Карієс зубів у дітей




Сторінка2/5
Дата конвертації02.06.2017
Розмір0,86 Mb.
1   2   3   4   5
Розроблено спосіб електрометричної діагностики карієсу і ком­плекс приладів для виявлення початкового карієсу не лише на види­мих ділянках зуба, але й у борознах (В.К.Леонтьєв, 1983). Спосіб ґрунтується на здатності каріозних тканин зуба проводити електричний струм різної величини залежно від ступеня їх ураження.
Крім цього, з метою діагностики початкового карієсу можна за­стосовувати метод стоматоскопії в ультрафіолетовому опроміненні, заснований на ефекті люмінесценції твердих тканин зуба: здорові тканини люмінесціюють світло-зеленим світлом. Карієс сприяє зга­санню люмінесценції твердих тканин. Воно тим більше, чим глибші патологічні зміни в структурі емалі.
Останнім часом для стоматоскопічної діагностики карієсу використовують фотополімеризатори, що їх застосовують для роботи з композиційними фотополімерними матеріалами.
Диференційну діагностику гострого початкового карієсу з гіпо­плазією емалі (особливо плямистої форми) і флюорозом
Надзвичайно важко диференціювати гострий початковий фісурний карієс постійних зубів і недостатню мінералізацію борозен премолярів і молярів. Основний клінічний метод дослідження — зонду­вання — не виявляє суттєвих відмінностей, тому що демінералізована і недостатньо мінералізована емаль однаковою мірою пом'якшена і шорстка під час зондування.
У період сформованого кореня постійного зуба борозни найчас­тіше пігментовані, тому правильна оцінка їх мінералізації та діагнос­тика початкового карієсу — відповідальне завдання для стоматоло­га-педіатра. При цьому слід ураховувати, що більшість мінералізована
Таблиця 22. Диференційно-діагностичні ознаки гострого початкового карієсу, гіпоплазії емалі та флюорозу
Ознаки

Карієс

Гіпоплазія

Флюороз
Час виникнення


Після прорізування


До прорізування


До прорізування


Уражені зуби

Однаковою мірою і постійні, [тимчасові


Переважно постійні (дуже рідко тимчасові)


Постійні
Розташування


Борозни та інші заглиблення, кон­тактні та пришийкові поверхні зубів


Вестибулярна та язикова поверхні


Вестибулярна та язикова поверхні


Кількість плям

Одиничні, рідко більше


Частіше одиничні


Множинні
Проникність для барвника


Значно збільшена


Не змінена


Не змін єна


Зміни плям

Зникає рідко, час­тіше на Ті місці вини­кає каріозна порожнина


Не зникає


Інколи може зменшитися, але частіше і залишається на все життя


Залежність від вмісту фтору в
питній воді

Зростання ураже­ності при низьких концентраціях фтору в питній воді


Не залежить


Виникнення в міс­цевостях, де під­вищений вміст фтору в питній воді


як початковий або поверхневий карієс, тому що мінералізована бо­розна може залишатися стійкою до карієсу увесь період функціону­вання зуба. Пігментовану борозну, в якій зонд не затримується і не заглиблюється, не слід вважати за початковий карієс. У борознах до­сить часто спостерігається стабілізація карієсу, що не потребує плом­бування.
Поверхневий карієс постійних зубів у дітей виникає на місці білої або пігментованої плями внаслідок прогресування деструктивних змін в емалі. Характеризується розм'якшенням ураженої емалі, яка при незначному зусиллі видаляється екскаватором. У більшості дітей на цій стадії патологічного процесу ніяких скарг не спостерігається. Окремі з них скаржаться на короткочасний біль від хімічних подраз­ників — солодкого, солоного, кислого.
Якщо у разі екскавації емалі оголився дентин, тобто зруйноване емалево-дентинне сполучення, то такий карієс слід вважати за се­редній.
Клінічно поверхневий карієс виявляється під час огляду по­верхні зуба (зміни кольору емалі) та під час зондування: різко вира­жена шорсткість, затримка зонда, дефекти емалі.
Диференційну діагностику гострого поверхневого карієсу слід проводити з гострим початковим та середнім карієсом, комірковою формою системної або місцевої гіпоплазії емалі, а також з ерозивною формою флюорозу. Гострий поверхневий карієс відрізняється від гострого початкового повним руйнуванням поверхневого шару і заг­либленням патологічного процесу в емаль. На відміну від гострого, середнього карієсу гострий поверхневий характеризується збережен­ням цілості емалево-дентинного сполучення, яке при середньому карієсі завжди руйнується. При середньому карієсі порожнина заг­либлюється в дентин, зондування емалево-дентинного сполучення у разі гострого перебігу спричиняє біль.
Коміркова форма гіпоплазії емалі відрізняється від початкового карієсу множинністю дефектів і симетричністю їх розташування. Ознак гіперестезії не спостерігається. Гіпопластичний дефект харак­теризується правильними сферичними контурами, краї яких зглад­жені. Дно такого дефекту завжди гладеньке і блискуче.
Місцева гіпоплазія емалі (зуб Турнера), на відміну від поверхневого карієсу, характеризується дефектом емалі неправильної фор­ми, досить часто пігментованим, що розташований на горбках пре-молярів або на різальному краї фронтальних зубів. Дно такого де­фекту утворене тонким шаром емалі або склерозованого дентину. Це некаріозне ураження зубів відносно рано ускладнюється карієсом.
Ерозивна форма ендемічного флюорозу, як і поверхневий карієс, характеризується дефектом у межах емалі. Проте при флюорозі де­фекти емалі можуть бути розташовані на будь-якій поверхні зуба, в тому числі і на стійкій до карієсу. Каріозний процес у таких дефектах практично не спостерігається. Оскільки ерозивна форма флюорозу виникає у разі вживання питної води з високим вмістом фтору (З мг/л і більше), то ознаки флюорозу виявлятимуться у більшості дітей, які мешкають у даному регіоні.
Середній карієс постійних зубів у дітей діагностується найчасті­ше. За цієї форми каріозного процесу порушується цілість емалево-дентинного сполучення, однак над пульповою камерою зберігається досить товстий шар незміненого дентину. У більшості дітей ця фор­ма карієсу постійних зубів скарг не викликає, тому діагностується, як правило, під час санації ротової порожнини або огляду зубів ліка­рем-стоматологом.
Каріозна порожнина характеризується невеликим вхідним от­вором. Інколи в уражену борозну заходить лише зонд, який там за­тримується. Краї емалі, що закривають вхід у каріозну порожнину, можуть бути крейдоподібно змінені, особливо на апроксимальних по­верхнях фронтальних зубів. Тому визначити глибину ураження ден­тину, а таким чином, і форму карієсу можна лише після препаруван­ня каріозної порожнини, яке є досить болючим (якщо виконується без знеболювання) через подразнення емалево-дентинного сполучен­ня бором.
У дітей старшого віку, які соматичне здорові, у зубах із сформо­ваним коренем діагностується хронічний середній карієс. Характер­ним для нього є повільне прогресування, дентин на стінках і дні ка­ріозної порожнини досить щільний, коричневого кольору. Як прави­ло, у таких дітей діагностується компенсована форма активності ка­ріозного процесу.
Диференційна діагностика. Середній карієс постійних зубів у дітей слід диференціювати насамперед із глибоким карієсом а також із хронічним періодонтитом. Під час диференціювання гос­трого середнього і глибокого карієсу слід звертати увагу на глибину каріозної порожнини після її препарування. При цьому слід врахову­вати, що в постійних зубах із несформованим коренем об'єм пульпи відносно більший, тому каріозна порожнина при відносно меншій її глибині може розташовуватись ближче до пульпи. Гострий глибо­кий карієс відрізняється більшою чутливістю зуба до термічних і механічних подразників. Від холодного в зубі, ураженому гострим гли­боким карієсом, виникає біль, що швидко минає після усунення под­разника. Зондування досить тонкого дна каріозної порожнини у разі гострого глибокого карієсу чутливе через близьке розташування пуль­пи, в той час як при гострому середньому карієсі більш чутливими до зондування є стінки каріозної порожнини.
Хронічний середній карієс у дітей іноді доводиться диференці­ювати з хронічною формою періодонтиту. Особливістю перебігу періодонтиту у дітей може бути його розвиток при закритій порожнині зуба. Це ніяк не стосується і тимчасових, і постійних зубів. При диференціюванні звертають увагу на колір зуба, а також реак­цію дитини під час препарування каріозної порожнини (якщо воно проводиться без знеболювання). При хронічному періодонтиті, особ­ливо постійного зуба, колір його змінюється на сіруватий. Препару­вання емалево-дентинного з'єднання не супроводжується болісни­ми відчуттями. Ці ознаки є підставою для проведення рентгенографії ураженого зуба, яка дозволяє поставити остаточний діагноз.
Рентгенографія використовується інколи для діагностики при­хованих каріозних порожнин, розташованих на апроксимальних по­верхнях зубів і невидимих під час огляду.
Глибокий карієс постійних зубів у дітей діагностується досить часто. Ця стадія карієсу характеризується тим, що до пульпи зали­шається тонкий шар дентину. Патоморфологічно виявляються зміни в одонтобластах та основній речовині пульпи, гіперемія та навколо-судинні запальні інфільтрати. Каріозна порожнина розташовується у межах припульпового дентину. Тому зондування її дна досить чут­ливе. Діти можуть скаржитися також на біль від термічних і механіч­них подразників, який швидко минає після їх усунення.
Диференційна діагностика. Диференціювати гострий глибокий карієс постійних зубів слід насамперед із хронічним фіброзним пульпітом, гіперемією пульпи та гострим обмеженим пульпітом, хронічною формою періодонтиту.
Основною відмінністю карієсу від пульпіту є відсутність мимо­вільних нападів болю. Тому під час збирання анамнезу слід ретельно з'ясовувати, чи мав місце коли-небудь такий біль. Крім того, для пуль­піту характерний триваліший біль від подразників. Тому під час про­ведення термодіагностики слід звертати увагу на тривалість больо­вих відчуттів після усунення подразника. Якщо біль одразу не зникає, а триває певний час, це є ознакою пульпіту. Після препарування каріозної порожнини слід ретельно дослідити її дно. Наявність на дні каріозної порожнини ділянки вираженого розм'якшення дентину, а також різкий біль під час зондування цієї ділянки є ознаками хроніч­ного фіброзного пульпіту. Під час диференційної діагностики глибо­кого карієсу і хронічного фіброзного пульпіту слід враховувати та­кож стан соматичного здоров'я дитини. Безперечно, у дітей, які хво­ріють на хронічні хвороби внутрішніх органів, мають суб- або деком­пенсовану форму активності карієсу, частіше виправданий діагноз "хронічний фіброзний пульпіт" при значній глибині каріозної порож­нини.
Для диференційної діагностики ураження постійних зубів зі сформованим коренем може застосовуватися метод електродонтодіагностики. Показники електрозбуджуваності пульпи в нормі не пе­ревищують 2-6 мкА. У разі розвитку пульпіту цей показник підви­щується до 25-40 мкА
Лікування карієсу тимчасових зубів
Лікування карієсу тимчасових зубів є надзвичайно важливою і нелегкою проблемою дитячої стоматології. Адже від якісного ліку­вання неускладненого карієсу залежить подальша доля тимчасово­го зуба — можливість збереження його функції на весь фізіологіч­ний період існування в ротовій порожнині. Патологічний процес у твердих тканинах тимчасових зубів поширюється швидко. Тому лише своєчасне та ефективне лікарське втручання може стримати розвиток карієсу та перехід його в ускладнені форми. Ускладнений карієс тимчасових зубів може несприятливо впливати на форму­вання та внутрішньощелепну мінералізацію твердих тканин пос­тійних зубів: від порушення формування емалі постійного зуба до загибелі його зачатка. Ускладнений карієс є причиною раннього ви­далення тимчасових зубів, що може порушувати процеси форму­вання зубощелепної системи дитини в цілому та призводити до ви­никнення зубощелепних аномалій і деформацій.
Саме тому метою лікування тимчасових зубів є досягнення три­валого терапевтичного ефекту. Лікар не повинен посилатися на те, що тимчасові зуби лише короткий час перебувають у ротовій по­рожнині і тому обмежуватися паліативними заходами. Методика лікування тимчасових зубів має бути так само радикальною, як і постійних.
Лікування карієсу тимчасових зубів проводиться без пломбу­вання (імпрегнаційний метод) або шляхом препарування каріозної порожнини та її пломбування.
Вибір методу лікування, лікувальних засобів і пломбувального матеріалу залежать від періоду розвитку і групової належності зуба, глибини ураження твердих тканин, локалізації каріозної по­рожнини, перебігу патологічного процесу: гострий чи хронічний, а також від інтенсивності ураження зуба. Має значення стан імунної системи організму, наявність чи відсутність супутніх хвороб органів і систем, що визначає тактику загального лікування карієсу.
Імпрегнаційний метод
Під час лікування карієсу тимчасових зубів використовують Імпрегнаційний метод, або метод сріблення. Його застосовують при:
- лікуванні гострого і хронічного початкового карієсу тимчасових зубів;
- по­верхневого карієсу тимчасових зубів;
- циркулярного карієсу тичасових зубів;
- та каріє­су, що поширюється по площині;
- апроксимального карієсу фронталь­них тимчасових різців у період резорбції кореня;
- при локалі­зації каріозної порожнини на апроксимальній поверхні у межах пла­щового дентину, коли препарування каріозної порожнини з будь-яких причин неможливе.
Використовують 4 % спиртовий розчин нітрату срібла з наступ­ним відновленям 4 % розчином гідрохінону або 4 % розчином піро­галової кислоти для осадження нерозчинних солей срібла, які з'єдну­ються з декальцинованою поверхнею твердих тканин. Нітрат срібла в комплексі з органічними сполуками утворює альбумінати, що фор­мують захисну плівку на поверхні емалі або дентину. Срібло справ­ляє також бактерицидну дію за рахунок денатурації білків бактері­альних клітин. Проникає по дентинних канальцях на глибину до 0,5 мм (олігодинамічнадія), блокує їх, що сприяє стабілізації каріоз­ного процесу.
Лікування методом сріблення. Зуби, що підлягають імпрегнації, ізолюють від слини, їх поверхню очищують від нальоту за допомогою екскаватора і 3 % розчину перекису водню, висушують повітрям. За допомогою ватної кульки наносять розчин нітрату срібла, потім на 1-2 хв залишають відновлювач. Імпрегнацію проводять 3-4 рази щодня або через день. Курс імпрегнацій повторюють кожні
4 міс.
Для імпрегнації, крім нітрату срібла, використовують 40 % роз­чин гідрохінону хлориду, 20% розчин калійферроціаніду.
Як відновлювач, окрім гідрохінону, може використовуватися
5 % розчин аскорбінової кислоти, галаскорбін, 40 % розчин глюкози. Критерієм ефективної імпрегнації є стійке забарвлення ушкоджених тканин зуба в чорний колір. Саме тому, з естетичного погляду, сріблен­ня під час лікування карієсу постійних зубів не застосовують.
У разі поверхневого чи площинного карієсу, що уражує жувальні поверхні, пришийкові ділянки, вестибулярні поверхні зубів, а в різців і апроксимальні поверхні, можна проводити зішліфування каріозної поверхні з наступною імпрегнацією оголеного дентину нітратом срібла. Зішліфування здійснюють за допомогою карборундової чи алмазної головки різної форми.
Лікування методом препарування і пломбуванн я застосовують при поверхневому, середньому та глибокому карієсі тимчасових зубів. Воно полягає в якісному препаруванні та форму­ванні каріозної порожнини і пломбуванні її відповідним пломбувальним матеріалом. Слід зазначити, що препарування та формування ка­ріозної порожнини в тимчасовому зубі є складним завданням. Це зу­мовлено насамперед поведінкою дитини, збільшеним слиновиділен­ням, а також особливостями будови тимчасових зубів. За даними Я. Ф. Комінек (1968), середнім може вважатися карієс тимчасових зубів лише до глибини каріозної порожнини приблизно 1,5-2,0 мм. Більш глибокі каріозні порожнини, враховуючи розмір пультової камери, слід вважати глибоким карієсом.
Препарування каріозної порожнини є складним етапом лікуван­ня через те, що діти погано ставляться до цих маніпуляцій, особливо до застосування бормашини. Тому під час першого відвідування сто­матолога, особливо у маленьких дітей, по можливості не слід вико­ристовувати бормашину. Це відвідування має бути присвячене вста­новленню контакту з маленьким пацієнтом, щоб не залишити в психіці дитини негативної слідової реакції. Припустимим є здійснен­ня первинної часткової некротомії (видалення некротичного денти­ну ручним інструментарієм — емалевим ножем, екскаваторами відпо­відної форми і розміру, та закриття порожнини дентинною пов' яз-кою. Під час другого відвідування лікар проводить остаточну некро-томію, формування каріозної порожнини, антисептичну її обробку і пломбування.
Препарування каріозної порожнини полягає в інструменталь­ному видаленні нежиттєздатних, уражених карієсом тканин зуба. Препарування складається з декількох пов'язаних між собою по­слідовних етапів:
— розкриття та розширення порожнини; некректомія (видалення із зуба зруйнованого дентину та емалі);
— формування каріозної порожнини;
— оброблення країв порожнини.
Під час препарування каріозної порожнини доцільно дотриму­ватися таких умов:
1) використовувати високі і надвисокі швидкісні бори з охолодженням їх водою;
2) не здійснювати значний тиск на тканини зуба, тому що це веде до оборотних змін у пульпі зуба за будь-яких швидкостей обертання бора внаслідок перегрівання тканин зуба;
3) використовувати бори з твердих сплавів чи алмазні головки неве­ликих розмірів, що зменшує перегрівання тканин;
4) використовува­ти справні наконечники, що запобігає вібрації бора;
5) застосовувати гострі (бажано нові) бори;
6) проводити препарування переривчасте, що скорочує тривалість контакту бора з тканинами зуба.
Розкриття каріозної порожнини полягає у видаленні навислої на краях входу в порожнину емалі з метою створення зручного дос­тупу для огляду і подальшого препарування. Для виконання цієї опе­рації краще скористатися турбінним наконечником, фісурним або кулястим алмазним бором. Кулястий бор уводять у каріозну порож­нину і уривчастими рухами (від дна порожнини назовні) видалять навислу емаль. При роботі фісурним бором його бічними гранями випилюють надлишок тканин доти, доки стінки порожнини не ста­нуть прямовисними.
Некректомію починають гострим екскаватором, підібраним за розміром каріозної порожнини. У плащовому дентині волокна роз­ташовані радіальне, тому екскаватор слід заглиблювати в напрямку до осі зуба, у припульпарному дентині волокна розташовані танген­ціальне, тому екскаватор слід заглиблювати в поперечному напрям­ку. Додержання цих правил запобігає випадковому оголенню пуль­пи. Твердіші шари ураженого дентину видаляють за допомогою ку­лястого або конусоподібного бора, виготованого з твердих сплавів. Некротичний дентин краще видаляти за допомогою наконечника ме­ханічної бормашини.
Формування каріозної порожнини передбачає створення такої її форми, яка б сприяла найліпшій фіксації пломби. Особливості фор­мування каріозної порожнини залежать від етапу розвитку зуба, ло­калізації іюрожнини, її глибини, пломбувального матеріалу для по­стійної пломби.
Оброблення емалевого краю — останній етап препарування карі­озної порожнини. У процесі препарування емалі пучки емалевих призм, що мають радіальний напрямок, розсікаються, частково вида­ляються. Пучки призм з такими дефектами згодом можуть руйнува­тися. Тому емалевий край рекомендується зрізати під кутом 40-450
до площини емалі. Формувати емалевий край слід дрібно-зернисти­ми головками циліндричної або конічної форми відповідного розміру.
При препаруванні каріозних порожнин під пломбувальні мате­ріали з низькими адгезивними властивостями (амальгама, силікофос-фатні цементи) доцільно дотримуватися принципів препарування, розроблених Блеком, а саме:
— формувати порожнину шляхом профілактичного розширення зони карієсу для попередження його рецидиву. Такий підхід пе­редбачає видалення всіх ямок і фісур на жувальній поверхні навіть у разі локалізованого ураження однієї з них. Тобто всі, навіть маленькі каріозні порожнини штучно розширюють до горбків, випуклих поверхонь коронки — так званих імунних зон, які майже не уражуються каріозним процесом. При цьому вида­ляється значна частина здорових тканин зуба;
— каріозну порожнину формують з урахуванням ретенції та резистен­тності пломбувального матеріалу. При цьому порожнині надається достатня глибина і формуються необхідні ретенційні пункти;
— унаслідок формування отримують необхідну зручну форму по­рожнини. Іноді форму порожнини слід змінити, щоб зробити її зручнішою для пломбування;
— каріозний дентин видаляють увесь, головним чином при профілак­тичному розширеній порожнини і наданні їй коробкоподібної форми;
— емалевий край додатково обробляють для видалення емалевих
призм, що втратили опір, з метою запобігання рецидиву карієсу.
Препарування каріозних порожнин за Блеком проводять у разі пломбування амальгамою та цементами, що не мають хімічної адгезії до твердих тканин зуба.
Метод біологічної доцільності при препаруванні каріозних по­рожнин був запропонований І. Г. Лукомським. При препаруванні за методом Лукомського видаляють тільки уражені карієсом тканини зуба. Перевага цього методу полягає в збереженні здорових тканин зуба, малому об'ємі стоматологічних втручань та зменшенні кількості використаних пломбувальиих матеріалів. Недоліком методу є мож­ливість розвитку карієсу на сусідніх ділянках зуба, випадіння плом­би внаслідок недостатньої ретенції.
Поява сучасних композиційних матеріалів, склоіономерних цементів та адгезивних систем дозволяє ширше використовувати ме­тод "біологічної доцільності" при препаруванні каріозних порожнин.
Під час лікування гострого або хронічного поверхневого та се­реднього карієсу в тимчасових зубах ретельно видаляють змінений дентин на стінках та дні каріозної порожнини до незміненого за ко­льором щільного дентину.
При формуванні каріозної порожнини І класу в тимчасових мо­лярах нижньої щелепи, особливо при пломбуванні амальгамою, для запобігання прогресуванню кар­іозного процесу препарують усі фісури і об'єднують їх в одну по­рожнину. При цьому утворюєть­ся єдина порожнина, часто не­правильної форми, що повторює малюнок фісур та сприяє фіксації пломби. Дно каріозної порожнини може бути неодна­кової глибини, але в усіх випад­ках воно розташоване в дентині (мал. 32).
У другому тимчасовому мо­лярі на верхній щелепі фісури жувальної поверхні відокремлені одна від одної досить товстим шаром емалі. Якщо карієс уражує фісури ізольовано і після препа­рування між каріозними порож­нинами залишається неушкод-жений шар зубних тканин, то з'єднувати такі порожнини в одну необов'язково.
Лікування апроксималь-ного карієсу тимчасових мо­лярів належить до складних оперативних втручань.
Формування каріозної по­рожнини II класу при лікуванні
апроксимального карієсу тимчасових зубів спрямоване на створен­ня умов для фіксації пломби. При формуванні порожнин II класу ча­сто необхідним є утворення допоміжної порожнини на оклюзійній поверхні. Дно такої порожнини має бути розташоване під емалево-дентинним з'єднанням, її довжина повинна сягати за середину жу­вальної поверхні. Уступ, що утворюється в місці переходу основної порожнини в допоміжну, слід згладити фісурним бором. Це необхід­но для попередження злому пломби в місці, де на неї при­падає значне жувальне наван­таження (мал. 33).
Після закінчення препа­рування апроксимальної по­рожнини в тимчасовому зубі слід ретельно оглянути кон­тактну поверхню сусіднього зуба і з'ясувати, чи не ураже­на вона карієсом.
Препарування порож­нин III, IV та V класів у тим­часових зубах є складним, ураховуючи анатомічні особ­ливості будови фронтальних тимчасових зубів. Їх розкрит­тя і препарування слід прово­дити з вестибулярної по­верхні. Це створює умови для кращого огляду каріозної по­рожнини і сприяє більш надійній фіксації пломби, чим виправдовується косметич­ний недолік (мал. 34,35).
Перед пломбуванням слід провести антисептичну обробку каріозної порожнини. При цьому слід пам'ятати, що дентинні канальці в тимчасо-
вому зубі широкі, шар дентину відносно тонкий, тому використання спирту, ефіру та холодного струменю повітря небажане. З метою ан­тисептичної обробки слщ застосовувати антисептики, що мають ши­рокий спектр антимікробної активності, але не чинять цитотоксич­ної дії — фурацилін, ектерицид, мікроцид та ін.
1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка