Методичні рекомендації для студентів при підготовці до практичних занять




Сторінка4/12
Дата конвертації23.10.2016
Розмір1,46 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Лікування позаматкової вагітності:
Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:

1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.

2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.

3.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).

Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе застосування консервативних методів лікування позаматкової вагітності.

4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.

Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі – проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.

5. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об`єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об`єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку (див. протокол – „Геморагічний шок”).

6. Важкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30%) – абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.

7. Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою вагітністю, який включає:

а) оперативне лікування;

б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;

в) ведення післяопераційного періоду;

г) реабілітацію репродуктивної функції.

8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:

- скорочення тривалості операції;

- скорочення тривалості післяопераційного періоду;

- скорочення тривалості перебування в стаціонарі;

- зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;

- косметичний ефект.

9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2–3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75-100мг внутрішньом`язево у першу, другу добу після операції.

Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:

1. Сальпінгостомія (туботомія).Виконується повздовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.

2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомозу можна перев'язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.

3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.
Алгоритм оперативного лікування ПВ


Діагноз - позаматкової вагітності - встановлений


Лапаротомія



Лапароскопія

Значний спайковий процес

Гемоперитонеум > 1000 мл

Технічні ускладнення під час операції

Супутня патологія (міома матки і т.і.)

Відсутність ендовідеохірургічного обладнання






Значні зміни труби: дефект стінки, >4 см, перитубарна гематома

Реалізованність репродуктивної функції

Інтерстиціальна (інтрамуральна) локалізація ПВ

Мінімальні зміни маткової труби

Мінімальні морфологічні зміни маткової труби





Локалізація ПВ в ампулярному відділі маткової труби





Туботомія

Мікрохірургічні операції:

трубний кесарев розтин

резекція маткової труби з неосальпінгостомією



Локалізація ПВ в істмічному відділі маткової труби




Тубектомія

Аднексектомія

Аспірация плодного яйця

туботомія

Туботомія

Консервативне лікування позаматкової вагітності.

Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у закладах охорони здоров’я третього рівня, де є можливість визначення-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.

Показання до застосування метотрексату у разі ПВ.

Щоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або викидні, що не відбувся, його призначають лише у наступних випадках:

1. Підвищений рівень -субодиниці ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої операції на матковій трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності.

2. Стабілізація або підвищення рівня -субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12-24 годин після роздільного діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в ділянці придатків матки не перевищує 3,5 см.

3. Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не більше 3,5 см. в ділянці придатків матки у разі рівня -субодиниці ХГЛ більше 1500 МЕ/л за відсутності плодового яйця у порожнині матки.
Таблиця 2. Застосування метотрексату при ПВ


Доба

Лікувально-діагностичні заходи

1-а

Визначення рівня -субодиниці ХГЛ у сироватці крові

2-а

Загальний аналіз крові, визначення групи та резус-фактору крові жінки, активність печінкових ферментів

5-а

Метротрексат 75-100 мл внутрішньом’язово

8-а

Визначення рівня -субодиниці ХГЛ у сироватці


Якщо рівень -субодиниці ХГЛ у сироватці зменшився менше, ніж на 15% на восьму добу, метротрексат вводять повторно у тій же дозі.

Якщо рівень -субодиниці ХГЛ у сироватці збільшився понад 15%, хвору спостерігають, щотижня визначають рівень -субодиниці ХГЛ до тих пір, поки цей рівень не буде менше 10 МЕ/л.
АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ ПРИ КРОВОТЕЧІ В І ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ

Кровотеча із статевих шляхів


Термінова госпіталізація

З‘ясування причини





Мимовільний викидень



Ектопічна вагітність

Поліп шийки матки

Рак шийки матки

Міхуровий занесок



Інструментальне випорожнення матки

Трубна яєчникова

Черевна

вагітність



Кровотеча

Тактика ведення вагітності та лікування визначається сумісно з онкологом

Інструментальне випорожнення матки





Шийкова

Місцева гемостатична терапія


- скорочуючі препарати

- інфузійна терапія за показаннями



- лапаротомія

- гемостаз

- тубектомія

Лапаротомія,

Видалення плоду






Спостереження під контролем вмісту хоріонічного гонадотропину







- лапаротомія

- екстерпація матки без додатків



Ефект є

Ефекту немає


Спостереження під цитологічним контролем




- відкручування поліпу з гістологічним дослідженням;

- терапія, зберігаюча вагітність






Лапароскопічні органозберігаючі операції на матковій трубі або тубектомія


Видалення поліпу у пологах


КРОВОТЕЧІ В ДРУГІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ

ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ
Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежання плаценти (0,2—0,8%).

Передлежання плацентиускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.
Причини:

До групи ризику виникнення передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:

- ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;

- аборти, особливо ускладнені запальними процесами;

- доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;

- дію на ендометрій хімічних препаратів;

- жінки з гіпопластичною маткою.


Класифікація передлежання плаценти

1. Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;



  1. Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко:

а) бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;

б) крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить край плаценти.

3. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності.

Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 5-6 см.

Клініка:будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20-25 тижнів за відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.

Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання плаценти. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки.

Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28-29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається формування нижньо­го сегмента матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та не здатною до скорочення плацентою.

Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний характер.

Патогномонічний симптом - обов’язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

- з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;

- не супроводжується болем;

- не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Важкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:

- при повному передлежанні – масивна;

- при неповному – може варіювати від невеликої до масивної.

Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.



Діагностика

1. Анамнез.

2. Клінічні прояви - поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.

Акушерське дослідження:

а) зовнішнє обстеження:

- високе стояння передлеглої частини;

- косе, поперечне положення плода;

- тонус матки не підвищений.

б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):

- тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;

- неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.

Ультразвукове сканування має велике значення для з‘ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.



Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

- уточнення анамнезу;

- оцінка загального стану, об’єму крововтрати;

- загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);

- зовнішнє акушерське обстеження;

- обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;

- додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності термінового родорозрішення.
Ведення вагітності і пологів

Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі негайне розродження шляхом кесаревого розтину.

При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка залишається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції плаценти шляхом УЗД.

Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вва­жається операція кесаревого розтину в плановому порядку.

Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, за відсутності будь-яких додаткових ускладнюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно розітнути плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто за наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.

При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід застосовувати оперативну тактику. Операції накладання акушерських щипців при передле­жанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець протипоказані внаслідок надзвичайної вразливості нижнього сегмента.

Третій період пологів ведеться активно, з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.

Лікування


Тактика лікування залежить від об’єму крововтрати, стану пацієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів - вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики – пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження шляхом кесарського розтину.



Клінічні варіанти:

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

- госпіталізація;

- токолітична терапія за показаннями;

- прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );

- моніторне спостереження за станом вагітної та плода;

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесарського розтину.



2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності – незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.

- у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви.

- при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;

- при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 – 38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстерпація матки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями (див. відповідні протоколи).
Вагітні з передлежанням плаценти ні в яких умовах не підлягають виписці до пологів.

АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ПЕРЕДЛЕЖАННЯМ ПЛАЦЕНТИ


Крововтрата до 250 мл



Крововтрата більш 250 мл незалежно від терміну вагітності

Повне передлежання плаценти -незалежно від величини крововтрати










Консервативна терапія, підготовка легень плода до 34 тижнів вагітності


Кесарів розтин


Відновлення кровотечі

Припинення кровотечі




Розродження при дозріванні легень плода



Відсутня кровотеча


Крововтрата до 250 мл



Пологи через природні пологові шляхи



Низька плацентація.

Неповне передлежання



Незрілі пологові шляхи


Дистрес плода





Тазове передлежання


Зрілі полові шляхи




Frame55


Амніотомія



Кровотеча



ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ

НОРМАЛЬНО РОЗМІЩЕНОЇ ПЛАЦЕНТИ (0,02—0,07%)

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування плаценти розташованої поза нижнім сегментом матки під час вагітності або у І – ІІ періодах пологів.

Класифікація:

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).

2. Часткове відшарування:

- крайове

- центральне

- прогресуюче

- непрогресуюче

Варіанти клінічного перебігу:

1. Незначне відшарування клінічно не діагностується до моменту народження посліду.

2. Локальне відшарування розміром від одної чверті плаценти зазвичай має гострий початок, локальні болі, гіпертонус матки, ознаки гіпоксії плода (або внутрішньоматкова смерть плода), ознаки внутрішньої, інколи зовнішньої кровотечі.

3. Відшарування плаценти на великій поверхні (або повне) має картину больового та геморагічного шоку: падіння тиску, частий пульс, холод­ний піт, гіпертонус матки, неможливість визначення частин плода, внутрішньоутробна смерть плода.



Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних у разі наступної патології (причини, що зумовлюють):

- гестози;

- переношена вагітність;

- родопосилення;

- захворювання нирок;

- ізоімунний конфлікт між матір’ю та плодом;

- перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);

- захворювання судинної системи;

- цукровий діабет;

- захворювання сполучної тканини;

- запальні процеси матки, плаценти;

- аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).



Безпосередньою причиною може бути:

- фізична травма;

- статевий акт;


  • психічна травма;

  • раптове зменшення об‘єму навколоплідних вод;

  • абсолютно чи відносно коротка пуповина;

  • пізній розрив навколоплідного міхура;

  • швидке скорочення перерозтягнутої матки;

  • патологія скоротливої діяльності матки.

Клінічні симптоми:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками.

3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню важкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня. Гематома нерідко проривається в черевну порожнину, навколоплідні води.



Діагностика:

1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від величини відшарування, об`єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.

2. Зовнішнє акушерського обстеження:

- гіпертонус матки;

- матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випячуванням, якщо плацента розташована по передній стінці;

- болючість при пальпації;

- утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;

- поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

- напруженість плодового міхура;

- при вилитті навколоплідних вод – можливе їх забарвлення кров’ю;

- кровотеча різної інтенсивності із матки;

- явище наростаючої анемії.

4. УЗ-дослідження (ехо-негативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, як гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування.

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії. Може бути ДВЗ-синдром, крововиливи в місцях ін’єкцій, петехії, гематурія, олігоурія.

Лікування:

Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому, втрати репродуктивної функції жінки.

1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесарського розтину. При наявності ознак матки Кувелера – екстерпація матки без придатків.

2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).

3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.



Особливості кесарського розтину:

  • передуюча операції амніотомія (якщо є умови);

- обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня поверхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;

- у разі діагностування матки Кувелера - екстерпація матки без придатків;

- при невеликій площі апоплексії - 2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см, або одне – до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберігти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консіліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнини за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.

- у ранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом породіллі. Жінка залишається в операційній до 6 годин.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка