Методичні рекомендації для студентів при підготовці до практичних занять



Сторінка11/12
Дата конвертації23.10.2016
Розмір1.46 Mb.
ТипМетодичні рекомендації
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37° С (С).

Активований час згортання крові (АЧЗК). У пробірку з 12 – 16 мг коаліну вноситься 2 мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 – 2,5 хв. Тест свідчить про гіпер- або гіпокоагуляційні порушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії (С).

Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 – 40 с) – визначає дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію (В).

Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16 – 20 с.) – характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (В).

Протромбіновий час (ПТЧ) (норма 11–12 с.) визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VII, Х, ІІ) зовнішнього механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу при нормальному тромбіновому часі вказує на пригнічення зовнішнього механізму згортання крові, тобто дефіцит V і ІІ факторів (В).

Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 – 4,5 г/л). Зниження фібриногену спостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (В).

Продукти розпаду фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх підвищення свідчить про прогресування внутрішньосудинного згортання і активацію фібринолізу (В).

Кількість тромбоцитів (норма 150 – 300 тис.* 10 9 /л). Зменшення їх вмісту свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток коагулопатії споживання (В).

5. Профілактика ДВЗ - синдрому.

Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ - синдрому.

Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу надають препаратам желатину, за їх відсутності – похідним гідроксиетилкрохмалю (С).Не застосовують реополіглюкин та 5% альбумін (В).

Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота та ін.) (C).

Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (С).

За показаннями хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При продовжені кровотечі – перев’язка внутрішньої клубової артерії.


6. Лікування.

1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).

2. Внутрішньовенне струминне введення 700–1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу (С). За можливості - введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (В).

3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (С).

4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години (С).


Таблиця 3.



Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу в залежності від фази ДВЗ- синдрому.


Препарати

Фази ДВЗ


І

ІІ

ІІІ

ІV

Тразилол, ОД

-

50000 - 100000

100000 - 300000

300000 – 500000

Контрикал, ОД

-

20000 - 60000

60000 - 100000

100000 – 300000

Гордокс, ОД

-

200000 - 600000

600000 - 1000000

1000000 - 4000000

5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми (200 Од – ІІ стадія, 400 Од – ІІІ стадія, 600 Од – ІV стадія) (рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози) (В).

6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної ситуації (В).

7. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев’язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.

8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.

9. У крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показів у відповідності з рішенням консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності умови) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати (С).


ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ.
Геморагічний шок (ГШ) є найтяжчим ускладненням при патологічній кровотечі.

Геморагічний шок – стан важких гемодинамічних і метаболічних порушень, які виникають внаслідок крововтрати та характеризуються нездатністю системи кровообігу забезпечити адекватну перфузію життєво важливих органів через невідповідність об’єму циркулюючої крові об’єму судинного русла.

Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 - 20% ОЦК або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує 1500 мл (25-30% від ОЦК або 1,5% від маси тіла) вважається масивною.

З патофізіологічного погляду шок - це порушення мкроциркуляції, нездатність забезпечити адекватний тканинний обмін, задовольнити потреби кисню в тканинах, енергетичних продуктах та видалити з організму токсичні речовини. Провідним патогенетичним чинником є невідповідність (диспропорція) об'єму крові, що циркулює (ОКЦ), ємності судинного русла.
Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:


  1. Кровотечі у ранні строки вагітності:

- аборт;

- позаматкова вагітність;

- міхуровий занесок.


  1. Кровотечі у пізні строки вагітності або у пологах:

- передчасне відшарування плаценти;

- передлежання плаценти;

- розриви матки;

- емболія навколоплідними водами.



  1. Кровотечі після пологів:

- гіпо- або атонія матки;

- затримка посліду або його частин у порожнині матки;

- розриви пологових шляхів.


  1. Печінкова недостатність.

  2. Патологія системи гемостазу.


Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом та ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003).


Ступінь тяжкості шоку

Стадія шоку

Об’єм крововтрати

% ОЦК

% маси тіла

1

Компенсована

15 – 20

0,8 – 1,2

2

Субкомпенсована

21 - 30

1,3 – 1,8

3

Декомпенсована

31 – 40

1,9 – 2,4

4

Незворотня

> 40

> 2,4

За класифікацією Baker в модифікації П. Г. Брюсова, розрізняють 4 сту­пеня ГШ.

При І ступені ГШ (помірна крововтрата 1,0—1,5% від маси тіла) має місце помірна гіповолемія. Загальний стан середньої важкості. Свідомість не втрачена, слабкість, серцебиття. Шкірні покриви бліді. Пульс — 90—100 уд./хв, AT — > 100 мм рт. ст., ЦВТ — 80—100 мм в. ст.

Компенсація, тобто баланс між ОКЦ і ємністю судинного русла, настає за рахунок підвищення тонусу (спазму) переважно венозних судин паренхіматозних органів, внаслідок спонтанного викиду ендогенних катехоламінів, альдостерону АКТГ, антидіуретичного гормону глюкокортикоїдів, ренін-ангеотензину. У таких випадках спазм периферичних судин деякий час підтримує центральну гемодинаміку і забезпечує нормальне функціонування життєво важливих органів (мозку, серця, нирок).

При II ступені ГШ (виражена крововтрата 1,5—2,0% від маси тіла) має місце виражена гіповолемія. Пульс до 120 уд./хв, AT — < 100 мм рт. ст., ЦВТ — менше 60 мм в.ст. Загальний стан тяжкий. Слабкість, запаморочення, потемніння в очах, спрага, пітливість, задишка, глухість серцевих тонів, загальмованість. Виражена блідість шкірних покривів, акроціаноз, похолодан­ня кінцівок. Гіповолемія супроводжується розвитком важкої тканинної гіпоксії, декомпенсованим ацидозом, активацією викиду біологічно активних речовин (серотоніну, кініну, простагландинів, гістаміну та ін.), дилятацією судин. Цей процес сприяє зростанню диспропорції між ємністю судинного русла і ОКЦ.

За показників крововтрати більше 1500 мл (2,0—2,5% від маси тіла) спостерігається важка гіповолемія. Гемодинаміка значно порушена, стан хворої важкий і оцінюється як III ступінь ГШ (важка). Стан вкрай важкий, «свідомість сплутана, ступор, занепокоєння, зниження температури тіла, різка блідість шкірних покривів, периферичний ціаноз. Пульс до 140 уд/хв, AT — < 70 мм рт. ст., ЦВТ — дуже низький (40—0 мм в.ст).

За показників крововтрати більше за 2,5—3% маси тіла спостерігається позамежова гіповолемія. Стан жінки вкрай важкий, свідомість відсутня. Загальна блідість, "мармуровість" кінцівок. Пульс слабкий, іноді й зовсім не визначається, можна вирахувати лише ЧСС (частоту серцевих скорочень), дихання поверхне­ве, тахіпное, патологічне рухове збудження, гіпорефлексія, анурія, знижена температури тіла. Декомпенсований метаболічний ацидоз (IV ступінь ГШ —незворотня).

Несвоєчасне або неадекватне лікування ГШ зумовлює подовжений період дилятації мікроциркуляторного судинного русла, що супроводжується переходом внутрішньосудинної рідини та дрібнодисперсних білків (альбуміну) в інтерстиційне русло. Згущується сироватка крові, порушується її реологія, наростає розпад та агрегація еритроцитів, тромбоцитів та клітин ендотелію судин, накопичується тромбопластин, активізуються процеси її осадження, протромбін переходить в тромбін, фібриноген — в фібрин. Розвивається синдром ДВЗ крові.



Залежно від індивідуальних особливостей організму, від ступеня ана­томічної та функціональної повноцінності життєвоважливих органів, від критичних резервів органів проявляється порушення функції того чи іншого ор­гану: шокова нирка, шокові легені, шокова печінка.

Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.


Показник

Ступінь шоку

0

1

2

3

4

Втрата крові (мл)

< 750

750–1000

1000-1500

1500-2500

> 2500

Втрата крові (% ОЦК)

< 15%

15 – 20%

21 – 30%

31 – 40%

> 40%

Пульс, уд/хв

< 100

100 – 110

110 – 120

120 – 140

>140 або < 40*

Систолічний АТ, мм.рт.ст

N

90 – 100

70 – 90

50 - 70

< 50**

Шоковий індекс

0,54 – 0,8

0,8 – 1

1 - 1,5

1,5 – 2

> 2

ЦВТ, мм.вод.ст

60 - 80

40 - 60

30 - 40

0 – 30

≤ 0

Тест „білої плями”

N (2 с)

2 – 3 с

> 3 c

> 3 c

> 3 c

Гематокрит л/л

0,38 – 0,42

0,30 - 0,38

0,25 – 0,30

0,20 – 0,25

< 0,20

Частота дихання за хв..

14 – 20

20 – 25

25 – 30

30 – 40

> 40

Швидкість діурезу мл/год

50

30 – 50

25 – 30

5 – 15

0 - 5

Психічний статус

Спокій

Незначне занепокоєння

Тривога, помірне занепокоєння

Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості

Сплутаність свідомості або кома

Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не визначатися
Труднощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:


КВ = М ∙ 75∙ 0,42 - Htф

0,42
Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).
NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

Інтенсивна терапія геморагічного шоку.

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).



  1. Відновлення ОЦК.

  2. Забезпечення адекватного газообміну.

4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

5. Корекція метаболічних порушень.


Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).

2. Повідомляють відповідального чергового акушер-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.

3. Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного повернення до серця.

4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

5. Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).



При існуючій можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен тому, що при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени надають венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna.

6. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

7. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.


Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.

1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

За умови розвитку шоку 2 – 3 ст., темп інфузії дорівнює 200 – 300 мл/хв. Після стабілізації АТ на безпечному рівні подальшу інфузію проводять зі швидкістю 2 літри розчинів за годину (В).

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).



Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

(Клигуненко О.М., 2002 р. з доповненнями)




Об’єм крововтрати


Загальний об’єм трансфузії (у % до деф. ОЦК)

Інфузійно-трансфузійні середовища

деф. ОЦК

% від маси

тіла


Крововтрата (мл)


Кристалоїди (0,9%р-н NaCl, р-н Рингера інші)

Колоїди


Ер. маса

Тромбо-концентрат**

синтетичні

натуральні

Рефортан, гелофу­зин* та інші

Свіжоза-морожена плазма

Альбумін (10-20%)

10-20%

1-1.5%

500,0-1000,0

200-300 (до 2,5л)

10-15 мл/кг

10 мл/кг

-

-

-

-

20-30%

1,5-2,0%

1000,0-1500,0

200 (до 3 л)

10 мл/кг

10 мл/кг

5-10 мл/кг

-

5 мл/кг

-

30-40%

2,0-2,5%

1500,0-2000,0

180 (до 4 л)

7 мл/кг

7 мл/кг

10-15 мл/кг

200 мл

10-20мл/кг

-

40-70%

2,5-3,6%

2500,0-3000,0

170 (до 5 л)

7 мл/кг

10-15 мл/кг

15-20 мл/кг

200 мл

30 мл/кг

-

Понад 70%

Понад 3,6%

Понад 3000,0

150 (понад 6 л)

Дл 10 мл/кг

До 20 мл/кг

Понад 20 мл/кг

Понад 200 мл

Понад 30 мл/кг

4 - 10 од.

Примітки: * - модифікований рідкий желатин (Гелофузин) не рекомендується

використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

** - І одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5x1011 (50 мл)тромбоцитів. Одна терапевтична доза містить від 4 до 10 одиниць

Протипоказано застосовування у програмі інфузійно-трансфузійної терапії розчини глюкози.Не рекомендується застосовувати декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози (А).

За умови крововтрати не більше 20% ОЦК, для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 - 5 разів більше, ніж об’єм крововтрати (А).



Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл (В).

Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500 мл або при наявності попередньої анемії. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22 л/л) (В).



Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).
2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).

3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С.

4. Катетеризують сечовий міхур.

5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв., за необхідності – ШВЛ.


Показання до ШВЛ:

- гіпоксемія (PаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5);

- частота дихання більше 40 за хвилину;

- низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);

- крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.
Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об’єму та низького тиску.

ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові.

Якщо піддатливість легень збережена - підвищують позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ).

Оцінюють адекватність серцевого викиду і рівень гемоглобіну. За необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.




Критерії припинення ШВЛ:

  • стабілізація клінічного стану хворої;

  • частота дихання менше 30 за хвилину;

  • інспіраторне зусилля менше - 15 см водн.ст.;

  • Pa02/Fi02 > 80 мм рт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см водн.ст.;

  • спроможність пацієнтки самостійно подвоїти об’єм повітря, що видихається протягом хвилини.

6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості – КОС та гази крові.

7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. – контроль ЦВТ.

8. У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної терапії (ЦВТ більше 140 мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень) темп інфузії зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін – 5 – 20 мкг/кг/хв., добутамін - 5 – 40 мкг/кг/хв.)

9. При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).

10. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.





  1. Матеріали до самоконтролю


Тестові задачі.

1. Жінка, 25 років, доставлена до пологового будинку з вагітністю 34 тижні та скаргами на яскраві кров’янисті виділення із згортками, які з'явилися після акту дефекації. Пологова діяльність відсутня. Голівка плоду біля дна матки. Серцебиття плоду 142 хв. Піхвове дослідження: шийка матки довжиною 3 см, зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця, крізь склепіння піхви промацується масивне утворення м'якої консистенції, виділення кров'янисті, яскраві.

Який ймовірний діагноз ?

А. Передлежання плаценти

В. Розрив матки

С. Відшарування нормально розташованої плаценти

Д. Загроза передчасних пологів

Е, Розрив крайового синуса


2. Вагітна, 30 років, звернулась в ж/к зі скаргами на кров'янисті виділення з піхви яскравого кольору при вагітності 32 тижні. Терміново госпіталізована в стаціонар з підозрою на передлежання плаценти. Для підтвердження діагно­зу можливе проведення внутрішнього дослідження в умовах :

А. В розгорнутій операційній

В. В оглядовій жіночої консультації

С. В приймальному відділенні пологового будинку

Д. B пологовій залі

Е. Не проводити через небезпеку появи профузної кровотечі


3. Повторнородяща скаржиться на різкий біль в животі, кров'яні виділення, які з'явилися під час перейм. Пульс - 96 уд/хв. АТ - 90/60 мм рт. ст. Матка в гіпертонусі, болюча. Пo передній стінці матки визначається пухлиноподібне утворення, розмірами 6x5 см, плідний міхур напружений, передлежить голівка. Виділення кров'янисті, темного кольору, помірні.

Яка причина кровотечі ?

А. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

В. Розрив матки

С. Передлежання плаценти

Д. Початок пологової діяльності

Е. Емболія навколоплідними водами
4. Під час кесарського розтину у повторно вагітної 37-38 тиж. з діагнозом передчасного відшарування плаценти на фоні пізнього гестозу виявлено: матка м'яка, ціанотична, тотально імбібована кров'ю /матка Кувелера /.

Яка подальша тактика ?

А. Екстирпація матки без додатків

В. Надпіхвова ампутація матки

С. Перев'язка маткових артерій

Д. Перев'язка здухвинних артерій

Е. Розширена екстирпація матки
5. Роділля в терміні пологів, скаржиться на значні кров'яні виділення із статевих шляхів та несподіваний біль у животі після падіння. Шкіра бліда, пульс 110 уд/хв, АТ 80/60 мм рт ст., запаморочення. Консистенція матки щільна. Частини плоду ледве промацуються, при пальпації матка дуже болісна. Серцебиття плоду глухе, одиночні удари. При піхвовому дослідженні - шийка матки скорочена, відкриття маткового вічка 2 см, плідний міхур дуже напружений. Що робити ?

А. Кесарів розтин

В. Акушерські щипці

С. Гемостатична терапія

Д. Вакуумекстракція плода

Е. Стимуляція пологової діяльності


6. Після третіх термінових пологів плодом масою 4300.0 виникла маткова кровотеча. Проведений зовнішній масаж матки, введення утеротоніків, ручне обстеження порожнини матки та масаж матки на кулаці, тампон з ефіром в заднє склепіння - без ефекту. Кровотеча продовжується. Крововтрата 1200мл. Який найбільш доцільний метод зупинки кровотечі в даному випадку?

А. Лапаротомія. Екстирпація матка без додатків

В. Повторити масаж матки на кулаці.

С. Провести тампонаду матки.

Д. Провести клемування параметрія за Генкелем-Тіканадзе.

Е. Ввести довенно метилергометрин.

7. Повторно вагітна 25 років. У третьому періоді родів зявилась кровотеча без ознак відділення плаценти. При ручному відділені плаценти встановлено наявність плаценти, що вросла в міометрій.

Тактика лікаря :

А. Лапаротомія. Екстирпація матки

В. Інструментальне видалення посліду

С. Призначення утеротонічних препаратів

Д. Переливання крові

Е. Профілактика післяродового запалення матки


8. При проведенні операції кесарського розтину у зв'язку з повним передлежанням плаценти після видалення плаценти виникла значна кровотеча з ділянки плацентарної площадки. Визначаються залишки плацентарної тканини, що не видаляються серветкою. Матка м’яка, погано скорочується .Поставлений діагноз справжнього часткового прирощення плаценти.

Найбільш раціональна тактика зупинки кровотечі :

А. Екстирпація матки без додатків

В. Видалити гостро залишки плацентарної тканини

С. Провести ушивання ділянок кровотечі

Д. Провести перев'язку магістральних судин

Е. Ввести довенно утеротоніки
9. Хвора 29 років, скаржиться на переймоподібний біль в животі, запаморочення слабкість. Остання менструація 1,5 міс., тому. Пульс 108 уд/хв, АТ -100/60 мм. рт. ст. Температура тіла 37,2оС. Лікарем запідозрена позаматкова вагітність.

Які дослідження потрібно провести для уточнення діагнозу ?

А. Пункцію черевної порожнини через заднє склепіння

В. Трансвагінальне ультразвукове дослідження

С. Лапароскопію

Д. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки

Е. Тести функціональної діагностики

10. Жінка, 25 років, скаржиться на кров'яні виділення з статевих шляхів після затримки місячних до 7 тиж.. При дзеркальному дослідженні: шийка матки синюшна, бочкоподібна, зовнішнє вічко розташовано ексцентрично, м’якої консистенції .При бімануальному дослідженні матка в формі "піскового годинника" , в антефлексио, неболюча. Додатки не пальпуються. Виділення кров'яні, рясні, який найбільш ймовірний діагноз :

А. "Шийкова вагітність "

В. Аборт в ходу чи шийковий аборт

С. Маткова вагітність

Д. Фіброміома матки, що народжується

Е. Рак шийки матки
11. Припустима крововтрата в пологах:

1. 450 мл

2. 500 мл

3. 250 мл

* 4. 0,5% від маси тіла вагітної
12. Препарат, який найбільш часто застосовується в момент прорізування голівки для профілактики кровотечі в пологах:

* 1. окситоцин

2. ерготал

3. метилергометрин

4. простенон

5. хінін
13. Тактика ведення третього періоду пологів залежить від:

1. ступеня крововтрати

2. тривалості пологів

* 3. наявності ознак відділення посліду

4. стану новонародженого

5. тривалості безводного проміжка
14. Найбільш часта причина кровотечі в послідовому періоді:

1. аномалія розміщення плаценти

* 2. аномалія прикріплення плаценти

3. гіпотонія матки

4. передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти
15. При щільному прикріпленні плаценти ворсини хоріону:

1. закінчуються в децидуальній оболонці матки

* 2. досягають базального шару

3. проникають в м’язовий шар

4. досягають серозної оболонки матки
16. Характерними проявами тотального щільного прикріплення плаценти являються:

1. болі в животі

2. кровотеча

3. висота стояння дна матки вище рівня пупа після народження плода

* 4. відсутності ознак відділення плаценти
17. Основний симптом при затримці в матці частин плацен­ти:

1. болі внизу живота переймоподібного характеру

* 2. кровотеча із статевих шляхів

3. високе стояння дна матки

4. знижений тонус матки
18. Основний симптом при затримці частин плацен­ти в матці:

1. потяг на потугу

2. болі переймоподібного характеру

* 3. кровотеча із статевих шляхів

4. знижений тонус матки
19. При діагностиці дефекту плацентарної тканини обяв’язково слід виконати:

1. зовнішній масаж матки

2. видалення матки

3. випорожнення сечового міхура

* 4. ручне обстеження порожнини матки

5. введення утеротоніків


20. Справжнє повне прирощення плаценти проявляється:

1. значною кровотечею

2. помірною кровотечею

* 3. відсутністю кровотечі


21. Основний симптом при затримці в матці частин плацен­ти:

1. болі внизу живота переймоподібного характеру

* 2. кровотеча із статевих шляхів

3. високе стояння дна матки

4. знижений тонус матки
22. При справжньому щільному прирощенні плаценти кровотеча в послідовому періоді:

1. значна

2. незначна

3. помірна

* 4. відсутня
23. При повному щільному прикріпленні плаценти кровотеча в послідовому періоді:

1. значна

2. незначна

3. помірна

* 4. відсутня
24. При частковому справжньому прирощенні плаценти:

1. самостійне відділення плаценти неможливо

2. настає кровотеча в третьому періоді

3. в наявності вростання ворсин хоріону в міометрій

4. показана ампутація або екстирпація матки

* 5. все вказане


25. Прирощення плаценти розвивається:

1. частіше у жінок, що народжують вперше

2. при розвитку гестозу

* 3. при структурно-морфологічних змінах ендометрію

4. при багатоплідній вагітності
26. Щільне прикріплення плаценти:

1. діагностується при ручному входженні в порожнину матки

2. не являється показанням до видалення матки

3. виникає через структурно-морфологічні зміни ендометрію

4. може ускладнюватися кровотечею

* 5. все вказане вірно


27. Виділення з матки посліду що не відділився, проводиться методом:

1. Абуладзе

2. Гентера

3. Креде – Лазаревича

4. потягування за пуповину

* 5. ручного відділення і видалення посліду


28. Показанням до ручного обстеження порожнини матки являється:

1. патологічна крововтрата

2. затримка частин плаценти

3. підозра на розрив матки

* 4. все перелічене
29. Диференційна діагностика щільного прикріплення і прирощення плаценти:

* 1. проводиться під час операції ручного входження в порожнину матки

2. можлива при визначенні ознак відділення плаценти

3. здійснюється за допомогою прийому Креде – Лазаревича

4. ґрунтується на об’ємі крововтрати і часі початку кровотечі

30. Диференційна діагностика щільного прикріплення і справжнього прирощення плаценти:

1. за об’ємом зовнішньої крововтрати

2. при огляді посліду, що виділився

3. до операції ручного відділення плаценти і її видалення

* 4. під час операції ручного відділення плаценти


31. Після народження посліду при затримці його частки необхідно:

* 1. відразу приступити до її ручного видалення

2. приступити до ручного видалення тільки при появі кровотечі

3. виконати вишрібання стінок порожнини матки


32. При затримці частки плаценти після народження посліду або при сумнівах в цілісності посліду необхідно:

* 1. одразу приступити до ручного обстеження порожнини матки

2. приступити до ручного обстеження порожнини матки після появи кровотечі

3. виконати ультразвукове дослідження для уточнення патології

4. виконати вишкрібання порожнини матки

33. До способів виділення із матки посліду, що не відділився, відноситься:

1. метод Абуладзе

2. потягування за пуповину

3. метод Креде – Лазаревича

* 4. ручне відділення і видалення посліду


34. При кровотечі в послідовому періоді, що розпочалась, необхідно:

* 1. виконати ручне відділення плаценти

2. ввести утеротоніки

3. оглянути пологові шляхи

4. визначити ознаки відділення плаценти

5. покласти міхур з льодом на низ живота


35. Основний метод зупинки кровотечі в послідовому пе­ріоді:

1. введення утеротоніків

2. інфузійно-трансфузійна терапія

3. вишкрібання порожнини матки

4. ручне обстеження порожнини матки

* 5. ручне відділення плаценти і видалення посліду

36. При відсутності ознак відділення посліду протягом 30 хв після народження плода необхідно:

1. продовжити спостереження за ознаками відділення плаценти

* 2. виконати операцію ручного відділення плаценти та видалення посліду

3. виділити послід за допомогою зовнішніх прийомів

4. приступити до операції видалення матки

37. При кровотечі в 3-му періоді пологів і наявності ознак відділення плаценти необхідно:

1. провести зовнішній масаж матки

2. ручне відділення плаценти

* 3. виділити послід зовнішніми прийомами

4. ввести утеротоніки

5. покласти міхур з льодом на низ живота
38. При кровотечі в 3-му періоді пологів і відсутності ознак відділення плаценти необхідно:

1. ввести скорочуючі матку препарати

2. застосувати метод Креде - Лазаревича

3. застосувати прийом Абуладзе

* 4. виконати ручне відділення та видалення посліду

5. покласти міхур з льодом на низ живота


39. При кровотечі в послідовому періоді, що розпочалась, і відсутності ознак відділення плаценти

необхідно все крім:

* 1. виділити послід зовнішніми прийомами

2. провести ручне відділення плаценти і видалення посліду

3. введення утеротоніків

4. оглянути м’які пологові шляхи


40. Приступити до видалення посліду, що відділився, необхідно:

1. через 5 хв після народження плода

2. через 10 хв після появи ознак відділення плаценти

3. після появи кровотечі

4. через 30 хв після появи ознак відділення плаценти

* 5. одразу після появи ознак відділення плаценти


41. Операція ручного відділення плаценти і її видалення не показана при:

1. відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хв після народження плода

* 2. появі кровяних виділень і наявності ознак відділення плаценти

3. крововтраті в об’ємі 400 мл і відсутності ознак відділення плаценти

42. При відсутності ознак відділення посліду протягом 30 хв після народження плода необхідно:

1. продовжити спостереження за ознаками відділення плаценти

* 2. виконати операцію ручного відділення плаценти і видалення посліду

3. виділити послід за допомогою зовнішніх прийомів (Креде – Лазаровича або Абуладзе)

4. приступити до операції видалення матки

5. провести зовнішній масаж матки



Каталог: downloads -> obstetrics1
obstetrics1 -> Програма спеціалізації (інтернатури) зі спеціальності
obstetrics1 -> Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
obstetrics1 -> Методична розробка
obstetrics1 -> Теми рефератів, які повинен написати лікар-інтерн
obstetrics1 -> Теми рефератів. Модуль 2
obstetrics1 -> Теми рефератів. Модуль 4
obstetrics1 -> Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
obstetrics1 -> Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет методична розробка
obstetrics1 -> Методичні рекомендації для підготовки студентів до практичних занять


Поділіться з Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка