І. Тазове передлежання плода. Вивчення наказу моз україни №899 від 27. 12. 2006 р. «Тазове передлежання плода»




Сторінка14/18
Дата конвертації23.10.2016
Розмір2,55 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18
Палатний ординатор _________________________ Зав. відділення _____________________________


  1. Ознайомлення з додатковими методами обстеження вагітних з екстрагенітальною патологією.

(4 год. практика)

Алгоритм практичної навички

Визначення пульсу“



Послідовність дій

Обґрунтування

Обладнання

Годинник із секундною стрілкою, температурний листок, рідке мило, одноразовий рушник




Місця визначення пульсу

на променевій артерії (на долонній поверхні передпліччя пацієнта біля основи великого пальця);

на сонній артерії (на шиї по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, приблизно на його середині);

на скроневій артерії (на рівні брів, відступивши від зовнішнього кута ока на відстань 1-1,5 пальця вбік вуха);

на стегновій артерії (нижче від пахвинної складки, приблизно на її середині);

на ліктьовій артерії ( на відстані 1 см медіальніше від ямки ліктьового згину);

на артерії тильного боку стопи





Підготовка пацієнта

Повідомити пацієнту хід процедури.

Одержати згоду на її проведення


Мотивація пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію

Пацієнт перебуває у положенні лежачи або сидячи після 5-хвилинного відпочинку. Руки покласти на рівні серця

Забезпечення вірогідності даних

Техніка визначення пульсу на променевій артерії

У ділянці променево-зап’ясткового суглоба кисть пальців захопити так, щоб великий палець розташувався з тильного боку, а вказівний, середній і безіменний – з долонного боку на променевій артерії




Намацавши пульсівну артерію, з помірною силою притиснути її до внутрішнього боку променевої кістки

Забезпечення правильності визначення властивостей пульсу

Визначити властивості пульсу




Визначення пульсу проводять одночасно на обох руках. Визначають:

частоту за 1 хв;

ритм;

наповнення;

напруження





Кількість пульсових ударів відзначити графічно на температурному листку, враховуючи, що 1 поділка відповідає 2 ударам пульсу

Забезпечення вірогідності інформації про стан пацієнта

Алгоритм практичної навички

Вимірювання артеріального тиску“



Послідовність дій

Обґрунтування

Обладнання

Тонометр або ртутний сфігмоманометр, фонендоскоп, температурний листок, валик, 3% розчин водню пероксиду, рідке мило, одноразовий рушник



Підготовка пацієнта

Попередити пацієнта про майбутню процедуру за 15 хв до її проведення


Психологічна і емоційна підготовка пацієнта

Пояснити пацієнту, мету хід процедури і одержати згоду на її проведення

Мотивація пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію

Пацієнт лежить на спині або сидить за столом

Необхідна умова ефективного проведення процедури

Рука пацієнта розігнута в лікті, долонею догори, м’язи розслаблені, під ліктем валик

Забезпечення найкращого розгинання кінцівки

Техніка процедури

Накласти манжетку на оголене плече пацієнта на 2-3 см вище від ліктьового згину так, щоб між нею і тілом проходив один палець




З’єднати манометр із манжеткою, відмітити положення стрілки манометра відносно нульового рівня шкали

Перевіряють готовність апарата до роботи

Знайти пульс на плечовій артерії в ділянці ліктьової ямки і поставити на це місце фонендоскоп

Забезпечення вірогідності результату

Закрити вентиль на груші і нагнітати в манжетку повітря вище на 30 мм рт.ст., поки не зникне пульсація плечової артерії

Запобігання дискомфорту, пов’язаного з надмірним перетисканням артерії, та забезпечення вірогідного результату

Відкрити вентиль і повільно випустити повітря з манжетки зі швидкістю 2мм рт.ст. за 1 с. Одночасно фонендоскопом вислуховувати тони на плечовій артерії і стежити за показниками шкали манометра, відмітивши рівень систолічного і діастолічного тиску. Поява пульсації вказує на величину систолічного тиску, повне зникнення пульсації вказує на величину діастолічного тиску. Виміряти за потреби артеріальний тиск 2-3 рази з інтервалом у 2-3 хв. При цьому повітря з манжетки випускати повністю.

Забезпечення вірогідного результату

Зняти з руки манжетку




Не слід вимірювати артеріальний тиск на руці з боку проведеної мастектомії, на слабій руці пацієнта після інсульту і на паралізованій руці




Артеріальний тиск вимірюють на обох руках, беруть до уваги вищий




Повідомити пацієнту результат вимірювання

Дотримання прав пацієнта на інформацію

Результат вимірювання занести до температурного листка

Документування результатів вимірювання забезпечить послідовність спостереження

Величина 1 поділки відповідно до шкали артеріального тиску дорівнює 5 мм рт.ст.




Дезінфекція

Двічі протерти манжетку і мембрану фонендоскопа 3% розчином водню пероксиду з інтервалом 15 хв


Забезпечення інфекційної безпеки



Форма №224/0 Затверджена

Наказом МОЗ України

04.01.2001 р.№1



КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ № ________
«______» ___________________________ 201 __
Прізвище, ім’я, по-батькові _______________________________Вік _______

Заклад ______________________________ відділення ___________________

Медична картка № _________________________________________________

Клінічний діагноз:__________________________________________________


Найменування показників

Результат

Норма (в одиницях СІ)

Гемоглобін

Ч




132,0-173,0 г/л

Ж




117,0-155,0 г/л

Еритроцити

Ч




4,0-5,5 Т/л

Ж




3,5-5,0 Т/л

Кольоровий показник




0,85-1,15

Ретикулоцити




0,2-1,0%

Тромбоцити




180,0-320,0 г/л

Лейкоцити




4,0-8,8 г/л

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)

Ч




1-10 мм/год за Панченковим

Ж




2-15 мм/год за Панченковим

Нейрофіли

Мієлоцити




-----------

Метамієлоцити




-----------

Паличкоядерні




1,0-6,05 %

Сегментоядерні




47-72,0 %










Еозинофіли




0,5-5,0 %

Базофіли




0-0,1 %

Лімфоцити




19,0-37,0 %

Моноцити




3,0-11,0 %

Плазматичні клітини




------------


Висновок: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
«_____» ___________201__ р. Прізвище, ім’я, по-батькові ______________

(дата видачі аналізу) (підпис)





Форма №210/0 Затверджена

наказом МОЗ України



04.01.2001 р. №1


АНАЛІЗ СЕЧІ ЗАГАЛЬНИЙ № ________
«______» ___________________________ 201 __
Прізвище, ім’я, по-батькові _______________________________Вік _______

Заклад ______________________________ відділення ___________________

Медична картка № _________________________________________________

Клінічний діагноз:__________________________________________________
ФІЗИКО-ХІМІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ


Показники

Результат

Норма (в одиницях СІ)

Показники

Результат

Норма (в одиницях СІ)

Кількість мл







Глюкоза (м/моль)







Колір




Світло-жовтий

Кетонові тіла




-

Прозорість




Прозора

Реакція на кров




-

Уретральні нитки




-

Білірубін




-

Питома вага




1,001-1,040

Уробілінові тіла




-

Реакція (рН)




5,0-7,0

Жовчні кислоти




-

Білок (г/л)




-

Індикан




Сліди

Мікроскопічне дослідження

Еритроцити







Лейкоцитарні







Лейкоцити




6-8 в полі зору

Гіаліново-краплинні







Епітелій:

плоский




Поодинокий в полі зору

Восковидні







перехідний




Поодинокий в полі зору

Вакуолізовані







нирковий




Поодинокий в полі зору

Фібрин







інший:




-

Еластичні волокна







Циліндри




-

Слиз




поодинокий

Гіалінові




-

Солі







Зернисті




-

Бактерії







Епітеліальні




-










Буропігментовані




-










Еритроцитарні




-










Висновок: _____________________________________________________________

«_____» ___________201__ р. Прізвище, ім’я, по-батькові ______________

(дата видачі аналізу)



НАПРАВЛЕННЯ НА ЕКГ

Завідуючому міської поліклініки

Направляється ________________________________________________________________

___________________________________________199___ року народження



Прошу провести електрокардіограму з повним описом

ФЛЮОРОГРАФІЯ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ

1. Прізвище, імя, по-батькові ________________________________________________

2. Легені _________________________________________________________________

3. Аорта _________________________________________________________________

4. Діафрагма і сінусіти _____________________________________________________

5. Серце __________________________________________________________________


Лікар-рентгенолог __________ «_____» ____________ 201 __ р.


АНАЛІЗ КРОВІ НА ГРУПУ ТА РЕЗУС-ПРИНАЛЕЖНІСТЬ
Головному лікарю міської лікарні

Прошу провести аналіз крові на групу та резус-приналежність:

__________________________________________________________199 __ року народження, який проживає за адресою: ________________________________________________________________________

Форма №224/0 Затверджена

Наказом МОЗ України

04.01.2001 р.№1

БІОХІМІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ № ________
«______» ___________________________ 201 __
Прізвище, ім’я, по-батькові _______________________________Вік _______

Заклад ______________________________ відділення ___________________

Медична картка № _________________________________________________

Клінічний діагноз:__________________________________________________


Найменування показників

Результат

Норма (в одиницях СІ)

Глюкоза крові




4,44-6,66 ммоль/л

Загальний білок




65-85 г/л

Альбуміни




56-66 %

Глобуліни α




3-6 %

Глобуліниβ1




7-10 %

Глобуліниβ2




7-12 %

Глобуліниγ




13-19 %

Залізні ліпіди




4-8 г/л

Тригліцириди




0,45-1,86 ммоль/л

Холестерин




3,9-5,2 ммоль/л

β- ліпопротеїди




35-65 ОД



Висновок: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

«_____» ___________201__ р. Прізвище, ім’я, по-батькові ______________

(дата видачі аналізу) (підпис)




VІІ- VІІІ . Захворювання, пов’язанні з вагітністю. Гестози вагітних

(2 год. теорія)


  1. Скринінгові тести на виявлення прегестозу (наказ МОЗ України № 676 від 13.12.04 р.)

(Виписка з наказу)
Вимоги до вимірювання діастолічного АТ

Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33–41 см манжетка 15х33 см, >41 см – спеціальна стегнова манжетка).

Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів – тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

5. Експрес-тест на наявність білка у сечі

Середню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2% оцтової кислоти. Поява стійкого осаду свідчить про наявність білка у сечі, кількість осаду корелює із вираженістю протеїнурії.

8.2. Моніторинг стану вагітної.

8.2.1. Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.

8.2.2. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.

8.2.3. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів.

8.2.4. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності огляд очного дна може проводитися частіше та в інші терміни (визначається нашаруванням прееклампсії).

8.2.5. ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26–30 тижнів та після 36 тижнів вагітності.

8.2.6. Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.

9. Моніторинг стану плода.

9.1. Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) – 9–11, 18–22, 30–32 тижні.

9.2. Актографія (тест рухів плода) – щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику.

9.3. Дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) – І, ІІ та ІІІ триместри.

9.4.Кардіотокографія (після 30 тижнів), допплерографія матково-плацентарно-плодового кровотоку, екскреція естріолу – за показаннями.


        1. Принципи інтенсивної терапії пізніх гестозів. (наказ МОЗ України № 676 від 13.12.04 р.)

(2 год. теорія)

(Виписка з наказу)
5.6. Лікування.

5.6.1. Охоронний режим (суворий ліжковий), виключення фізичного та психічного напруження.

5.6.2. Комплекс вітамінів для вагітної, за необхідності – мікроелементи.

5.6.3. При терміні вагітності до 34 тижнів – кортикостероїди для профілактики РДС- дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотири рази впродовж 2 діб.

5.6.4. У разі необхідності проводять підготовку пологових шляхів за допомогою простагландинів.

5.6.5. Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу.

Вичікувальна тактика в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендується (В).

5.6.6. Антигіпертензивна терапія.

5.6.6.1. Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода.

Зниження АТ має на меті попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90–160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку (В).

Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода (С).

38

5.6.6.2. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт.ст.разом з магнезіальною терапією (див. нижче п. 5.6.7). Попередньо слід відновити ОЦК (див. нижче п.5.6.9).



5.6.6.3. Лабеталол застосовують спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хвилин, за відсутностіадекватної реакції (діастолічний АТ залишився вище 110 мм рт.ст.) – додатково ще 20 мг препарату. АТ контролюють кожні 10 хвилин, і якщо діастолічний тиск лишається вище 110 мм рт.ст, вводять 40 мг, а

потім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг) (В).

5.6.6.4. За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5–10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик.

Слід пам’ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії.

5.6.6.5. Для зниження АТ при тяжкій прееклампсії застосовують також гідралазин: 20 мг (1 мл) препарату розчиняють у 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію, вводять повільно внутрішньовенно по 5 мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, доки діастолічний АТ не знизиться до безпечного рівня (90–100

мм рт.ст). За необхідності повторюють внутрішньовенне введення гідралазину по 5–10 мг щогодини або 12,5 мг внутрішньом’язово кожні 2 години.

Метилдофу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше, оскільки препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години). Як правило, застосовують дози 1,0–3,0 г на добу як монотерапію або у комбінації з ніфедипіном 0,5 мг/кг/доб (В).

У разі недоношеної вагітності добова доза метилдофи не повинна перевищувати 2,0 г, бо це може призвести до розвитку меконіальної непрохідності у недоношених новонароджених.

На фоні застосування метилдофи навіть звичайні дози тіопенталу-натрію можуть призвести до колапсу.

5.6.6.6. Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою прееклампсією можна застосовувати клонідин:0,5–1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внутрішньом’язово або 0,15–0,2 мг під язик 4–6 разів на день.

5.6.6.7. За умови можливості дослідження типу гемодинаміки, антигіпертензивну терапію проводять з його урахуванням.

У разі гіперкінетичного типу доцільно застосовувати комбінацію лабеталолу з ніфедипіном, при гіпокінетичному – клонідин + ніфедипін на фоні відновлення ОЦК, при еукінетичному – метилдофа +ніфедипін.

5.6.6.8. Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використовують сульфат магнію,що є препаратом вибору для профілактики та лікування судом (А), які у госпіталізованих жіноквиникають внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії.

5.6.7. Магнезіальна терапія

Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшоюбезперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої.

5.6.7.1. Магнезіальну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ > 130 ммрт.ст.

5.6.7.2. Мета магнезіальної терапії – підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні,потрібному для профілактики судом.

5.6.7.3. Стартову дозу (дозу насичення) – 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію)вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії – протягом 5 хвилин). Зважаючина те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, у

яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчиніхлориду натрію чи розчині Рингера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 гмагнію сульфату (16 мл 25%-го розчину).

5.6.7.4. Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину. За такої швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 4–8 ммоль/л(терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі швидкістю 2 г/год. – через 8 годин, а пришвидкості 3 г/год. – через 2 години.

Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год). у разі навіть незначно олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг рівня магнію у плазмі крові.

39

Розчин для підтримуючої терапії сульфатом магнію готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 %-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рингера-Локка. Отриманий 3,33% розчин сульфату магнію необхідно вводити через допоміжну лінію крапельниці (паралельно інфузійній терапії). Швидкість введення розчину підбирають згідно зі станом вагітної – від 1 г/год (10–11крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв.) або 3 г/год (33 краплі/хв.). У табл. 4зазначено швидкість введення і відповідну дозу сульфату магнію в перерахунку на суху речовину.



Таблиця 4. Швидкість введення 3,33% розчину сульфату магнію.

Доза сульфату магнію (в перерахунку на суху речовину)

Швидкість введення

мл/год. крапель/хв.

1 г/год. 33,33 10–11

1,5 г/год. 50 16-17

2 г/год. 66,66 22

3 г/год. 100 33

4 г/год. 133,33 44

5.6.7.5. Робочий розчин сульфату магнію вводять одночасно з усіма розчинами, необхідними для проведення інфузійної терапії у пацієнтки. Загальна кількість рідини, що вводиться, становить від 75 до 125 мл за годину і не повинна перевищувати 2500–3000 мл за добу (35 мл/кг) (з урахуванням рідини, що

вводиться із сульфатом магнію, і випитої рідини).

Для виконання процедури використовують два флакони – один з 250 мл 3,33% розчину сульфату магнію, інший – з інфузійним середовищем. Крапельниці, що виходять з цих флаконів, з'єднують між собою конектором чи голкою. При цьому основною є лінія з інфузійним середовищем, а лінія із сульфатом магнію повинна впадати до неї, а не навпаки.

5.6.7.6. Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки показників сироваткового магнію або у разі появи клінічних ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти дихання до 14 і менше за

хвилину, пригнічення колінних рефлексів, розвиток AV-блокади).

Достатність дози сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4-6 годин. Якщо немає можливості проводити контроль рівня сироваткового магнію, погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних симптомів токсичності сульфату магнію, що документується в історії

хвороби.


Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтичних концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів.

5.6.7.7. З появою ознак токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл 10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.

Моніторинг стану вагітної під час проведення терапії сульфатом магнію включає:

- вимірювання АТ кожні 20 хв.;

- підрахунок ЧСС;

- спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 за 1 хв.);

- визначення сатурації O2 (не нижче 95%);

- кардіомоніторний контроль;

- ЕКГ;

- перевірка колінних рефлексів кожні 2 год.;



- контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год.).

Крім того, контролюють :

- симптоми наростання тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння предметів, «мерехтіння мушок» в очах), біль у епігастрії;

- симптоми можливого набряку легенів: тяжкість в грудях, кашель з мокротинням чи без нього, задуха, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи вологих хрипів при аускультації легенів, зростання ЧСС та ознак

гіпоксії, зниження рівня свідомості;

- стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).

5.6.7.8. Магнезіальну терапію проводять протягом 24–48 годин після пологів, разом із симптоматичним лікуванням. Слід пам’ятати, що застосування сульфату магнію під час пологів та у ранньому післяпологовому періоді знижує скоротливу активність матки.

40

5.6.7.9. Критерії закінчення магнезіальної терапії:



– припинення судом;

– відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомна готовність);

– стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90–100 мм рт. ст.)

- нормалізація діурезу (> 50 мл/год).

5.6.7.10. Протипоказання до магнезіальної терапії:

-гіпокальціємія;

-пригнічення дихального центру;

-артеріальна гіпотензія;

-кахексія.

5.6.8. За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар’єр) (В).

Методику використання діазепаму наведено у таблиці.

Таблиця 5. Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії.

Стартова доза 10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9%

розчину хлориду натрію.

Якщо судоми відновились або не припинилися – повторити

стартову дозу.

При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути

пригнічення або зупинка дихання у хворої!

Підтримуюча доза 40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або

розчині Рингера і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год

(6–7 крапель за хвилину).

Якщо є можливість введення шприцевим дозатором, встановлюють

швидкість 1,5–1,75 мг діазепаму за годину. За необхідності добову дозу можна підвищити до 80 мг.

Можливе внутрішньом’язове введення препарату по 10 мг через

кожні 3–4 години.

Ректальне введення За неможливості забезпечити внутрішньовенне введення 20 мг

діазепаму необхідно розчинити у 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, ввести шприц з розчином до прямої кишки на половину його довжини та вприснути його вміст. Після цього стискають сідниці і утримують їх у такому положенні 10 хв.

Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через

катетер.

5.6.9. Інфузійна терапія

5.6.9.1. Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 60 мл/год.

5.6.9.2. Загальний об’єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30–35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо).

5.6.9.3. Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год. або погодинний діурез + 30 мл/год (С).

5.6.9.4. Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9%) (В).

5.6.9.5. У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6% або 10% (С). Гідроксиетилкрохмалі або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1.

5.6.9.6. До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозаморожену плазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми < 55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовому періоді (С).

Введення розчинів альбуміну (особливо 5%) є недоцільним, оскільки внаслідок специфічної селективної альбумінурії він швидко виводиться, що й зумовлює короткочасність корекції гіповолемії і 41 гіпопротеїнемії при тяжких формах прееклампсії. (С). У разі необхідності альбумін краще використовувати у вигляді 10–20% розчинів (потрібен менший об’єм) у сполученні з кристалоїдами, зазвичай у співвідношенні 1:1.

5.6.9.7. Компонентом інфузійної терапії тяжкої прееклампсії можуть бути декстрани, які ефективно підвищують ОЦК, поліпшують мікроциркуляцію. Їх доза не повинна перевищувати 10 мл/кг/доб, оскільки це може призвести до гіпокоагуляції (С).

5.6.9.8. Не використовують гіпоосмолярні розчини – 5% і 10% глюкозу, а також їх суміші з електролітами (“поляризуючі суміші”), оскільки вони часто викликають гіпоглікемію у плода, посилюють накопичення лактату в мозку матері, погіршуючи неврологічний прогноз у разі еклампсії.

До введення розчинів глюкози у хворої на тяжку прееклампсію вдаються лише за абсолютними показаннями –гіпоглікемія, гіпернатріємія та гіпертонічна дегідратація, іноді – у хворих на цукровий діабет для профілактики гіпоглікемії.

5.7. Тактика розродження.

5.7.1. За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням родозбудження окситоцином.

5.7.2. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту).

5.7.3. За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину.

5.7.4. Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами.

5.7.5. При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення.

5.7.6. У третьому періоді пологів - утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно).

Метилергометин не застосовують! (В)

5.8. Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після

пологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів – один препарат відміняють. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів або після останнього нападу судом.

6. Прееклампсія, встановлена у післяпологовому періоді.

6.1. Призначають охоронний режим, контроль АТ, збалансоване харчування.

6.2. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (АлАТ та АсАТ, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок),

коагулограма.

6.3. Лікування.

6.3.1. За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів, після пологів продовжують їх введення.

6.3.2. У разі недостатньої ефективності терапії додають тіазидні діуретики. При виникненні гіпертензії вперше після пологів лікування починають з тіазидних діуретиків.

6.3.3. Сульфат магнію призначають за показаннями – у разі ризику виникнення еклампсії.

6.3.4. Проводять ретельний контроль інволюції матки. Профілактика кровотечі введенням метилергометрину протипоказана.

6.4. Виписування з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану хворої. У разі відсутності стабілізації стану жінку переводять до терапевтичного відділення.

Під час виписування лікар акушер-гінеколог проводить з породіллю бесіду з питань подальшого спостереження, раціонального харчування, режиму, контрацепції та планування наступної вагітності.

7. Еклампсія.

42

7.1. Про високий ризик еклампсії свідчать: сильний біль голови, висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт.ст.), нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або епігастральній ділянці.



7.2. Головні цілі екстреної допомоги:

- припинення судом;

- відновлення прохідності дихальних шляхів.

7.3. Задачі інтенсивної терапії після ліквідації судом:

- попередження повторних судомних нападів;

- усунення гіпоксії і ацидозу (дихального та метаболічного);

- профілактика аспіраційного синдрому;

- невідкладне розродження.

7.4. Перша допомога при розвитку приступу еклампсії.

7.4.1. Лікування у разі нападу судом починається на місці.

7.4.2. Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

7.4.3. Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можливості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню.

7.4.4. За умови розвитку тривалого апноє негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти (суксаметонію бромід 2

мг/кг) та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції.

7.4.5. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію – болюс 4 г протягом 5 хвилин внутрішньовенно, потім підтримуюча терапія 1–2 г/год) під ретельним

контролем АТ і ЧСС. Якщо напади тривають, внутрішньовенно вводять ще 2 г сульфату магнію (8 мл 25% розчину) протягом 3-5 хвилин. Замість додаткового болюсу сульфату магнію можна використовувати діазепам внутрішньовенно (10 мг) чи тіопентал-натрій (450–500 мг) упродовж 3 хвилин. Якщо напад судом триває понад 30 хвилин, цей стан розглядають як екламптичний статус.

7.4.6. Якщо діастолічний АТ залишається на високому рівні (> 110 мм рт.ст.), проводять антигіпертензивну терапію (див. п. 5.6.6).

7.4.7. Катетеризують сечовий міхур.

7.4.8. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією тіопенталом-натрієм або закисом азоту з киснем. Не застосовують кетамін!

7.4.9. Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну.

7.5. Обстеження здійснюють після припинення нападу судом.

Консультація невропатолога та окуліста.

7.5.2. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія

7.5.3. Моніторинг АТ, визначення погодинного діурезу, оцінку клінічних симптомів проводять з обов’язковою реєстрацією в історії пологів щогодини.

7.6. Штучна вентиляція легенів.

7.6.1. Штучна вентиляція легенів не є основним способом лікування еклампсії, однак усунення гіпоксії (найважливішого патогенетичного чинника розвитку поліорганної недостатності) – обов’язкова умова проведення інших заходів.

7.6.2. Показання:

7.6.2.1. Абсолютні:

– еклампсія під час вагітності;

– екламптична кома або екламптичний статус;

43 – гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих (ІІІ стадія);

– судомна готовність на фоні поверхневого наркозу;

– поєднання прееклампсії/еклампсії з шоком будь-якого генезу.

7.6.2.2. Відносні:

– прогресування гострої коагулопатії;

– крововтрата під час операції більше 15 мл/кг (подовжена ШВЛ до стабілізації життєвих функцій організму і відновлення ОЦК).

7.6.3. ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції або помірної гіпервентиляції (рСО2=30-40 мм рт.ст.).

Початкові параметри ШВЛ: дихальний об’єм – 7–8 мл/кг, хвилинний об’єм дихання – 10–12 л/хв., тиск на вдиху – не більше 20 см вод. ст., FiO2 – 30%, відношення вд./вид. – 1:2. 7.6.4. При наяві судомного синдрому після пологів синхронізації з респіратором досягають застосуванням недеполяризуючих міорелаксантів, в інших випадках використовують барбітурати + бензодіазепіни + ГОМК.

7.6.5. За відсутності судом ШВЛ проводять у режимі SIMV до повного відновлення свідомості і спонтанного адекватного дихання.

7.6.6. При проведенні ШВЛ більше доби необхідне проведення фібробронхоскопії.

7.6.7. Критерії припинення ШВЛ:

- повне відновлення свідомості;

- відсутність судом та судомної готовності без застосування протисудомних препаратів;

– стабілізація геодинаміки;

- припинення дії препаратів, які пригнічують дихання (міорелаксанти, наркотичні аналгетики, гіпнотики та ін.);

– відсутність ознак гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих;

– стабільність стану системи гемостазу;

– відновлена киснева ємність крові (гемоглобін не менше 80 г/л );

– SaO2 > 95%, PaO2 > 80 мм рт.ст. при FiO2 < 0,4 (PaO2/FiO2 > 200).

Вказаних вище критеріїв і, в першу чергу, нормалізації гемодінамики, необхідно досягти протягом першої доби і планувати припинення ШВЛ, яка повинна супроводжуватися повною відміною седативної терапії.

У разі крововиливу у мозок і коматозного стану вагітної питання про припинення ШВЛ обговорюється не раніше, ніж за дві доби. Інтенсивну терапію продовжують у повному обсязі.


  1. В жіночій консультації: обстеження вагітних з пізніми гестозами. Виявлення вагітних що входять до групи ризику.




  1. Робота в палаті інтенсивної терапії - спостереження та догляд за вагітними, роділлями з важкими формами пізніх гестозів.


Методична розробка для організації позааудиторної самостійної роботи студентів.

1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка