Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет методична розробка



Сторінка1/3
Дата конвертації05.12.2016
Розмір0.49 Mb.
  1   2   3
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
для самостійної підготовки студентів до практичного заняття

Навчальна дисципліна

Акушерство та гінекологія

Модуль №

4

Змістовий модуль №

12

Тема заняття

Ендометріоз. Методи діагностики, лікування та профілактики ендометріозу. Неправильні положення, травматичні пошкодження статевих органів та аномалії розвитку жіночих статевих органів




Курс

6

Факультет

Медичний

Вінниця,2013



1. Науково методичне обгрунтування теми.

В останні роки проблема ендометріозу набуває особливої актуальності, що зумовлено зростанням частоти даної патології, а також впровадженням у практику сучасних методів діагностики. Важливим є також знання даної патології лікарями спеціалістами загального профілю, оскільки клінічні її симптоми можуть бути схожими з іншими захворюваннями. Тому, метою даного заняття є вивчення етіопатогенезу ендометріозу, методів його діагностики і лікування.



Аномалії розвитку та неправильні положення статевих органів посідають важливе місце в патології геніталій, як причини незадовільної якості життя та порушення репродуктивної функції. Аномалії розвитку матки, вагіни часто поєднуються з вадами сечовидільної системи. Це зумовлено тим, що ці органи розвиваються із загальних ембріональних закладок Мюлерових та Вольфових проток. Досить часто уроджені вади розвитку жіночих статевих органів поєднуються з аномаліями розвитку кісткової системи, а в ряді випадків з аномаліями розвитку кишечнику. Тому знання причин, методів діагностики і лікування неправильних положень жіночих статевих органів необхідні лікарям різних спеціальностей у їхній практичній діяльності.

2. Навчальна мета:

Студент повинен:

2.1. Знати:

  1. Теоретичні і клінічні аспекти етіології, патогенезу ендометріозу.

  2. Класифікацію ендометріозу ЖСО.

  3. Основні клінічні симптоми для ендометріозу ЖСО.

  4. Методи діагностики ендометріозу ЖСО.

  5. Основні принципи терапії ендометріозу ЖСО.

  6. Показання до хірургічного лікування ендометріозу ЖСО.

  7. Основні напрямки профілактики генітального ендометріозу.

  8. Ендокринні фізіологічні зміни в ранньому та пізньому дитинстві, у підлітковому періоді.

  9. Гінекологічне дослідження підлітків.

  10. Гінекологічні захворювання у дітей та підлітків. Етіологічну класифікацію та лікування дитячих вульвовагінітів.

  11. Вагінальні кровотечі в дівчаток у пубертатному періоді.

  12. Дисфункціональні маткові кровотечі в ювенільному віці.

  13. Основні види аномалій розвитку жіночих статевих органів – клініка, діагностика та лікування.

  14. Причини неправильних положень жіночих статевих органів.

  15. Класифікацію неправильних положень жіночих статевих органів.

  16. Клініку неправильних положень жіночих статевих органів.

  17. Методи діагностики та диференціації неправильних положень жіночих

статевих органів.

  1. Методи лікування неправильного положення жіночих статевих органів

(консервативні та хірургічні).

  1. Профілактику неправильних положень жіночих статевих органів.

  2. Інфантилізм, порушення статевого розвитку.

  3. Пошкодження сечового міхура при гінекологічних операціях.

  4. Пошкодження уретри.

  5. Комбіновані пошкодження органів сечової системи.

  6. Пошкодження сечового міхура в акушерській практиці.

  7. Пошкодження сечоводів.

  8. Сечостатеві нориці.

  9. Клінічна класифікація нориць.

  10. Травма кишківника та чепця.

  11. Перфорація матки.

2.2 Уміти:

  1. Вибрати з анамнезу дані, що характерні для наявності у хворої ендометріозу.

  2. Діагностувати ендометріоз при об’єктивному обстеженні хворої.

  3. Скласти індивідуальний план додаткового обстеження з підозрою на ендометріоз ЖСО.

  4. Провести огляд у дзеркалах, піхвове дослідження, поставити попередній діагноз.

  5. Оцінити дані клінічно-лабораторного і гістологічного обстеження.

  6. Скласти індивідуальний план лікування.

2.3 Опанувати:

  1. Збирання загального та гінекологічного анамнезу.

  2. Загальне та гінекологічне обстеження гінекологічних хворих.

  3. Оцінка результатів загальноклінічних аналізів крові, тестів функціональної діагностики, результатів УЗД, рентгенологічного, гістологічного обстеження.

  4. Ембріогенез яєчників.


3. Виховна мета: На конкретних прикладах продемонструють принципи лікарської етики і деонтології . Сприяти формуванню у лікарів вміння клінічно мислити в процесі спілкування з хворим, враховувати не тільки характер захворювання, але й індивідуальні особливості хворої.

4. Міжпредметна інтеграція (базовий рівень підготовки).


Назви попередніх дисциплін

Отримані навички

Нормальна анатомія людини

Визначати анатомічну будову зовнішніх та внутрішніх статевих органів

Біологічна хімія

Описувати особливості стероїдогенезу

Гістологія

Описувати будову статевих клітин, ендометрія, яєчників, матки та маткових труб

Нормальна та патологічна фізіологія

Визначати особливості фізіологічних змін в організмі жінки залежно від фаз менструального циклу. Володіти забором матеріалу для гормонального та біохімічного дослідження

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Збирати анамнез, проводити фізикальне обстежен­ня, розпізнавати клінічні синдроми та симптоми, визначати необхідний об’єм та послідов­ність методів обстеження, оцінювати результати параклінічних методів

Топографічна анатомія та оперативна хірургія

Визначати анатомічну будову зовнішніх та внутрішніх статевих органів

5. ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ




Основні етапи заняття

Розподілчасу та рівні

засвоєння

Види контролю

Навчально-методичне забезпечення

1.

Підготовчий етап:

50 хв.

усне опитування, письмове за стандартизованими переліками питань або комп’ютерне тестування.

тестові завдання таблиці, муляжі, календар, стетоскоп, сантиметрова стрічка

1.1

Організаційні питання;




1.2

Формування мотивації

1.3

Контроль початкового рівня підготовки

L=II-III

2.

Основний етап:

самостійна робота студентів під контролем викладача:

- під час збору анамнезу та огляду (за ії згодою) студенти зверта­ють увагу на скарги, зміни фізіологічних параметрів обстеження.

- оцінюють ре­зультати наданих лабораторних аналізів крові (клінічних, біохімічних, гормональних), сечі, коагулограми та ін.



  • Збирають загальний та гінекологічний анамнез.

  • Проводять загальне та гінекологічне обстеження.

  • Оцінюють дані тестів функціональної діагностики, лабораторні дані.

  • Проводять диференційну діагностику ендометріозу з пухлинами .

  • Поставлять діагноз ендометріозу, аномалії розвитку ЖСО.

  • Обгрунтувують симптоматичне і патогенетичне лікування ендометріозу, аномалії розвитку ЖСО.

  • Обгрунтувують показання для хірургічного методу лікування ( вишкрібування, ампутація матки, резекція яєшників, тощо).

  • Оцінють дані лабораторного, рентгеноло­гічного, ультразвукового методів дослідження.




2 год. 10 хв.

L=III


Практичні завдання

Відеофільми, таблиці, муляжі, схеми регуляції менструальиого циклу, таблиці, слайди, демонстраційна апаратура, історії хвороби або виписки і лабораторні дані, дзеркала, рукавички, предметне скло, пінцети або ложечки Фолькмана, рентгенограми черепа, матки, упаковки лікарських засобів, контрольні задачі, мікроскоп, набір стекол з клітинами вагінального епітелію — чотири ступеня естрогенної насиченості, симптом папороті. На заняття підготувати не менш як 2 хворих.



3.

Заключний етап:

60 хв.

L=III








3.1

Контроль кінцевого рівня підготовки.

Вирішення клінічних задач, письмове тестування.




3.2

Мотивована загальна оцінка навчальної діяльності кожного студента.

3.3

Інформування студентів про тему наступного











5.1. Підготовчий етап – на початку заняття викладач повинен розкрити актуальність теми, сформулювати основні цілі та задачі заняття, провести контроль вихідного рівня знань, видати завдання для самостійної роботи.

5.2. Основний етап: самостійна робота студентів під керівництвом викладача в гінекологічному відділенні, жіночій консультації, в операційній. Якщо тематичних хворих немає, можна розібрати історії хвороб пацієнтів з нозологічними формами по темі заняття.

Ендометріоз (Е) — це доброякісне гормональнозалежне захворювання, яке пов'язане з наявністю ектопічних ділянок ендометріальної тканини в нетипових для неї місцях.

Частота ендометріозу в жінок репродуктивного віку, за даними різних авторів, коливається від 2 до 27% (у середньому 10—12%). У жінок передменопаузального віку частота ендометріозу становить 2—5%. Але справжня частота захворювання не з'ясована, що пов'язано з труднощами при діагностиці ендометріозу та безсимптомним його перебігом.

Відносна частота та тяжкий клінічний перебіг ендометріозу різних локалізацій зосереджує увагу на питаннях етіології та патогенезу даного захворювання, а також вибору оптимальної терапії.



Класифікація:

І. Генітальний ендометріоз (92-94% випадків).



  1. Внутрішній ендометріоз.

1.1. Ендометріоз тіла матки (аденоміоз):

- залозиста, кістозна, фіброзна форма;

- вогнищева, вузлова, дифузна форма.


  1. Зовнішній ендометріоз.

    1. Перитонеальний ендометріоз:

- ендометріоз яєчників,

- ендометріоз маткових труб,

- ендометріоз тазової очеревини,


    1. Екстраперитонеальний ендометріоз:

  • ендометріоз піхвової частини шийки матки;

  • ендометріоз піхви, вульви;

  • ретроцервікальної ендометріоз;

  • ендометріоз маткових зв’язок;

  • ендометріоз параметральної, паравезикальної, паракольпальної клітковини (без і з проростанням в сечовий міхур, пряму кишку).

  1. Зовнішньо-внутрішній ендометріоз.

  2. Сполучені форми генітального ендометріоз у (генітальний ендометріоз у сполученні з іншою генітальною та екстрагенітальною патологією).

ІІ. Екстрагенітальний ендометріоз (ендометріоз шлунково-кишкового тракту, сечовивідних органів, шкіри, пупка, післяопераційних ран, легень, плеври та ін.)

Фактори ризику:

  • наявність в анамнезі патологічних пологів, гінекологічних операцій (аборти, кесарів розтин, вишкрібання порожнини матки, електрокоагуляція, кріодеструкція, електроексцизія шийки матки);

  • гормональні порушення;

  • тривале носіння ВМС;

  • наявність ендометріозу у матері, сестер;

  • зниження імунологічної толерантності.

Патогенез. Розвиток Е частіше розвивається на фоні абсолютної або відносної гіперестрогенії з переважанням естрону і естрадіолу, зниженні функції жовтого тіла і гіпофункції кори надниркових залоз.

Разом з цим Е може розвиватися при нормальній і навіть пониженій кількості, але тривалій стимуляції естрогенами. Це спостерігається на фоні недостатності функції жовтого тіла або ановуляції.

У патогенезі Е також мають значення запальні процеси, хірургічна травма, конституційно-спадкові фактори.

Клініка. Часто симптомами ендометріозу є:


  • больовий синдром ( альгодисменорея, біль внизу живота, пов’язаний із менстркальним циклом, диспареунія). Вираженість больового синдрому залежить від форми Е, глибини вростання в міометрій, пошкодження очеревини і відстані розміщення до крижово-маткових м’язів. Особливо больовий синдром виражений при ураженні процесом перешийка матки, пошкодження крижово-маткових зв’язок і при ендометріозі додаткового рогу матки. Біль під час місячних може супроводжуватися дизуричними явищами, що пов’язана з ушкодженням задньої стінки сечового міхура;

  • геморагічний синдром (передменструальні кровомазання, метрорагія, гіперполіменорея, порушення менструального циклу);

  • безплідність (вторинна, первинна);

  • тривале безефективне лікування хронічних аднекситів, метритів;

  • психоневрологічні розлади;

  • порушення функції суміжних органів (дизурія, болючість при дефекації);

  • відсутність симптомів.

Діагноз ендометріозу базується на ретельно зібраному анамнезі, даних бімануального дослідження та додаткових методів обстеження.

Ендометріоз матки (аденоміоз) – це найбільш часта локалізація генітального ендометріозу. Може бути уродженим, після хірургічних втручань, особливо після частих абортів. Характерним симптомом є альгодисменорея та геморагічний синдром (метрорагія, гіперполіменорея). Після закінчення місячних на протязі 3-4 днів можуть спостерігатися темно-коричневі виділення, що пояснюється випорожненням ендометріальних порожнин і щілин у матку.

Діагностика ендометріозу матки

1. Характерні скарги - альгодисменорея та геморагічний синдром.

2. Бімануальне дослідження –виявляють, що величина матки залежить від фази циклу: збільшення – перед менструацією, зменшення – після менструації. Змінюється також консистенція матки – після менструації вона стає щільнішою.

3. Ультразвукове дослідження: помірне збільшення матки, особливо її передньо - заднього розміру; нерівність контурів матки; деформація М-ехо; розширення зони підвищеної ехогенності навколо М-ехо.

4. Гістероскопія (проводять на 8-10 –й день циклу): наявність сильних або багряних плям, нерівностей, ригідність рельєфу ендометрію; отвори ендометріоїдних ходів.

5. Гістеросальпінгографія (проводять на 8-10 –й день циклу або на 8-10 –й день після вишкрібання): наявність позаконтурних тіней, як наслідок проникнення контрастної маси в товщу стінки матки.

6. Лапароскопія: сині, багряні, крапчасті або вузликові структури (при ІІІ стадії аденоміозу)

Ендометріоз яєчника

Серед всіх локалізацій ендометріозу враження яєчників займає друге місце та перше – в групі зовнішнього ендометріозу.

Ендометріоз яєчників відіграє важливу роль у генералізації процесу. Так, майже завжди ураження кишечнику починається з ураження яєчників у результаті інфільтративного росту або попадання ендометріоїдних елементів із кіст на кишечник.

Ендометріоз яєчників тривалий час проходить безсимптомно. Лише коли відбувається мікроперфорація камер і спостерігається пошкодження очеревини таза або навколишніх органів, у хворих з’являється ниючий біль у попереково-крижовій ділянці та унизу живота, причому біль посилюється перед і підчас менструації. Іноді виникає метеоризм та запори.



Діагностика ендометріозу яєчників

1. Характерні скарги.

2. Бімануальне дослідження: дані обстеження при ендометріозі яєчників нагадують запальні процеси. З одного або з обох боків пальпуються збільшені, щільні яєчники, можливо конгломерати придатків матки, характерним є обмеження їх рухомості. Різко виражений біль, що посилюються під час місячних. Найчастіше в яєчниках розвиваються, так звані, «шоколадні» кісти. Переважно вони бувають однобічними. Наявність ендометріоїдної кісти є показанням до хірургічного лікування.

3. Ультразвукове дослідження: збільшення додатків, їх фіксація у задньому склепінні; наявність утворення круглявої форми із чіткою капсулою слабко ерогенною внутрішньою структурою (зависсю).

4. Лапароскопія: сині, багряні, кістозні, крапчасті або вузликові структури, біляві або сіруваті вузлики; наявність рубцевих змін, спайкового процесу; синюваті кістозні структури – ендометріоїдні кісти.

5. Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія: утворення круглявої форми із достатньо щільною капсулою; зрощення з іншими структурами.

6. Визначення онко-маркерів (СА-125).

Ендометріоз маткових труб трапляється значно рідше, ніж ендометріоз яєчників, іноді його діагностують під час оперативних втручань.

Ретроцервікальний ендометріоз. За частотою посідає третє місце (після ураження матки і яєчників). Патогенез пов’язаний із поширенням процесу з яєчників, потраплянням менструальної крові при ретроградниму тоці на очеревину, розростання ендометріозу з перешийка, особливо після багаторазових діатермоманіпуляцій. Едометріоїдна тканина може проростати в пряму кишку, заднє склепіння.

Скарги жінок зумовлені локалізацією гетеротопії і близьким розташуванням біля прямої кишки, крижово маткових зв'язок, заднього склепіння піхви і тазового нервового сплетіння. Хворі скаржаться на тупий ниючий біль у глибині таза, внизу живота та в попереково-крижовій ділянці. Перед та під час місячних біль посилюється, іноді іррадіює в бокову стінку таза та в ногу. При проростанні ендометріозу в сечоводи виникають дизуричні явища у період місячних. Характерним є виникнення болю при статевих актах, який на початку захворювання виникає тільки перед та після місячних, а потім постійно. У разі проростання ендометріозу в пряму кишку виникає біль, тенезми, кров’янисті виділення, слиз.



Діагностика ретроцервікального ендометріозу.

1. Характерні скарги.

2. Бімануальне дослідження: виявляється інфільтрат позаду шийки матки на рівні внутрішнього вічка, різко болючий, горбистий, майже нерухомий.

3. Лапароскопія: сині, багряні, кістозні, вузликові структури; наявність рубцевих змін, спайкового процесу.

4. Іригоскопія, ректороманоскопія проводиться при підозрі на проростання ендометріозу в пряму кишку, з метою виключення злоякісного захворювання прямої кишки.

Ендометріоз шийки матки, синдром Аллена-Мастерса. Причиною виникнення даної форми ендометріозу є діатермоманіпуляції, аборти, пологи, травматичні ураження шийки матки.

Розрізняють ектоцервікальний (поверхневий) та ендоцервікальний (глибокий) ендометріоз шийки матки. Ця локалізація ендометріозу є найбільш сприятливого.



Клініка. Характерними скаргами для цієї форми ендометріозу є до - та післяменструальні мажучі кров’янисті виділення, які мають самостійний або контактний характер. Біль виникає тільки при атрезії цервікального каналу.

Діагностика ендометріозу шийки матки.

1. Характерні скарги.

2. Бімануальне дослідження: без особливостей або щільні болючі вузли, рубці, потовшення у стінці піхви, вульви.

3. Кольпоцервікоскопія: вузлики, плями або крапки синього, багряного кольору на шийці матки, вульві, піхви.

Базується на кольпоскопічній картині. У тяжких діагностичних випадках показана біопсія.

Ендоцервікальний ендометріоз погано піддається гормональному лікуванню, діатермія сприяє розповсюдженню процесу, тому найбільш показаним є хірургічний метод лікування.

Часто спостерігається поєднання ендометріозу і синдрому Аллена-Мастерса, і в таких випадках проявляється синдром взаємного обтяження.

Синдром зумовлений травматичним розривом зв’язкового апарату матки. Причиною травми являються пологи великим плодом, пологи при тазовому передлежанні, стрімкі пологи, аборти. Клінічні прояви синдрому подібні з ендометріозом – альгодисменорея, менорагія. Характерним є ретроверзія матки та “шарнірна” шийка матки.

Частим симптомом ендометріозу є неплідність. Вона трапляється в 30-80% випадків.

Поєднання ендометріозу і вагітності.

Можуть виникати такі гестаційні ускладнення: мимовільні викидні, передчасні пологи, розриви матки, порушення скоротливої діяльності матки, післяпологові кровотечі, спонтанний розрив ендометріоїдних кіст яєчників із клінікою гострого живота.

Ендометріоз піхви і промежини. Виникнення цієї форми пов’язане з імплантацією ендометрія в рани під час пологів та при кесаревім розтині.

Характерним симптомом є біль, який виникає циклічно, підсилюється при статевому акті. Біль стає більш інтенсивним при ураженні процесом промежини та сфінктера прямої кишки. Іноді біль супроводжується свербежем.

При пальпації виявляються вузли та тяжі щільної консистенції, болючі. На слизовій виявляються коричневі або темно-сині вогнища, іноді з утворенням виразок. Деколи ендометріоз піхви має вигляд поліпозних розростань, що кровоточать при доторканні до них.


        1. Каталог: downloads -> obstetrics1
          obstetrics1 -> Програма спеціалізації (інтернатури) зі спеціальності
          obstetrics1 -> Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
          obstetrics1 -> Методична розробка
          obstetrics1 -> Методичні рекомендації для студентів при підготовці до практичних занять
          obstetrics1 -> Теми рефератів, які повинен написати лікар-інтерн
          obstetrics1 -> Теми рефератів. Модуль 2
          obstetrics1 -> Теми рефератів. Модуль 4
          obstetrics1 -> Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття
          obstetrics1 -> Методичні рекомендації для підготовки студентів до практичних занять


          Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка