І. Тазове передлежання плода. Вивчення наказу моз україни №899 від 27. 12. 2006 р. «Тазове передлежання плода»




Сторінка17/18
Дата конвертації23.10.2016
Розмір2,55 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріону, невідповідність розмірів терміну гестації.

  • 9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону, невідповідність розмірів матки терміну гестації.


    Тактика ведення аборту, що не відбувся
    В разі підтвердження діагнозу - терміново провести евакуацію ембріональних/плодових тканин з порожнини матки хірургічним або медикаментозним шляхами.
    Знаходження вагітності, що не розвивається, в порожнині матки протягом 4 тижнів та більшеЄ збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, в зв’язку з чим необхідно бути готовим для боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, коагулограму).
    Індукція скоротливої діяльності при вагітності, що не розвивається в другому триместрі здійснюється застосуванням препаратів простагландинів (мізопростол) або утеротонічних засобів (окситоцин).
    Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено за індивідуальними клінічними показаннями.


    Реабілітація репродуктивної функції після мимовільного аборту


    1. Незважаючи на те, що один мимовільний аборт не вважається фактором ризику звичного невиношування, за наявності у матері ознаку станів, які могли виступати причиною переривання вагітності (ознаки інфекційних захворювань, ендокринних порушень, структурних порушень матки), бажаним є дообстеження пацієнтки. У разі виявлення певної патології жінка має бути проінформована про необхідність лікування та заклади, де вона може отримати це лікування.

    2. Профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH – інфекцій.

    3. Психологічна реабілітація після перенесеного аборту.

    4. Неспецифічна прегравідарна підготовка: антистресова терапія, нормалізація раціону харчування, за 3 місяці до зачаття призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок.

    5. Медико – генетичне консультування.



    ІІ. Звичне невиношування вагітності (звичний викидень)
    Звичний аборт ( звичний викидень) – визначається як наслідок двох або більше вагітностей поспіль, що закінчились викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як „вторинний звичний” викидень", якщо ні – використовується термін „первинний звичний викидень".
    Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності.

    • Обстеження жінок для визначення причин звичного невиношування, починають після переривання вагітності або під час наступної вагітності, якщо жінка звернулася після її настання.

    • Обстеження повинно бути спрямоване на виявлення можливих причин невиношування, для виключення розладів у будь якій системі або органі спостережуваної жінки (табл. 1).

    • При встановленні етіологічного фактору невиношування проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення патології, яка лежить в основі переривання вагітності.

    • З метою лікування звичного невиношування вагітності необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.

    Таблиця 1

    Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності


    п/п

    Характер обстеження

    До настання вагітності

    Під час вагітності

    1

    Вивчення анамнезу (менструальна, генеративна функція захворювання)

    +

    +

    2

    Огляд спеціалістів за показаннями (ендокринолога, імунолога, генетика, нефролога, психотерапевта, ЛОР, терапевта, невролога)

    +

    +

    3

    Бактеріологічне, бактеріоскопічне та вірусологічне обстеження на урогенітальні інфекції

    +

    +

    4

    Тести функціональної діагностики (базальна температура), кольпоцитологія

    +



    +

    -

    5

    Визначення гормонів та їх метаболітів за показаннями (статеві гормони, гіпофіза та щитовидної залози у крові; екскреція ДЕАС, кортизолу, 17-КС,

    17- гідропрогестерону)



    +

    +

    6

    УЗД

    +

    +

    7

    Стан гіпофіза (МРТ, RÖ – графія турецького сідла) за показаннями

    +

    -

    -

    8

    Імунологічне обстеження за показаннями (АВО та Rh антитіл; антитіла до фосфоліпідів, кардіоліпінів,

    β2 глікопротеіду та фетальних антигенів, визначення вовчакового антикоагулянту)



    +

    +

    9

    Антитіла до хоріонічного гонадотропіну; антиспермальні та антиоваріальні антитіла за показаннями

    +

    +

    +

    -

    10

    Генетичне обстеження (каріотип подружжя)

    +

    -

    11

    Пренатальна діагностика

    -

    +

    12

    Гістеросальпінгографія та гістероскопія за показаннями

    +

    -

    13

    Гемостазіограма Дослідження системи гемостазу

    +

    +

    14

    Визначення стану шийки матки

    +

    з 12 тижня


    Коментарі до проведення обстеження

    • Дослідження каріотипу подружньої пари обумовлено тим, що приблизно у 2-5% випадків звичного невиношування один з батьків або обоє (рідше), є носіями збалансованої хромосомної аномалії. Виявлення порушення у будь – кого з батьків є показанням до консультації клінічного генетика для встановлення вірогідності народження дітей без застосування допоміжних репродуктивних технологій, а також для визначення показань для проведення цитогенетичного дослідження плідного яйця (плода) якомога у ранньому терміні вагітності (С).




    • Ультразвукове дослідження репродуктивних органів з метою виявлення вроджених або набутих порушень, які можуть перешкоджати розвитку вагітності. Двомірне ультразвукове дослідження з/або без гістеросальпінгографії, проведене кваліфікованим спеціалістом, є достатнім для виявлення порушень анатомічної будови репродуктивних органів.

    Не доведена необхідність рутинного проведення гістеросальпінгографії для діагностики порушень анатомічної будови репродуктивних органів.


    • Антифосфоліпідний синдром є причиною звичного невиношування вагітності в близько 20% випадків. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності та антифосфоліпідним синдромом комбінована терапія (аспірин та гепарин) достовірно знижує частоту мимовільного аборту на 54% (А). Визначення наявності вовчакового антикоагулянту та антифосфоліпідних антитіл з використанням стандартних тестів. Наявність позитивного результату тесту для одних і тих же антитіл (Ig M і IgG) двічі з проміжком 4-6 тижнів на рівні середніх або високих титрів є підставою до встановлення діагнозу та проведення лікування.




    • Застосування кортикостероїдів у жінок з звичним невиношуванням та АФС не збільшує частоту живонароджень та може супроводжуватись збільшенням материнської та неонатальної захворюваністі (А).




    • Будь-яка тяжка інфекція у матері, що перебігає з бактеріємією або вірусемією, може бути чинником самовільного викидня, хоча роль інфекційного фактора в структурі чинників невиношування вагітності не зовсім з’ясована. Для того, щоб інфекційний агент був «прийнятий» як чинник саме звичного невиношування, він повинен мати здатність персистенції у генітальному тракті жінки без наявних ознак або спричинювати мінімальні прояви.

    Виявлення і лікування бактеріального вагінозу у ранні терміни вагітності зменшує ризик повторних самовільних абортів і передчасних пологів (А). Обстеження на ТОRCH інфекцію для виявлення причин звичного невиношування у випадках, коли є підозра на наявність інфекції або відомості про наявність інфекції у минулому чи проведення її лікування (С).
    Істміко-цервікальна недостатность ( ІЦН)

    ІЦН – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності частіше в другому триместрі.


    Клінічні ознаки:


    • Наявність в анамнезі (жінка належить до групи високого ризику):




    1. двох та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не є результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти;

    2. випадків мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см при попередніх вагітностях;

    3. наявність хірургічних втручань на шийці матки, розривів шийки матки другого або третього ступенів в минулих пологах;

    4. інструментальної дилатації шийки матки під час штучного переривання вагітностей.




    • При огляді :




    1. вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу;

    2. розкриття шийки матки до 2 та більше см в другому триместрі вагітності при відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти;

    3. пролабірування плідного міхура з зовнішнього вічка шийки матки.







      1. укорочення шийки матки до 25мм та більше в терміні 16- 24 тижні;

      2. клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше.



    Недостатність лютеїнової фази

    • діагностика недостатності лютеїнової фази менструального циклу:




    • визначення співвідношення рівнів прогестерону в 1 та 2 фазу менструального циклу (менше ніж в 10 разів);

    • визначення реологічних властивостей цервікального слизу (неадекватно високий цервікальний індекс за шкалою Маricі);

    • визначення динаміки синдрому «зіниці» (закриття цервікального каналу після 21 дня циклу);

    • гіполютеїновий тип мазка за даними гормональної кольпоцитології – зберігається високий каріопікнотичний індекс при зниженні еозинофільного індексу);

    • визначення різниці базальної температури (різниця між найнижчим значенням у 1 фазу та найвищим у 2 повинна складати більше 0,4 градусів С °);

    • дворазове гістологічне дослідження пайпель-біоптатів ендометрію на 22 – 24 день циклу (триденне відставання ендометрію від фази циклу).



    Ведення вагітних зі звичним невиношуванням передбачає сукупність заходів з доведеною ефективністю. Стандартною прегравідарною підготовкою повинна бути забезпечена кожна жінка, що планує вагітність.

    Прегравідарна підготовка включає:


    • Припинення шкідливих впливів




    1. відмова від паління;

    2. відмова від вживання алкоголю;

    3. виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва;

    4. уникнення психоемоційних перевантажень та стресів.




      • Оздоровлення жінки та лікування хронічних захворювань




    1. нормалізація режиму праці та відпочинку;

    2. створення сприятливих психоемоційних станів на виробництві та в сім’ї (побуті);

    3. раціональне харчування;

    4. регулярні фізичні навантаження (ранкова гімнастика, плавання, прогулянки, тощо);

    5. санація екстрагенітальних вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит, піелонефрит тощо);

    6. нормалізація маси тіла;

    7. щеплення проти краснухи імунонегативних жінок для профілактики вродженої краснухи;

    8. вакцинація проти гепатиту В жінок репродуктивного віку групи ризику, що забезпечує профілактику вертикальної передачі інфекції, зменшення ризику печінкової недостатності та цирозу печінки у матері;

    9. підготовка пацієнток з хронічними екстрагенітальними захворюваннями:

    • цукровий діабет: стійка компенсація вуглеводного метаболізму упродовж трьох місяців до запліднення та призначення фолієвої кислоти 800мкг на день за 3 місяці до зачаття;

    • артеріальна гіпертензія (тримання нормотензії, перехід на антигіпертензивні препарати, дозволені до застосування під час вагітності);

    • гіпотиреоз (корекція замісної терапії L-тироксином для досягнення еутиреоїдного стану);

    • епілепсія (перехід на протисудомні засоби з меншою негативною дією на плід, збільшення дози фолієвої кислоти до 800мкг на день за 3 місяці до зачаття);

    • вади серця (радикальне хірургічне лікування за показаннями);

    • хвороби, що потребують постійної антикоагулянтної терапії (відміна тератогенних кумаринових похідних, призначення гепарину)

    • інші екстрагенітальні захворювання (хірургічне лікування, корекція терапії, досягнення ремісії хвороби).

    • виявлення та лікування ВІЛ інфекції.


    Лікування звичного невиношування:


    1. призначення фоліевої кислоти 400 мкг на день за 3 місяця до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3;

    2. лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність в наслідок допоміжних репродуктивних технологій).

    В групі жінок зі звичним викиднем застосування прогестерону з метою профілактики переривання вагітності демонструє статистично достовірне зниження частоти переривання вагітності в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії (А).

    Використовуються:



    • масляний розчин прогестерону (внутрішньом’язово);

    • мікронізований прогестерон (вагінально або перорально);

    • гидрогестерон (перорально).

    Їх не можна призначати одночасно!
    Не виявлено статистичної достовірної різниці в способі призначення прогестерону ( в/м, пероральне, інтравагінально).
    Не доведено переваги будь-якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону.

    Дози прогестерону, які б відповідали критеріям ефективності та безпечності невідомі. В будь якому разі не слід перевищувати дози встановлені виробником.





    1. не доведена ефективність застосування імунотерапії (культури лімфоцитів, внутрішньовенно людський імуноглобулін).


    Схема комбінованої терапії антифосфоліпідного синдрому після чітко встановленого діагнозу:


      • Аспірин 75 мг/добу.

    Прийом аспірину починають, як тільки тест на вагітність стає позитивним та продовжують до пологів;

    • Нефракціонований гепарин 5 000 ОД підшкірно кожні 12 годин або низькомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі.

    Застосування гепарину починають, як тільки за допомогою УЗД зареєстрована серцева діяльність ембріону. Застосування гепарину припиняють в 34 тижні вагітності. При застосуванні нефракціонованого гепарину проводять контроль рівня тромбоцитів щотижнево протягом перших трьох тижнів, потім кожні 4 – 6 тижнів.

    Якщо при попередніх вагітностях мали місце тромбози, терапія може бути продовжена до пологів та в післяпологовому періоді.


    Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.
    Загальні умови застосування шва:

      • живий плід без видимих вад розвитку;

      • цілий плідний міхур;

      • відсутність ознак хоріонамніоніту;

      • відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;

      • перший або другий ступінь чистоти піхви.


    Профілактичний шов на шийку матки.

    Показаний жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні або передчасні пологи в другому триместрі вагітності. Проводиться в терміні 13 – 16 тижнів вагітності за наявності вищевказаних умов.

    Даних щодо переваг будь-якої з численних технік накладання шва та шовного матеріалу, застосованого при цьому, не існує (В).
    Терапевтичний шов на шийку матки

    Показаний жінкам групи ризику з УЗ даними:



    • коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу;

    • коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу;

    • коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40 % та більше при одноразовому дослідженні.

    Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.

    Затверджено

    наказом Міністерства

    охорони здоров’я України

    від 03.11.2008 № 624

    Клінічний протокол з акушерської допомоги

    «передчасні ПОЛОГИ»

    Шифр МКХ-10: О60
    Передчасні пологи – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода масою більш 500г у терміні вагітності з 22 тижнів до 37 тижнів [A].

    У зв'язку з особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах гecтації, доцільно виділити такі періоди:



    • 22-27 тижнів;

    • 28-33 тижні;

    • 34-36 тижні + 6 днів гестації.

    На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціалізованих акушерських стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.

    Доцільно забезпечення прав роділлі на залучення близьких до присутності на пологах.


    Принципи ведення передчасних пологів:

    1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.

    2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване погодження його з жінкою.

    3. Контроль за станом матері та плода під час пологів з веденням партограми [A].

    4. Профілактика респіраторного дистрес синдрому до 34 тижнів вагітності.

    5. Знеболювання пологів за показаннями.

    6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу “кенгуру” при виходжуванні дітей з малою масою.


    Діагностика та підтвердження пологів:

    Підтвердження пологів:

    • у вагітної після 22 тижнів з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень з піхви;

    • наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;

    • зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне вкорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметру просвіту шийки матки - вимірюється у сантиметрах;

    • поступове опускання передлеглої частини плода (голівка, сідниці) до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).


    Діагностика періодів і фаз пологів.


    Симптоми і ознаки


    Період


    Фаза


    Шийка не розкрита


    Хибні пологи

    /відсутність пологової діяльності/



    Шийка розкрита менше, ніж на 3 см

    Перший

    Латентна


    Шийка розкрита на 3-9 см.

    Швидкість розкриття шийки матки не менше (або більше) – 1 см/год.

    Початок опускання голівки плода

    Перший


    Активна


    Повне розкриття шийки матки (10 см).

    Голівка плода у порожнині тазу.

    Немає позивів до потуг

    Другий

    Рання

    Повне розкриття шийки (10 см).

    Передлегла частина плода досягає дна тазу.

    Роділля починає тужитись

    Другий



    Пізня (потужна)


    Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням посліду

    Третій





    Послідовність дій при веденні передчасних пологів

    Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар черговий лікар акушер-гінеколог у приймально-оглядовому відділенні:

    - ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності, звернувши увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження, та дані гравідограми;

    - з’ясовує скарги;

    - для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;

    - здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначаює термін вагітності та очікувану масу плода;

    - запитуює про відчуття рухів плода самою роділлею та проводить аускультацію серцебиття плода;

    - проводять зовнішнє, та за відсутності передчасного розриву плодових оболонок, внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

    - за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі, встановлює строк вагітності, акушерський діагноз, визначає тактику ведення вагітної (роділлі);

    - до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш, ніж 3 см, відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, задовільному стані плода проводять токоліз.

    Токолітична терапія призначається на срок 48 годин, необхідних для проведення антенатальної профілактики РДС глюкокортикоїдами, та при необхідності переведення вагітної на вищий рівень надання допомоги.


    1. ніфидепін 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг 3 рази на добу в залежності від маткової активності;

    2. бета-миметиками, (гініпрал, рітодрин та їх аналоги);

    гініпрал у дозі 10мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину;
  • 1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


    База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
    звернутися до адміністрації

        Головна сторінка