І. Тазове передлежання плода. Вивчення наказу моз україни №899 від 27. 12. 2006 р. «Тазове передлежання плода»




Сторінка16/18
Дата конвертації23.10.2016
Розмір2,55 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

* - Слід ретельно слідкувати за показниками гемодинаміки до підтвердження маткової вагітності

Таблиця 1 – Ознаки вагітності в першому триместрі



Дані анамнезу

Дані об’єктивного огляду

УЗД

Дані лабораторних досліджень




  • Збільшення розмірів матки, зміни консистенції та форми матки, які свідчать про наявність вагітності (ознаки Гентера, Горвіца-Гегара, Піска чека, Снегірьова та ін).

  • Пом’якшення шийки матки та ціаноз стінок піхви.

  • Збільшення та нагрубання молочних залоз.




  • Візуалізація плідного яйця, ембріону/плода (залежно від терміну вагітності)




  • Позитивний гравітест (якісний тест)

  • Підвищення вмісту ХГЛ в сироватці крові (кількісний тест)





Загрозливий аборт
Скарги

  1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

  2. Скудні або помірні кров’янисті виділення із статевих шляхів.

  3. Затримка місячних.


Анамнез

  1. Порушення менструального циклу.

  2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.

  3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.

  4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).


Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах

  1. Зовнішнє вічко закрито.

  2. Скудні або помірні кров’янисті виділення.


Бімануальне піхвове дослідження

  1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.

  2. Розміри матки відповідають терміну вагітності.



УЗД: загальні ознаки:

  1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

  2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

  3. Наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти.


Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності.
Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу даної вагітності.
Таблиця 2 - Прогностичні критерії прогресування вагітності*


Ознаки


Сприятливий прогноз

Несприятливий прогноз

Анамнез

Прогресуюча вагітність

Наявність спонтанних абортів

Вік жінки >34 років

Сонографічні

Наявність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально)
Відсутність брадікардії

Відсутність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально)

10 мм (трансабдомінально)

Брадикардія.


Пусте плідне яйце діаметром 15мм при терміні гестації 7 тижнів, 21мм - при терміні 8 тижнів

(достовірність ознаки 90.8%)

Діаметр плідного яйця 17 – 20 мм та більше при відсутності в ньому ембріона або жовточного мішка.

(достовірність ознаки 100%).

Відповідність розмірів ембріону розмірам плідного яйця

Невідповідність розмірів ембріону розмірам плідного яйця

Ріст плідного яйця в динаміці

Відсутність росту плідного яйця через 7-10 днів.




Субхоріальна гематома.

(Прогностична цінність розмірів субхоріальної гематоми не з’ясована остаточно, але чим більше субхоріальна гематома тим гірше прогноз).



Біохімічні

Нормальний рівень біохімічних маркерів

Рівень ХГЛ нижче норми для гестаційного віку

Рівень ХГЛ зростає менш ніж на 66% за 48 годин (до 8 тижнів вагітності) або знижується

Вміст прогестерону нижче норми для гестаційного віку та знижується

* - У разі первинного виявлення несприятливих ознак прогресування вагітності повторне УЗД має бути проведено через 7 днів, якщо вагітність не перервалась. У разі виникнення сумнівів щодо остаточного висновку, УЗД має бути проведено іншим спеціалістом у закладі більш високого рівня допомоги.


Тактика ведення загрозливого аборту.
Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов’язаних з використанням лікарських засобів.
Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.
Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про:

  • високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;

  • низьку ефективність будь-якої терапії..

Лікувальний захід


Ефективність ( доказові дані )

Ліжковий режим та утримання від статевого життя


За даними різних досліджень ефективність помірна.



Спазмолітична терапія

Седативна терапія

Немає доказів ефективного та безпечного застосування з метою попередження переривання вагітності.

Препарати прогестерону
Для лікування загрозливого аборту використовуються:

  • масляний розчин прогестерону (внутрішньомязово)

  • мікронізований прогестерон (вагінально або перорально ),

  • синтетичні похідні прогестерону (перорально).

Не виявлено статистично достовірної різниці ефективності різних способів призначення прогестерону (в/м, перорально, інтравагінально)



Їх не можна призначати одночасно
Не доведено переваги будь якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону.
Дози прогестерону, які б відповідали критеріям ефективності та безпечності, невідомі.

Показання для застосування прогестерону:

  1. Наявність в анамнезі двох та більше спонтанних викиднів в першому триместрі (звичний викидень)

  2. Доведена до вагітності недостатність лютеінової фази

  3. Виліковане безпліддя

  4. Вагітність внаслідок допоміжних репродуктивних технологій



Застосування прогестерону за будь-якими іншими показаннями не має доведеної ефективності.

Рутинне призначення гестагенних препаратів при загрозі переривання вагітності не підвищує відсоток виношування, в зв’язку з чим не є виправданим. (А)


У будь якому разі не слід перевищувати дози, встановлені виробником.

Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті).

Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.

На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності.


Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.
При загрозі переривання вагітності в терміні більшому 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності (Табл. 3).
Таблиця 3 - Терапія загрозливого аборту
Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (табл.4).
Таблиця 4 - Моніторинг ефективності лікування


Метод

Режим проведення


Спостереження за динамікою змін клінічних симптомів


Двічі на добу та більше в разі необхідності


Визначення гормонального статусу вагітності одним або декількома з нижче наведених методів:

  • визначення рівнів ХГЛ в сироватці крові в динаміці




  • визначення вмісту прогестерону в сироватці крові в динаміці




  • гормональна кольпоцитологія




  • вимірювання базальної (ректальної) температури (до 12 тижнів)

У терміні до 8 тижнів - через 48 годин, а потім один раз на тиждень до зникнення симптомів
У терміні після 8 тижнів - один раз на тиждень до зникнення симптомів
Один раз на тиждень, до зникнення симптомів

Один раз на тиждень

Протягом всього лікування


УЗД


Використовується з метою підтвердження вагітності що розвивається. Не має самостійного значення в діагностиці переривання вагітності.


Аборт в ходу

Скарги

    1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

    2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у великій кількості.


Анамнез

  1. Тривалість болю в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.

  2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).


Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах

  1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.

  2. Кров’янисті виділення у великій кількості.

  3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі.

  4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності).


Бімануальне піхвове дослідження для визначення

  1. Тонусу матки.

  2. Розміру матки.

  3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.


УЗД за необхідністю

  1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів).

  2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).


Тактика ведення аборту в ходу.
Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності, лікувальних заходах, що плануються та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
Термін вагітності менше 16 тижнів
Проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об’єму крововтрати. Обов’язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.
Термін вагітності більше 16 тижнів
Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати.
У разі кровотечі під адекватним знеболенням:

  1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об’єму крововтрати;

  2. при відсутності умов – абдомінальне переривання вагітності.

У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоників:



  • для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин ( у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500мл ізотонічного розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину);




  • у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоників:

  • окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину;

  • ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можливо повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза не більше 1 мг);

  • мізопростол 800 мкг peктально.

Профілактичне застосування антибіотиків є обов’язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено індивідуально.
Всім резус-негативним жінкам, у яких не має анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно діючого протоколу.
Неповний аборт
Скарги

  1. Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота.

  2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженості.


Анамнез

  1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується.

  2. Експульсія плідного яйця.

  3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).


Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах

  1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито.

  2. Кров’янисті виділення різного ступеня вираженості.


Бімануальне піхвове дослідження

  1. Матка м’якої консистенції.

  2. Розміри матки менше терміну гестації.

  3. Різний ступінь розкриття шийки матки.


УЗД

Порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури


Тактика ведення неповного аборту
Пацієнтка обов’язково має бути поінформована щодо результатів обстеження та лікувальних заходах, що плануються.
Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.
У разі неповного аборту обов’язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх патогістологічним дослідженням.
За відсутності абсолютних показань до кюретажа або вакуум-аспірації, рекомендується надання пацієнтці можливості вибору метода звільнення матки від залишків плідного яйця: хірургічний або медикаментозний.
Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки
Абсолютні показання до хірургічного методу (кюретаж або вакуум-аспірація):

  • інтенсивна кровотеча,

  • розширення порожнини матки >50 мм (УЗД),

  • підвищення температури тіла вище 37,5°С.

Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об’єму крововтрати.


Обов’язкове застосування антибіотиків. Вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.
Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки


  • може бути використаний за бажанням жінок, які намагаються уникнути хірургічного втручання та загальної анестезії;

  • ефективність методу до 96% в залежності від деяких факторів, а саме: загальна доза, тривалість прийому та спосіб призначення простагландинів. Найбільший відсоток успіху (70-96%) спостерігається у разі використання великих доз простагландину Е1 (800-1200 мкг), які призначаються вагінально.

Рандомізовані дослідження демонструють відсутність статистичної різниці ефективності хірургічнї та медикаментозної евакуації при неповному викидні в терміні до 70 днів від 1 дня останньої менструації.

Використання медикаментозного методу сприяє достовірному зниженню частоти тазових інфекцій (7.1 % в порівнянні 13.2%, P < 0.001).



Медикаментозний метод може використовуватися:

  • лише у разі підтвердженого неповного аборту у першому триместрі;

  • якщо відсутні абсолютні показання для хірургічної евакуації;

  • лише за умови госпіталізації до медичного закладу, що надає екстрену допомогу цілодобово.


Протипоказання
Абсолютні: 

  • наднирникова недостатність,

  • тривала терапія глюкокортикоїдами,

  • гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія,

  • анемія (Hb < 100 г/л),

  • порфірія,

  • мітральний стеноз,

  • глаукома,

  • прийом нестероїдних протизапальних засобів протягом попередніх 48 годин.

 

Відносні:      

  • гіпертензія,

  • тяжка бронхіальна астма.



Для медикаментозної евакуації вмісту порожнини матки використовують:
Мізопростол – 800-1200мкг одноразово інтравагінально в умовах стаціонару.

Препарат вводять у заднє склепіння піхви лікарем під час огляду у дзеркалах.

Через кілька годин (як правило протягом 3-6 годин) після введення мізопростолу починаються маткові скорочення та вигнання залишків плідного яйця.
Спостереження:

Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару протягом доби після вигнання і може бути виписана із стаціонару у разі:



  • відсутності значної кровотечі,

  • відсутності симптомів інфекції,

  • можливості негайно звернутися до цього медичного закладу у будь який час цілодобово.

Через 7-10 днів після виписки з стаціонару в амбулаторних умовах проводиться контрольний огляд пацієнтки та УЗД.


Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної евакуації здійснюють у разі:

  • виникнення значної кровотечі,

  • появи симптомів інфекції,

  • евакуація залишків не розпочалась протягом 8 годин після введення мізопростолу,

  • виявлення залишків плідного яйця у порожнині матки під час УЗД через 7-10 днів.

Повний аборт
Скарги

    1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота різної інтенсивності (але може бути відсутній).

    2. Незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів( але можуть бути відсутні).


Анамнез

  1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.

  2. Експульсія плідного яйця.

  3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).


Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах

  1. Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

  2. Незначні кров’янисті виділення або відсутні.


Бімануальне піхвове дослідження

  1. Матка щільна.

  2. Розміри матки менше терміну гестації.

  3. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю.


УЗД

Порожнина матки <15 мм, цервікальний канал закритий, іноді не повністю, плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються


Тактика ведення повного аборту
За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки.
Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень.
Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.
Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)
Припинення розвитку вагітності з затримкою плодових тканин в матці.
Скарги

Зникненням суб’єктивних ознак вагітності. Іноді кров’янисті виділення з матки та підвищення температури тіла.


Обстеження та встановлення діагнозу
Огляд у дзеркалах

Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.


Бімануальне піхвове дослідження

  1. Розміри матки менше терміну гестації.

  2. Цервікальний канал закритий.


УЗД

  • 5-6 тижнів: невідповідність розмірів плодового яйця терміну гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується ембріон.

Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів має бути підтвердженим не менше, ніж двома спеціалістами. За відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження слід повторити через 3-7 днів, паралельно визначити динаміку рівнів хоріогонічного гонадотропину.



1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка