Методичні рекомендації для студентів при підготовці до практичних занять




Сторінка5/12
Дата конвертації23.10.2016
Розмір1,46 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах


- негайна амніотомія, якщо навколоплідний міхур цілий;

- при головному передледанні плода - накладання акушерських щіпців;

- при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;

- при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;

- ручне відділення плаценти та видалення посліду;

- скорочуючі засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально), карбетоцин 100 мкг в/в;

- ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

- відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).



Лікування: лише при незначному відшаруванні плаценти можливо (допустимо) проводити очікувальну тактику, негайно розітнувши плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти.

У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шляхом операції накладання акушерських щипців (за наявності умов) або (найчастіше) шляхом кесарського розтину. Після спорожнення матки лікар мусить вирішити питання про доцільність збереження органу.

Видалення матки зумовлюється:

1) втратою матки здатності до скорочення у зв'язку з просякненням її стінок кров'ю;

2) потраплянням в кровообіг з просякненої кров'ю стінки матки речовин типу кров'яного та тканинного тромбопластину, що призводить до розвитку ДВЗ-синдрому.

Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти може призве­сти до розвитку ДВЗ-синдрому. Порушення зсідання крові головним чином виникає завдяки потраплянню у кров'яне русло речовин типу тромбопластина та фібринолізина із пошкодженої ділянки міометрія та відкладенням фібрину в ретроплацентарній гематомі.



АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОЇ З ПЕРЕДЧАСНИМ ВІДШАРУВАННЯМ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ


Не прогресуюче відшарування, відсутні ознаки геморагічного шоку та коагулопатії, плод не страждає.


Frame59


Під час вагітності та І періоду пологів



Консервативна терапія під ретельним цілодобовим клінічним та лабораторним моніторингом (див. текст)


Frame62


Головне передлежання


Тазове передлежання


Матка без апоплексії



Матка Кувелера


Ефекту немає



Є ефект

Кровотеча (матка не скорочується або коагулопатія)



Екстракція за тазовий кінець



Акушерські щипці






Ручне відділення плаценти та видалення посліду



Родорозродження у строк в залежності від акушерській

cитуації










Окситоцин 10 ОД або мізопростол 800 мкг (ректально)

Карбетоцин 100 мкг в/в



Ретельне спостереження





Відновлюється кровотеча



КРОВОТЕЧІ В ПОЛОГАХ (в ІІІ-му періоді пологів)


ПАТОЛОГІЯ ПРИКРІПЛЕННЯ ТА ВІДОКРЕМЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ
Причинами акушерських кровотеч в III-му (послідовому) періоді пологів є порушення відшарування та виділення плаценти, а саме:

- затримка частин плаценти або оболонок;

- патологія прикріплення плаценти;

- защемлення плаценти.

Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовому періоді є затримка в матці плаценти або її частин, додаткової частки. В свою чергу причиною затримки в матці посліду та його частин можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність, аномалії будови та розташування плаценти, а також порушення самого процесу її відшарування.

У нормі міометрій скорочується, а плацента поступово відшаровуюється, але в деяких випадках може бути інтимне прикріплення плаценти або її прирощення, коли ворсини хоріона проростають в базальний шар або ще глибше (можливо, до серозного шару матки), що може бути однією з причин кровотечі.

Види порушення прикріплення плаценти: повне, часткове прирощення або пророщення плаценти.

Причини прирощення плаценти:

- після запальних процесів;

- внаслідок післяопераційних рубців на матці;

- аборти в анамнезі;

- фіброміома матки;

- вади розвитку матки;

- підвищена протеолітична активність хоріона.
Ступені прирощення плаценти:

placenta adhaerens — прирощення при якому ворсинки хоріона проникають у базальний шар децидуальної оболон­ки;

placenta accreta — ворсини хоріона проникають крізь увесь базальний шар децидуальної оболонки до м'язового шару матки;

placenta increta — вор­сини хоріона проникають у глибину м'язового шару матки;

placenta percreta — ворсини проростають м'язовий та серозний шар матки.
Клінічні прояви:

1. Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин без значної крововтрати – патологія прикріплення або пророщення плаценти.

2. Кровотеча розпочинається відразу після народження посліду – затримка частин плаценти або оболонок

3. Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти – защемлення плаценти, неповне прирощення плаценти.



Акушерська тактика при патології прикріплення та відокремлення плаценти:

- дбайлива активно-очікувальна тактика;

Тривалість третього періоду пологів становить від 10 до 30 хвилин.

Для встановлення факту відокремлення плаценти вистачає 2—3 ознак, і якщо вона не народжується, необхідно застосувати зовнішні прийоми виділення посліду, який самостійно відокремився.

- при обсязі крововтрати до 0,5% маси тіла і кровотечі, що триває, погіршенні загального стану породіллі за відсутності зовнішньої кровотечі необхідно провести ручне відокремлення плаценти і виділення посліду;

- якщо протягом 30—40 хвилин відсутні ознаки відокремлення плаценти та зовнішньої або внутрішньої кровотечі, слід встановити попередній діагноз справжнього прирощення плаценти і спробу відокремлення плаценти проводити тільки при розгорнутій операційній. При встановленні діагнозу справж­нього прирощення плаценти спроба насильного її відокремлення спричиняє посилення кровотечі і перфорацію матки. Зупинка кровотечі в даному випадку можлива лише оперативним методом — екстерпація матки;

- встановлення дефекту посліду при його огляді є показанням до ручної ревізії стінок матки незалежно від наявності кровотечі.
Кровотеча, пов’язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти.
Алгоритм надання медичної допомоги:
1. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.

2. Випорожнення сечового міхура.

3. Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами;

4. У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду.

5. У разі затримки частин плаценти або оболонок – ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом;

6. У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі - очікування протягом 30 хв., (у вагітних із групи ризику – 15 хв.); ручне відокремлення плаценти та виділення посліду.

7. При появі кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом.

8. Введення утеротонічних засобів – 10 –20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно.

9. За умови істинного прирощення або пророщення плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без придатків;

10. Оцінка величини крововтрати (додаток № 1) та відновлення величини ОЦК (див. лікування геморагічного шоку).


КРОВОТЕЧІ В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ



Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода.
Причини акушерських кровотеч в післяпологовому періоді:

- порушення моторної функції матки;

- порушення системи згортання крові;

- травми пологових шляхів.


Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:

- обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);

- гестоз;

- великий плод;

- багатоводдя;

- багатоплідна вагітність;

- міома матки;

- рубець на матці.

- хронічний ДВЗ-синдром;

- тромоцитопатії;

- антенатальна зигибель плода.
Типи післяпологових кровотеч:

1. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів.

2. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка