


Судово-медичними експертами можуть працювати

особи, які мають вищу медичну освіту та спеціальну під-

готовку в галузі судової медицини.
Законодавство України передбачає, що до проведення

судово-медичної експертизи можуть бути залучені фахівці

медичних установ МОЗ України; на період проведення

експертних досліджень вони іменуються "лікарями-експер-

тами", мають всі права, передбачені законодавством, і не-

суть всю повноту відповідальності за виконану роботу.


Саме тому судова медицина є обов'язковою дисцип-

ліною в переліку медичних наук, які вивчаються у

вищих медичних навчальних закладах. Цей предмет ви-

вчається і в юридичних вузах, щоб правоохоронці могли

зрозуміти та об'єктивно оцінити вказане у "Висновках;
експерта".
32
Розділ ill
Судово-медичне вчення про смерть

та трупні явища

(судово-медична танатологія)
Одним з вагомих питань медичної науки взагалі і су-

дової медицини зокрема є питання про кінцевий етап

життя — смерть. Цій проблемі присвятили свої праці

багато відомих учених — медиків і біологів: К. Бернар,

Р. Вірхов, І. І. Мечников. Саме І. І. Мечников у 1903

році дав науці про смерть її сучасну назву — "танатоло-

гія". Багаторічне вивчення цього явища дозволило виді-

лити загальну і окрему танатологію. Загальна танатоло-

гія вивчає процеси вмирання, генез і причини, діагнос-

тичні можливості встановлення факту та часу смерті,

зокрема трупних явищ, дає визначення поняттю

"смерть". Значне місце у розвитку загальної танатології

належить працям Г. В. Шора. Змістом окремої танатології

є вивчення комплексу питань, пов'язаних з окремими, ціл-

ком конкретними, причинами смерті, перебігом цього про-

, цесу за різноманітних ушкоджень та хвороб.


Одним з головних питань танатології є визначення

самого терміна "смерть". До сьогодні єдиної думки щодо

;цього немає. Найменувань, визначень, формул існує ба-

ігато, і нині не викликає заперечень таке: "Смерть — це

.незворотне припинення основних, життєвих функцій
-організму (кровообігу, дихання, функцій центральної

нервової системи)".


Перехід від життя до смерті — не є одномиттєвим,

цей процес називається вмиранням і складається з ряду


•послідовних етапів:
а) передагональний стан — людина непритомна, ар-

теріальний тиск безупинно знижується, тони серця знач-

но послаблені, дихання поверхневе, часте; різко знижені

рефлекси;


І 9-254
33
6) термінальна пауза — свідомість, дихання, пульс,

серцебиття, рефлекси відсутні;


в) агонія (конання) — свідомість втрачена, але час

від часу на коротку мить повертається, дещо частішає

пульс та серцебиття, а дихання, навпаки, рідке й до того

ж глибоке;


г) клінічна смерть — повне пригнічення свідомості,

рефлексів, дихання, діяльності серця: цей стан відомий

ще як уявна, мнима смерть, він триває впродовж 5—8

хвилин. Протягом цього часу ще можна повернути орга-

нізм до життя;
д) біологічна смерть — розвиток необоротних змін у

діяльності центральної нервової системи, дихання та

кровообігу.
Процес вмирання не завжди відбувається однаково.

Залежно від Йото тривалості розрізняють повільну та

швидку смерть.'3ft останньої перебіг усіх етапів швидко-

плинний, конання може бути або зовсім відсутнє, або

вкрай коротким. Повільна смерть характеризується три-

валою агонією (впродовж діб і тижнів), саме тому її на-

зивають атональною.
Свідченням як швидкоплинності процесу вмирання,

так і його уповільнення, є певні патоморфологічні зміни.

Наявність значного венозного повнокров'я внутрішніх

Органів, рідкий стан крові, переповнення нею правої по-

ловини серця, дрібноцяткові крововиливи під серозними

оболонками та масивні темно-фіолетові трупні плями —

морфологічні ознаки швидкої смерті. Для повільної ж —

характерні нерівномірність кровонаповнення органів, у

судинах — білі, червоні та змішані зсідки крові.
Знання цих особливостей, безумовно, допомагає в

діагностиці характеру перебігу процесу вмирання, а

зрештою — у правильній його класифікації.
У медицині прийнято поділяти смерть на природну і

неприродну — дві основні категорії причин смерті.


Природна смерть — закономірне закінчення діяль-

ності організму внаслідок повного вичерпання його фізіо-

логічних можливостей (при глибокій старості, значній

недоношеності або за наявності несумісних з життям

вад анатомо-фізіологічного розвитку).
34
Неприродна смерть — кінець життя внаслідок хво-

роби або ушкодження — раніше, ніж вичерпані фізіоло-

гічні запаси організму.
Неприродна смерть може бути насильною й нена-

сильною, раптовою (наглою).


Причини насильної смерті: а) вбивство, б) самогуб-

ство, в) випадковість. Ці три поняття становлять право-

ву (юридичну) основу класифікації смерті, позаяк лікар

не завжди має достатньо критеріїв для визначення сут-

ності того, що сталося.
Ненасильна evwyfb -ь- це смерть, яка сталася за об-

ставин, коли жодна правова норма не порушена. Смерть

може трапитися внаслідок хвороби або бути природною.

У деяких випадках обставини, що їй передували: рапто-

вість, відсутність захворювання, гарне самопочуття напе-

редодні, викликають сумніви щодо насильного характеру

смерті. Найчастіше йдеться про можливе отруєння. За-

значене є підставою для обов'язкового судово-медичного

дослідження трупів раптово померлих людей.
Одна з найсуттєвіших проблем, що постає перед ліка-

рем, це констатація самого факту смерті.


Теоретично можна вважати, що смерть настає, коли

припиняється діяльність "вітального триніжника" — сер-

ця, легень, головного мозку. Відсутність достовірних

ознак діяльності серцево-судинної, дихальної та цент-

ральної нервової системи й дає можливість запідозрити,

що життя припинилося, настала смерть.


Для того, щоб упевнитися у припиненні функції кро-

вообігу, треба переконатися у відсутності:


а) пульсу, зокрема й на сонних артеріях;
б) серцебиття впродовж 1—2 хвилин;

в) кровотечі при розрізах периферійних артерій;


г) скорочень серця при рентгеноскопії грудної клітки;
д) "зубців" на електрокардіограмі, так звана німа

електрокардіограма.


Про відсутність функції дихання свідчать:
а) нерухомість грудної клітки та передньої черевної

стінки;
б) відсутність дихальних шумів при аускультації:


в) відсутність екскурсій легенів при рентгеноскопії

грудей.
2* 35


Про припинення діяльності центральної нервової

системи свідчить:


а) втрата свідомості (непритомність);
б) відсутність рефлексів;
в) зміна форми зіниці на щілиноподібну при здав-

люванні ока, так зване котяче око або симптом Біло-

глазова;
г) німа електроенцефалограма.
Проте відсутність видимих ознак життя не є достовір-

ною ознакою смерті. Сумніви щодо незворотності зазна-

чених явищ зникають лише за наявності абсолютних

явищ смерті (трупних плям, трупного охолодження,

заклякання тощо), які розвиваються тільки в мертвому

тілі.
Знання процесів умирання вкрай важливе для визна-

чення необхідності реанімації та вирішення питання про

можливість взяття органів 1 тканин для подальшої транс-

плантації.
Ранні трупні явища
Вже підкреслювалось, що про незворотність при-

пинення життя свідчить лише наявність абсолютних

трупних ознак смерті. Це насамперед трупні плями,

трупне охолодження, заклякання, висихання, гниття.


Коли припиняється робота серця, кров у судинах під

дією власної ваги опускається в ті частини тіла, які зна-

ходяться нижче, там вона наповнює вени та капіляри,

надаючи блідо-синього забарвлення шкірі. Це і є почат-

кова стадія утворення трупних плям. З'являючись через

1—2 години після смерті, а інколи й пізніше, повного

свого розвитку вони досягають через 14—16 годин, на-

буваючи через 6—12 годин насиченого синьо-багряного

кольору. Звичайно трупні плями розміщуються на части-

нах тіла, що знаходяться нижче, на місцях, де немає

зовнішнього тиску. Так, скажімо, часто вони відсутні на

лопатках і сідницях.


У своєму розвитку трупні плями проходять три стадії,

але чітку межу між ними провести надзвичайно складно,

бо процес цей характеризується поступовістю переходу з

однієї стадії до іншої.


36
Перша стадія — гіпостаз, триває від 1—2 до 10—

12 годин і характеризується наявністю у кровоносних


судинах крові та її механічним опусканням.
При натисканні на трупну пляму, вона зникає (визна-

чення стадії трупної плями), а потім відновлюється. Ба-

зуючись на даних .про час, за який шкіра у місці натис-

кання знову набере первісного кольору, можна скласти

уявлення про час, коли сталася смерть. Якщо трупна

пляма поновлює свій колір через 1—2 хв., то з моменту

смерті пройшло 5—6 годин (перша фаза), через 3—5 хв.

— 6—12 годин (друга фаза).


Якщо змінити положення трупа (наприклад перевер-

нути його зі спини на живіт) у стадії гіпостазу, то всі

трупні плями перемістяться на передню поверхню тіла, а

шкіра спини, де вони мали місце раніше, стане блідою.


Друга стадія трупних плям — стаз — настає через

10—12 годин після смерті і триває до ЗО—48 годин. За

цієї стадії внаслідок дифузії плазма крові просочується

крізь стінки судин і кров в них згущується. Тому при

натисканні на трупну пляму остання не зникає, а лише

блідне. Виокремлюють дві фази стазу. У першій, що три-

ває від 12 до 24 годин, більша частина ділянки шкіри в

місці трупної плями блідне, а менша — зберігає свій

первісний колір. Забарвлення плями відновлюється че-

рез 10—15 хвилин. У другій фазі стазу, яка триває від

24 до 48 годин, лише на незначній частині ділянки, на

яку натискали, пляма блідне, а первісний колір понов-

люється через ЗО—60 хв.
При зміні положення трупа в стадії стазу деякі з

трупних плям переміщаються на нові, розміщені нижче,

ділянки, а інші залишаються на місці. Більша частина

трупних плям може переміститися в першій фазі стазу.

Наприкінці другої фази стазу при перевертанні тіла роз-

ташування трупних плям або зовсім не змінюється, або

зміюється дуже мало.
Третя стадія розвитку трупних плям — імбібіція —

.звичайно настає через дві доби (48 год.) після смерті.

Характеризується вона тим, що формені елементи крові

руйнуються, плазма, просочившись крізь стінки капі-

лярів, просякає (імбібує) тканини, що їх оточують. При
37
натиска""1 на ч'РУ1™ плями їх колір не змінюється
(табл. № 1).
Час появи та динаміка розвитку трупних плям за-

лежить від причин та характеру смерті, температури

зовнішнього середовища. Наприклад при травмах, які

^угороджуються великою втратою крові, при низькій

темперяч'УР1 зовнішнього середовища трупні плями роз-

виваються повільніше. При смерті від асфіксії розвиток

тоупнИХ плям прискорюється. Ці особливості треба вра-

ховувати при огляді трупа на місці події.


•Необхідно зупинитися на деяких особливостях роз-

витку трупних плям та їх вигляду залежно від певних

умов. Так, колір трупних плям залежить від кількості та

КОЛЬОРУ крові, в якій у момент смерті оксигемоглобін пе-

реход'"* у відновлений гемоглобін. Через це трупна

іфов темно-червоного кольору з синюватим відтінком на-

буваєсйньо-багрягіого кольору, а при більшій кількості

^pQgj — навіть 1 лілового (бузкового). Винятки спостері-

гають^ "Р11 отруєннях ціанистими сполуками, при на-

станні смерті від охолодження, при отруєннях чадним

газом внаслідок утворення карбоксигемоглобіну кров —

яскраво-червона. При відтаюванн» замерзлих трупів

^дньо-багряний колір трупних плям стає червоним.
Інколи трупні плями подібні до крововиливів, тому

д^окремлення їх становить певні труднощі, особливо,

якЩО крововиливи розташовані на фоні трупних плям,

Слід пам'ятати, що крововиливи та синщ розміщуються

в місцях ушкоджень, вони мають чіткі контури, часто —

припухлість, при натисканні не зникають. При розрізі їх

з'являються зсідки крові або ж рідка кров, при цьому

зсідки можна зшкребти ножем або змити водою.


Трупні плями спостерігаються й при дослідженні

внутрішніх органів. Так, у легенях задня поверхня більш

яскравого червоного кольору і має вигляд, характерний

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка