Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи




Сторінка5/39
Дата конвертації19.11.2018
Розмір7,93 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39

тальних функцій) в Україні регламентується "Основами

законодавства про охорону здоров'я", прийнятими Вер-

ховною Радою 19 листопада 1992 року. Відповідно до

ст. 47 "Основ...", "пересадка органів проводиться за зго-

дою реципієнта та донора або 'їх законних представників,

за умови, коли використання інших засобів та методів

для підтримання житт.я, відновлення та покращення здо-

ров'я Не Две' в»жаних результатів, а спричинена при

цьому донору шкода менша того, що загрожувало реци-

пієнту". Практично реанімаційні заходи здійснюються з

застосуванням методів штучного дихання та кровообігу,

•прямого ті непрямого масажу серця, усунення фібриля-

ції серця1 за допомогою дефібриляторів, застосуванням

відповідних медикаментозних засобів.
Слід пам'ятати, що при 'іх проведенні можуть виник-

нути ушкодження, які часто важко віддиференціювати

від інших.
Якщо ж методи оживлення ефекту не дали, то може

виникнути можливість забору внутрішніх органів і тка-

нин організму для подальшої пересадки з метою замі-

щення ушкоджених або вражених патологічними зміна-

ми хворобливого характеру. Не будемо зупинятися на
аутотрансплантації (пересадка тканин у межах одного

організму) — це галузь безпосередньої трансплантології.

Звернемо увагу до гомотрансплантації — пересадці орга-

нів від одного організму до іншого. Найчастіше переса-

джують шкіру, кістки, суглоби, судини, стовбури нервів,

нирки.
Поки що в Україні рідкісні випадки трансплантації ін-

ших органів (печінки, підшлункової залози), хоч у ба-

гатьох країнах роблять операції по пересадці серця, леге-

нів тощо.
50
Забір органів і тканин регламентується відповідним

законодавством та рядом відомчих інструкцій. Встанов-

люючи порядок проведення цих маніпуляцій, вони обу-

мовлюють ряд правових і медичних заходів, виконання

яких є обов'язковим. Так, для констатації факту біоло-

гічної смерті майбутнього донора необхідно мати резуль-

тати певних клінічних та інструментальних досліджень,

передусім — електроенцефалографії.


Про засвідчення факту смерті складається протокол,

який тдписуютъпредставники не менш як трьох медич-

них спеціальностей: ,р6бв'язково реаніматолог, судовий

медик і лікар, що лікує. Водночас судово-медичний екс-

перт повинен дати письмову згоду на забір тканин і ор-

ганів для трансплантащі, з урахуванням того, щоб мані-

пуляції на трупі не створили перешкод для виконання

головного завдання — ґрунтовної експертизи трупа з

метою відповіді на питання, що інтересують слідство.
Трупи осіб, від яких було взято для пересадки орган

чи тканини, у подальшому досліджуються за загальною

схемою.
Як правило, розтин тіла виконується через 12 годин

після констатації біологічної смерті, і лише у випадках,

коли це зумовлюється необхідністю, дослідження може

бути проведене й через менший термін, але не раніше

як за півгодини після встановлення факту смерті трьома

лікарями та в їх присутності.


Розтин починають з будь-якої з трьох порожнин

(грудної, черевної чи черепної), досліджують розміщені в

них органи, за необхідності досліджується й вміст хре-

бетного (спинномозкового) каналу.


Перед початком судово-медичного дослідження мо-

жуть бути виконані лабораторні дослідження крові, рі-

дин організму (лімфи, спинномозкової речовини, синові-

альної рідини) для визначення активності та вмісту

ДНК, РНК, білків, ферментів, електролітичного стану,

імунних змін тощо з метою більш точного встановлення

давності настання смерті.
51
Танатометрія
Вимірювально-обчислювальний напрямок у судово-ме-

дичній танатології ми, за аналогією із біометрією у меди-

цині та біології, називаємо танатометрією.
Основні завдання танатометрії: розробка доступних і

максимально інформативних діагностичних методик;


конструювання, випробування і впровадження у судово-

медичну практику приладів, інструментів і пристосувань;


створення потужного математичного апарату для потреб

діагностики давності настання смерті, особливо у пізні

строки, у випадках кримінального розчленування трупів,

а також для вирішення питань ідентифікації особи.


Традиційні описові характеристики посмертних змін

менш інформативні, ніж танатометричні, при вирішенні

одного з основних" питань судової медицини — встанов-

лення часу настання смерті. Танатометрія має великі

можливості щодо визначення терміну посмертного періо-

ду окремих фрагментів розчленованого трупа, що збері-

гались у різних умовах навколишнього середовища. Ли-

ше за допомогою танатометричних методик можна дослі-

дити весь обсяг посмертної трансформації трупних

тканин, починаючи із суправітальних проявів, змін елек-

тричних характеристик і закінчуючи глибоким гнильним

розпадом у всіх агрегатних станах — твердому, рідкому

і газоподібному, можна отримати максимально наближе-

ний час смерті, виявити характер оточуючого середови-

ща місць первісного зберігання трупа.
У танатометричній лабораторії (ТМЛ) можна здійсни-

ти поглиблене комплексне дослідження за типом "мозко-

вого штурму", залучивши до роботи висококваліфікова-

них спеціалістів з галузі електроніки, фізики, хімії, гісто-

логії, цитології, ентомології, ботаніки, математики.
У ТМЛ вивчення посмертних змін у всі посмертні

строки ведеться за ланцюжком: клітина—тканина—ор-

ган—труп. Передусім це стосується некрохімічної транс-

формації, змін фізичних якостей тканини трупа (питома

вага, щільність, адгезивність, водозв'язуючі та електрич-

ні якості, міцність біоструктур і т. ін.).


Методики, що застосовуються при дослідженнях, не

повинні впливати на результати наступних досліджень.


52
Необхідна сувора і цілеспрямована послідовність мето-

дик, що представляє собою алгоритм діагностики.


Так, при вивченні м'язової тканини необхідно почати

з вимірювання трупного заклякання (рігорометрії), потім

зареєструвати електричні характеристики трупа, дослі-

дити біологічно активні точки (БАТ) і лише після цього

досліджувати м'язи механічними та електричними по-

дразненнями.


Хороші результати дає комплексне танатометричне

вивчення змін шкіри, м'язової тканини, паренхіматозних

органів, головного мозку, епітеліальних клітин роговиць,

кісткового мозку. Дуже допомагає у пізні строки авто-

графія органів, тканин і рідин трупа. Наявність авто-

грам-еталонів у'танатометричному банку дозволяє про-

водити порівняльні дослідження з використанням фото-

метричних приладів і комп'ютерної техніки. Велика

увага при цьому приділяється питанням метрології, мо-

делювання, створеннюекспертних програм.


Треба відзначити також роль судово-ентомологічних

досліджень. За наявністю яєць, личинок, лялечок, імаго,

дорослих осіб, стадіями розвитку й щільності заселення

трупною ентомофауною трупа чи його частин можна

зробити висновок не лише про давність посмертного пе-

ріоду, а й про характер середовища, де вони перебували

раніше.
На прикладі Запорізької танатометричної лабораторії

Асоціації судових медиків України розглянемо структуру

ТМЛ. Остання складається з п'яти відділів і банку

танатометричної інформації. У першому — приладоінст-

рументальному відділі — створюються й випробовують-

ся прилади для діагностики давності смерті та інших

судово-медичних досліджень. Другий відділ — некрохі-

мічний — займається питаннями посмертних змін.

Третій — вирішує судово-ентомологічні проблеми. Чет-

вертий — ідентифікаційний — розробляє програми з

ототожнення особи. У п'ятому — інформаційно-видавни-

чому — здійснюється обробка матеріалів, видання до-

відників і т. ін.
53
Розділ IV

Судово-медична експертиза трупа


Приводи і завдання

судово-медичної експертизи трупа


Судово-медична експертиза трупа здійснюється у ви-

падках:
а) насильної (травматичної смерті) чи при підозрі на

неї;
б) раптової смерті людини, коли лікар медичної уста-

нови відмовляється видати "Лікарське свідоцтво про

смерть";
в) смерті людини в стаціонарі, коли причина смерті

невідома;


г) смерті в стаціонарі невідомої людини, навіть при

встановленому діагнозі;


д) смерті в стаціонарі від захворювання з встановле-

ним діагнозом, якщо з приводу смерті людини до правоо-

хоронних органів надійшли заяви про неправильне ліку-

вання.
Судово-медична експертиза трупа відрізняється від

патолого-анатомічного розтину (дослідження) трупа. Ос-

таннє проводиться у патолого-анатомічних відділеннях

лікарень для наукового контролю за правильністю діа-

гностики хвороби, підвищення кваліфікації лікарів. Як

правило, всі трупи людей, що померли в стаціонарі, до-

сліджуються патологоанатомами лікарень. Головний

лікар може відмінити розтин у виключних випадках, за

винятком таких:


а) якщо хворий перебував у стаціонарі менше доби;
б) якщо потрібна судово-медична експертиза трупа;
в) якщо смерть сталася внаслідок інфекційного захво-
54
рювання чи при підозрі на нього, а також при підозрі на

СНІД;
г) при сумнівному прижиттєвому діагнозі;


д) у спеціальних випадках, коли результати розтину

потрібні для детального й всебічного вивчення хвороби.


Якщо під час патолого-анатомічного розтину встанов-

лено ознаки травми (фізичної, хімічної тощо), криміналь-

ного аборту, то розтин припиняється, всі отримані ре-

зультати заносяться до протоколу, труп та його органи

зберігаються й передаються на судово-медичну експерти-

зу. Головний лікар медичної установи сповіщає прокура-

туру чи органи внутрішніх справ про трупи, які підляга-

ють судово-медичній експертизі.


Судово-медична експертиза трупа є одним з най-

складніших і найвідповідальніших видів експертної діяль-

ності. Виконання її регламентується відповідними норма-

ми кримінально-процесуального законодавства, залежно

від стадії слідства (протягом попереднього — статті 192,

196, 198, 200 КПК, а під час судового — статті 310, 311,

312 КПК). Судово-медична експертиза трупа здійснюєть-

ся за наявності постанови представників слідчих органів

або ж ухвали суду. Правом призначати судово-медичну

експертизу наділені органи внутрішніх справ, прокурату-

ри, Служби безпеки, суди. Однак у повсякденній прак-

тиці частіше відбувається так: спочатку, за пропозицією

представників правоохоронних органів,, проводиться до-

слідження трупа, а вже від результатів його залежить,

буде чи не буде порушено кримінальну справу й призна-

чено експертизу.


У разі здійснення судово-медичної експертизи скла-

дається "Висновок експерта", а в разі дослідження тру-

па — "Акт судово-медичного дослідження трупа".
Судово-медичну експертизу трупа проводять у моргах

бюро судово-медичної експертизи управлінь охорони здо-

ров'я областей або ж у моргах лікувальних закладів. Вся

відповідальність за якість експертизи, її результативність

покладається на судово-медичного експерта, а за його

відсутності — на лікаря-експерта, якому доручено цю

роботу. Він же несе персональну відповідальність за до-

стовірність, об'єктивність і повноту результатів експер-


55
тизи. Проведення експертизи регламентується законо-

давством, зокрема нормами КПК та Закону про судово-

медичну службу України (ст. 77 КПК та статтей 178,

179 КК У країни).


Судово-медична експертиза (дослідження) трупа здій-

снюється з метою отримання відповіді на такі питання:


1) коли й від чого настала смерть;
2) чи мала місце насильна смерть;
3) який механізм спричинення ушкоджень;
4) чи є ознаки, за допомогою яких можна встановити

характер та особливості зброї або інших знарядь травми;


5) чи дозволяє характер травм мотивовано стверджу-

вати про наявність дії певних (фізичних, хімічних, біоло-

гічних тощо) факторів зовнішнього середовища;
6) чи можна, враховуючи характер ушкоджень, до-

вести факт спричинення чи неспричинення їх власно-

ручно;
7) якщо смерть ненасильна, то чи не є причиною її

гостра Інфекційна хвороба.


У процесі слідства можуть виникнути й інші питання,

обумовлені специфікою кожного окремого випадку.


Перед початком експертизи лікар знайомиться з

постановою (відношенням, направленням) про необ-

хідність експертизи, копією протоколу місця подій, ме-

дичними документами покійного (якщо такі є), а інко-

ли — й показаннями свідків. Якщо людина померла в лі-

карні, то з дозволу слідства можна отримати у лікаря,

який спостерігав (лікував) хворого, нові дані про перебіг

хвороби, методи та результати окремих лікувальних за-

ходів. Він — також з дозволу слідства — може бути

присутнім при розтині трупа.


Зовнішнє дослідження трупа
Після ознайомлення з наявними матеріалами почина-

ють досліджувати одяг, який є на трупі. Спочатку прово-

дять загальний огляд, потім детально вивчають кожний

предмет одягу окремо. Робота ця вкрай важлива й копіт-


ка. Інколи одяг у такому стані (мокрий, забруднений

тощо), що біля секційного столу його якісно дослідити


56
неможливо. Огляд проводять з метою виявлення

найважливіших речових доказів, їх зазначають у "Вис-

новку" ("Акті") й залишають для ретельного подальшого

долабораторного дослідження, про що буде сказано далі.


Зазначають вид, якість матеріалу одягу, відповідність

погоді, окремі індивідуальні деталі (фасон, ґудзики, шви,

петельки, мітки, латки, вміст кишень), а також наяв-

ність забруднень, пошкоджень тощо. Останні найретель-

ніше вимірюють та описують, вживаючи заходів для збе-

реження їх первісного вигляду.


Після вивчення одягу проводиться ретельне дослід-

ження трупа. Визначають стать, довжину тіла, вік (на

вигляд, якщо немає документів), статуру, вгодованість,

колір шкіри. Потім ретельно вивчають абсолютні ознаки

смерті (трупні плями, заклякання, охолодження, гниття

тощо).
Детально описавши трупні явища, починають дослід-

ження окремих частин тіла.
При огляді голови звертають увагу на наявність, ко-

лір, довжину та особливості волосся (завитки, штучне

фарбування, сивина, лисина). Шляхом обмацування

встановлюють, чи немає патологічної рухливості кісток

голови (склепіння чи основи черепа) і обличчя, що свід-

чить про їх переломи, а також інших ушкоджень.


Оглядаючи обличчя, зазначають колір шкіри, стан і

колір очей, форму, рівномірність та розміри зіниць, наяв-

ність "плям Лярше", колір сполучних оболонок, повік,

наявність крововиливів у кон'юнктиву та рогівку. Вста-

новлюють цілість кісток і хрящів носа, обмацуючи їх,

досліджують вміст носових ходів.


При огляді порожнини рота відмічають: закритий він

чи відкритий, колір слизових оболонок ротової порожни-

ни, присутність сторонніх предметів. Потім перевіряють

стан зубів — наявність хворобливих змін (карієс), про-

тезів (вказуючи, де вони розміщені та з якого матеріалу

виготовлені), коронок (занотовуючи дані про матеріал, з

якого вони виготовлені, наприклад — метал жовтого чи

білого кольору, пластмаса, порцеляна), ушкодження або

відсутність зубів, стан альвеол на місці відсутніх зубів.

Зазначають стан вушних раковин, акцентуючи увагу на


57
наявності крові, гною, сукровиці у просвіті вушних хо-

дів, наявність і стан барабанної перепонки.


Оглядаючи шию, звертають увагу на наявність уш-

коджень чи особливостей (гулі, скривлення, пропорцій-

ність відносно тулуба і т. ін.). При огляді грудей вказу-

ють на їх форму, симетричність будови, шляхом паль-

пації визначають наявність чи відсутність патологічної

рухливості ребер, грудини, хребта. При розтині жіночих

трупів звертають увагу на форму молочних залоз, їх

пружність (еластичність), колір навколососкових круж-

ків, наявність і характер виділень із сосків. Потім визна-

чають форму живота (рівний, втягнутий, опуклий) наяв-

ність рубців (серед них й вагітності, кил) тощо. При

огляді зовнішніх статевих органів звертають увагу на

відхилення у розвитку, патологічні зміни. Якщо дослід-

жується труп чоловіка, відмічають наявність виділень се-

чі та сперми, • при дослідженні жіночих трупів треба

детально оглянути вхід у піхву, відмітити колір слизової

оболонки, наявність 1 характер виділень зі статевої щіли-

ни, стан дівочої пліви. Потім оглядають задній вихідний

отвір, відзначають закритий він чи відкритий, чи забруд-

нена навколо нього шкіра й чим. Описуючи кінцівки,

визначають наявність ушкоджень кісток. Завершується

зовнішнє дослідження детальним описом тілесних уш-

коджень: їх розташування (у т. ч. і відносно довжини

тіла), форму, розмір, вигляд; у випадках експертизи тру-

пів невідомих осіб — також особливих прикмет —руб-

ців, бородавок, родимих плям, татуювання тощо.


Внутрішнє дослідження трупа
Як уже зазначалося, при внутрішньому дослідженні

вивчаються органи, що розміщені у трьох основних

порожнинах тіла: грудній, черевній та черепній. При по-

требі робиться розтин спинномозкового каналу, додатко-

вих пазух черепа тощо. Послідовність розтину залежить

від специфіки випадку.


Свого часу були запропоновані різні методи дослід-

ження трупа. Метод Вірхова передбачає вилучення у


58
трупа кожного органу окремо й дослідження його розрі-

зуванням.


Метод Абрикосова грунтується на вилученні органів і

дослідженні їх у вигляді п'яти топографічних комплектів:


а) органи шиї та грудної порожнини;
б) кишки;
в) селезінка;
г) печінка з шлунком, дванадцятипалою кишкою та

підшлунковою залозою;


д) нирки з наднирковими залозами, сечоводами та ор-

ганами малого тазу.


За методом Кіарі-Мареша здійснюється попереднє

дослідження внутрішніх органів без вилучення з трупа,

а вже після розтину кожен з них виокремлюється для

детального огляду, вимірювання, зважування.


Метод Летюлю передбачає, що після евісцерації орга*-

нокомплексу орган відрізають від комплексу й досліджу-

ють окремо.
Розтин трупа найчастіше здійснюється найпоширені-

шим у судово-медичній практиці методом повної евісце-

рації органокомплексу (запропонований проф. Г. В. Шо-

ром у 1926 р.), що дозволяє до кінця дослідження збе-

регти анатомо-топографічні зв'язки. Спочатку роблять

розріз по передній середній лінії тіла, розкриваючи че-

ревну, а потім — і грудну порожнину. Звертають увагу

на наявність ушкоджень у м'яких тканинах шиї, грудей,

передньої черевної стінки. Відмічають наявність або від-

сутність особливого запаху при розтині порожнин,

сторонніх речовин або включень. Відзначають колір і

товщину підшкірної клітковини на грудях і животі. Опи-

сують стан очеревини: колір, блиск, вологість, ушкод-

ження, зрощення.


Послідовність подальшого дослідження.
Кількість жиру в сальнику (чепцю), його колір. Роз-

міщення органів черевної порожнини, стан шлунку та

кишок (здуті вони чи ні).
Вміст черевної порожнини (водяниста рідина — її

колір, кров — її стан, гній — колір, в'язкість; його кіль-

кість і наявність запаху. Цілісність діафрагми та висота

стояння її куполів.


59
Особливості м'язів шиї та грудей. Легкість розтину

реберних хрящів.


Грудна клітка: наявність вмісту плевральних порож-

нин (характер, об'єм, колір, запах, стан тощо); положен-

ня легенів і стан плеври.
Навколосерцева сумка: вміст (його кількість, колір,

прозорість), вигляд поверхонь.


Язик: колір поверхонь, стан країв кінчика (наявність

ушкоджень, відбитків зубів), стан сосків.


Мигдалики, їх розмір та особливості при розрізі.

Під'язична кістка та хрящі гортані: їх цілісність.

Гортань: вигляд слизової оболонки зіва.

Щитовидна залоза: величина, щільність, вигляд по-

верхні розрізу.
Стравохід, колір слизової оболонки та її стан, ушко-

дження, вміст.


Сток дихальних шляхів: наявність вмісту, його ко-

лір, консистенція, запах, колір слизової оболонки; ушко-

дження. Стан лімфатичних вузлів біля коренів легень.

Об'єм, поверхня: колір, блиск; наявність ушкоджень та

крововиливів на поверхні легень (плями Тард'є, Расска-

зова-Лукомського—Пальтауфа), еластичність на дотик,

Їх колір на розрізі, рівномірність забарвлення, кількість

речовини, що стікає. Стан легеневих судин.


Серце: форма, розміри, маса, положення над діафраг-

мою, кількість жиру під ендокардом. Наявність кровови-

ливів на зовнішній поверхні (плями Тард'є), ушкоджень.

Щільність серцевого м'яза на дотик. Стан вінцевих су-

дин, аорти, легеневої артерії (ширина над клапанами, їх

стан). Вміст порожнин серця. Стан ендокарда, клапанів

серця та його судин, сосочкових м'язів. Наявність крово-

виливів під ендокардом (плями Мінакова). Товщина

м'яза серця (лівого та правого шлуночків), його щіль-

ність, колір на розрізі, наявність сполучнотканинних

прошарків. Стан вінцевих судин, наявність бляшок.

Аорта, стан її клапанів та стінки, ширина на розрізі.

Селезінка: стан капсули, розмір, щільність на дотик.

Характер пульпи на розрізі, колір, характер і кількість

зшкрібка.
60
Печінка: розміри, колір, стан поверхні, щільність, ха-

рактер малюнка при розрізі. Величина та стан жовчного

міхура (вміст, характер стінок та слизової оболонки).
Шлунок, його розміри, цілість, товщина стінок, влас-

тивості слизової оболонки. Вміст шлунку, його вигляд,

кількість, запах.
Підшлункова залоза: розміри, щільність, колір і бу-

дова при розрізі.


Тонкі й товсті кишки: стан стінок та слизової обо-

лонки, вміст, брижа.


Нирки: кількість жиру в капсулах, розміри та маса

нирок, щільність, колір поверхні, легкість відділення кап-

сули, вигляд поверхні, колір при розрізі, стан кіркового

та мозковоге шарів. Колір слизової оболонки мисок і се-

човодів, вміст їх.
Надниркові залози — розмір, колір кіркового та моз-

кового шарів, чіткість їх малюнка.


Сечовий міхур — вміст та його характер, стан сли-

зової оболонки (колір, блиск, складчастість), товщина

стінки.
Простата (передміхурова залоза): вигляд, розміри,

щільність, стан поверхні при розрізі. Оглядають придат-

ки, сім'яники, сім'яні канальці.
Піхва, відмічають її вміст, ступінь виявлених

складок.
Матка: положення, форма, розміри, товщина, форма

шийки, товщина стінки тіла, щільність та вигляд при

розрізі. Стан слизової "пробки", вміст порожнини матки:


плідні оболонки— є чи їх немає, кров, гній, слиз; стан

фаллопієвих труб і зв'язок матки, її маса. Розмір плідно-

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   39


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка