Національна медична академія після дипломної освіти імені П. Л. Шупика




Скачати 294,01 Kb.
Сторінка3/3
Дата конвертації23.10.2016
Розмір294,01 Kb.
1   2   3

Кількість клінічних вагітностей (абсолютні числа) при розпочатих

лікувальних циклів за методами допоміжних репродуктивних


т
ехнологій в Україні з 1999 року

Серед причин безпліддя при розпочатих циклах у 2007 році частіше реєструвались сполучені чинники (33,92%), тільки трубний чинник (33.37%), та інший жіночий чинник (19,47%), потім – тільки чоловічий чинник (9,52%) та ідіопатична неплідність (3,16%).

Мертвонароджуваність серед немовлят, що народились після розпочатих лікувальних циклів у 2007 році, склала 9,21 на 1000 народжених

живими і мертвими.



Д
инаміка народжуваності дітей після ДРТ

Згідно нормативів ВООЗ потреба циклів ДРТ на 1 млн. населення складає приблизно 800-1000 циклів ДРТ на рік. Тобто, в Україні існує потреба в проведенні біля 45-47 тис. циклів на рік.

Таблиця

Загальний звіт про ДРТ в Європі за 2004 рік



 Країна

Клінік

Кількість циклів

Населення

Циклів на1млн. нас.

Belgium

18

19759

10348276

1847

Denmark

21

11518

5413392

2128

Finland

18

9204

5214512

1765

Russia C.I.S.

44

14872

143400000

104

Ukraine

15

1632

47318945

34

Як ми бачимо, в Україні майже найнижчі результати в Європі по кількості циклів ДРТ на 1 мільйон населення. І навіть збільшення кількості циклів в 2007 році до 7785 циклів ДРТ за рік дозволило довести цей показник лише до 170 циклів на 1 мільйон населення.

Основна проблема недовантаження клінік і відносно невеликої кількості циклів - невисокий рівень доходів населення. Відомо , що загальні витрати на народження однієї дитини при подоланні безпліддя трубного походження методами ДРТ в 2 – 2,5 рази менші, ніж при використанні інших методів лікування. Існуюча державна програма в Україні є , безперечно, позитивним фактом, але обмежена, розрахована лише на 2 державні клініки, її результативність невідома і не прозора. В цій програмі не передбачено використання досить великого потенціалу недержавних (приватних) клінік.

Державні програми запліднення in vitro (ЗІВ)


Рік

2005

2006

2007

Заплановано

660

617

617

Виконано

660

617

-

Ефективність по настанню вагітності = 36,5 %

Проблема використання допоміжних репродуктивних технологій в нашій країні почала вивчатись з 1981 року. Цьому сприяв дозвіл МОЗ СРСР № 089/79 від 28.01.1981 року, що давав право трьом центрам, в тому числі Харківському медичному інституту, розробити проблему штучного запліднення спермою донора. На перших етапах роботи потрібно було вирішити цілу низку питань пов’язаних з отриманням репродуктивних клітин, їх тривалим зберіганням, юридичним обґрунтуванням, протіканням вагітності після штучного запліднення, станом здоров’я дітей після використання допоміжних репродуктивних технологій, організацією служби штучного запліднення.

В результаті проведених фундаментальних досліджень всі ці питання були успішно вивчені і показали ефективність методу штучного запліднення. Отримані результати були взяті за основу для більш широкого використання в клінічній практиці – Наказ МОЗ СРСР №669 від 13 травня 1987 року «О расширении опыта по применению метода искусственной инсеминации спермой донора по медицинским показаниям». Він передбачав використання нових технологій вже в 11 медичних інститутах і науково-дослідних центрах.

Подальше успішне вирішення питань пов’язаних із штучним запліднення в Україні найшло своє відображення в алгоритмах та протоколах лікування безпліддя методами ДРТ, Наказах МОЗ України № 489 від 10.12.2001 р. «Про затвердження статистичної документації з питань допоміжних репродуктивних технологій», № 582 від 15.12.2003 р., № 771 від 31.03.2009 р.

Проблема запліднення in vitro потребувала вивчення цілої низки задач. Спочатку були вирішені питання, що стосуються показань, протипоказань, визначення об’єму обстеження, умов проведення, розроблення самої методики. Зокрема, було встановлено, що показанням до штучного інсемінації спермою донора, крім порушення сперматогенезу (аспермія, азооспермія, олігоспермія ІІІ ст.) може бути народження дітей з важкою формою гемолітичної хвороби внаслідок сенсибілізації за резус-фактором; народження дітей з аномаліями розвитку, зумовленими спадковою патологією чоловіка.

При розробленні мелодики інсемінації керувались наступними положеннями: в нормі слиз цервікального каналу є сприятливим середовищем для сперміїв, яке забезпечує їх нормальну, тривалу функцію, впливає на процес капасітації; - слиз цервікального каналу здатний запобігати негативному впливу кислого середовища піхви; - слиз є своєрідним «фільтром», що не допускає проходження патологічних сперміїв. Це вказувало на доцільність депонувати сперму при інсемінації саме в цервікальний канал. Для цього була розроблена і втілена в практику методика з використанням катетера з наступною його фіксацією і закриттям. Це давало змогу попередити зворотне виливання сперми і збільшити закупорку церві кального каналу.

В результаті проведеної роботи встановлено, що наявність антиспермальних антитіл можуть стати причиною безпліддя. У жінок, яким проводиться інсемінація, антиспермальні антитіла виявляються досить часто, бо патологічна сперма їх чоловіків є своєрідним антигеном, що викликає постійну сенсибілізацію організму. Для виявлення антиспермальних антитіл запропоновано використовувати мікроаглютинаційний тест Фріберга, спермоіммобілізаційний тест Ізоджіма, РПГА, а також розроблений «постінсемінаційний тест».

Впроваджено документацію, що закріплює права батьків на виховання дитини, а також підтверджує права «громадянства» майбутньої дитини. Сформовано правову базу для розвитку ДРТ. Суть юридичної документації, що стосується чоловіків-донорів, була направлена на попередження можливих позивів на визнання батьківства. Такий підхід дозволив забезпечити правове регулювання питання, що стосуються інсемінації спермою донора і запобігти виникненню конфліктних ситуацій.

Враховуючи, що безпліддя по своїй суті є медико-біологічним явищем, яке впливає на демографічні показники, було вивчено організаційні, соціальні, психологічні чинники при використанні ДТР. Вони дозволили організувати службу штучного запліднення, послідовність та етапність обстеження (що дозволяє скоротити терміни та зменшити вартість обстеження). Важливим є те, що на етапі обстеження, крім вивчення репродуктивної функції, встановлення причини безпліддя, стану соматичного здоров’я проводяться дослідження, які спрямовані на виявлення можливих генетичних порушень в організмі жінки, що можуть призвести до спадкових хвороб у дитини. Для цього вивчається генеалогічний аналіз, досліджується статевий хроматин, дерматогліфіка, каріотип. При необхідності об’єм обстеження розширюється.

Ефективність штучної інсемінації спермою донора залежить від репродуктивної функції жінки. Найкращі результати (71,4%) були досягнуті у жінок з нормальною репродуктивною функцією при викоистанні нативної сперми. У жінок з наявністю антиспермальних антитіл в слизу цервікального каналу, яким інсемінації проводились внутрішньоматковим методом ефективність досягла – 61,5%. При використанні кріоконсервованих сперміїв вагітність наступила у 55,6% жінок.

В роботі враховано та вивчено психологічні, психосексуальні аспекти безпліддя. Встановлено, що у подружніх парах з безпліддям кількісні показники психологічних тестів, що відображають ступінь нестійкості особистості, страху, невпевненості в собі, складності соціальних контактів, виявлення психологічних реакцій на навколишнє середовище підвищені (47 % випадків), в порівнянні з подружніми парами, які мають дітей (6 % випадків). В межах сімей з безпліддям почуття вини за відсутність дітей в сім’ї сильніше виражено у жінок (70 %). При цьому у них сильніше розвинуті такі якості, які швидкість реакції, почуття напруження та емоції, які свідчать про наявність постійного осередку пригнічення настрою. Все це знаходиться в прямій кореляційній залежності з високим невротичним числом. У чоловіків навпаки. Схильність до релаксації та пригніченості при відсутності змін невротичного числа.

Досить актуальним є питання, що стосується психосексуальної проблеми безплідності. Психологічний стрес (відсутність дітей) приводить до порушення реакцій з боку поведінки (35 % пацієнтів). Переконливим прикладом таких порушень є сексуальні розлади (у 30% пацієнтів). У чоловіків вони проявляються порушенням ерекції, еякуляції. Ці моменти необхідно враховувати при обстеженні безплідних подружніх пар. У чоловіків з азооспермією в 46 % випадків виявлено зменшення сексуальної активності, виникнення імпотенції. Цей показник в багатьох випадках залежить від психологічної реакції жінки на встановлений діагноз.



В зв'язку з тим, що причини психоемоційних порушень різноманітні заходи по їх попередженню та усуненню досить складні. В той же час від їх вирішення багато в чому залежить кінцевий успіх - настання вагітності. Проведений аналіз показав, що до них належить вибір правильної тактики при обстеженні безплідної пари. Потрібен досвід лікаря, терпіння, тактичність при вивченні анамнезу для того щоби визначити характер особистості, особливості подружніх відносин, сексуальних реакцій. Вже при першій зустрічі з подружжям необхідно створити нормальну психологічну атмосферу, старатись орієнтувати пацієнтів до самостійного вирішення питань про необхідність того чи іншого метода обстеження. На нашу думку доцільно ознайомити подружжя з планом їх обстеження, послідовністю тих чи інших методів дослідження, на досягнення якої мети вони направлені, їх діагностичну цінність та ін. Такий підхід сприяє створенню атмосфери довір'я між пацієнтом та лікарем, сприяє скороченню термінів обстеження, іноді відпадає необхідність в складних діагностичних методиках (а це вже торкається економічної сторони проблеми, зменшує фінансові затрати).

Особливо важливим є дотримання послідовності обстеження, розкриття суті діагностичних та терапевтичних методик, психопрофілактичної підготовки при використанні сучасних репродуктивних технологій, основаних на застосуванні складних технічних комплексів. В процесі їх реалізації пацієнтка повинна пройти багато етапів (стимуляція овуляції, аспірація ооцитів та ін.), що створює складний емоційний фон. В зв’язку з цим уже при першому знайомстві з подружньою парою лікар акушер-гінеколог повинен поряд з чисто професіональними діями приділяти увагу питанням біоетики, психопрофілактики, зменшенню емоційної напруженості, створення атмосфери довіри та взаєморозуміння. Недооцінка цієї сторони проблеми може привести до негативного результату, сприяти дискредитації того чи іншого методу похитнути почуття впевненості в його кінцевій ефективності. Лікар повинен своєчасно та об’єктивно орієнтуватись в психологічних взаємовідносинах подружжя, проявляти чутливе розуміння їх переживань в процесі виявленні тих чи інших порушень в репродуктивній системі.

Організація служби штучного запліднення передбачає створення запасу «банку» кріоконсервованих репродуктивних клітин. Проведені дослідження, які виконувались разом з Інститутом проблем кріобіології і кріомедицини НАН України, показали, що в процесі кріоконсервації у частини сперматозоїдів відбувається порушення структури. Зокрема, спостерігається пошкодження плазматичної мембрани, що супроводжується витоком ферментів, які приймають участь в процесі запліднення. Відбувається пошкодження мітохондрій. В результаті процесу заморожування-відтаювання відбувається зниження енергетичних обмінних процесів, споживання фруктози, що проявляється зменшенням рухомості сперматозоїдів.

Завдяки проведеним фундаментальним дослідженням вивчено механізм дії кріопротекторів, максимального проявлення кріозахисних властивостей при мінімальній можливості ушкодження їх біоструктури. Проведена дослідницька робота по вивченню дії процесу низькотемпературного заморожування, швидкості охолодження на виживання сперматозоїдів людини, їх запліднюючі властивості.

Досліджена дія температурного шоку, процесів рекристалізації на життєздатність сперматозоїдів, їх метаболізм, ультраструктуру, кількісний склад нуклеїнових кислот.

Вивчено вплив фізико-хімічних властивостей різних кріопротекторів, що походять від гліцерину та амідів жирних кислот на ефективність кріозахисту. Виявлено певну взаємодію між концентраціями вказаних кріопротекторів, зміною хімічних властивостей, здатністю утворювати водневі зв’язки, ступенем полімеризації, швидкістю охолодження та ступенем кріозахисних властивостей.

Вивчена залежність між структурою, фізико-хімічними властивостями кріопротектора та їх кріозахистом. Це дозволило зіставити характер гідрофільно-гідрофобних взаємовідносин та кріозахисну ефективність. Встановлена певна залежність між фізико-хімічними та біологічними параметрами. Вона проявлялась в тому, що як підвищення гідрофільно-гідрофобного балансу у бік збільшення в кріобіолоігчній системі гідрофільності, досягнуте введенням в кріоконсервант оксиетильного ацетаміду, оксіетильованого гліцерину з низьким ступенем полімеризації, так і підвищенням спорідненості молекул гліцерину з мембраною сперматозоїдів, за рахунок включення до її складу метильного групування, сприяли покращенню виживання сперматозоїдів. Виходячи з цього, до складу кріоконсервування був уведений холіна-хлорид, який є однією з фракцій лецитину та виконує функцію агенту, що метилює. Це дозволило посилити протоно-акцепторну здатність гідроксильних груп гліцерину та збільшити кріозахисну ефективність.

Виконано цикл робіт, які спрямовані на вивчення механізму кріопошкодження і кріозхисту репродуктивних клітин у консерванті з низькою концентрацією кріопротекторів, що дозволили розробити засоби їх кріоконсервації (авторські свідоцтва № 1103837, № 1355212, № 387530/14 ДСП, № 1357018, № 1469580).

Враховуючи той факт, що процес використання допоміжних репродуктивних технологій передбачає різноманітний вплив на гамети (особливо при кріоконсервації) дуже важливим є питання, що стосуються особливостей протікання вагітності, стану внутрішньоутробного плода, новонародженого). В першій половині вагітності, яка наступила після штучної інсемінації кріоконсервованою спермою, найчастіше спостерігалась загроза викидня (28,4%), з них у 13,5 % випадків відбувся самовільний аборт; ранній токсикоз – 17,7% випадків. В другій половині вагітності загроза викидня розвивалась у 9,5% випадків, преклампсія легкого ступеня тяжкості – 4,6 %, тазове передлежання – 3,0 %, анемія – 3,0 %, дистрес плода – 1,5 %, синдром затримки розвитку внутрішньоутробного плода – 1,5 % , пієлонефрит – 0,8 % випадків. Аналіз показав, що головною причиною невиношування була ендокринна недостатність (інсемінації часто виконувались на фоні недостатності ІІ фази менструального циклу, ановуляції в зв’язку з чим проводилась тривала гормональна терапія), старший вік жінок у яких вперше наступила вагітність (середній вік жінок становив 28,4 роки). Отримані результати вказують на доцільність включення вагітних жінок до групи високого ризику по невиношуванню з відповідним спостереженням і лікуванням. Пологи наступили в фізіологічний термін в 93,0 %, передчасно – в 7,0% випадків. Пологи через природні пологові шляхи протікали у 80,6% жінок. В 19,4 % випадків виконано кесарів розтин. Показаннями до кесарева розтину були – слабкість скоротливої діяльності матки, прееклампсія, старший вік вагітної, тазове передлежання, дистрес плода.

Дуже важливими є результати, що стосуються стану новонароджених та їх подальшого розвитку. Для цього крім загальноприйнятої оцінки новонароджених вивчали параметри електроенцефалограми. Відхилень в електричній активності головного мозку не виявлено. Показники фізичного розвитку новонароджених дітей знаходились в межах фізіологічних норм, які характерні для доношеної дитини. Питома вага крупних плодів склала 6,8 %.

Аналіз віддалених результатів свідчить про фізіологічний розвиток дітей. Індивідуальна оцінка становлення статистичних функцій, психомоторних реакцій також підтверджує, що спостерігається їх своєчасний розвиток, який відповідає нормальним показникам.

Висновоки:


  1. Вирішена важлива соціально-медична проблема лікування безпліддя за допомогою допоміжних репродуктивних технологій, що дозволило підвищити народжуваність в Україні до 505145, а частку пологів після запліднення до 1,0%.

  2. Вперше в Україні розроблені та впроваджені в медичну практику методи допоміжних репродуктивних технологій лікування безпліддя, а саме: базова технологія запліднення in vitro (IVF, in vitro fertilization), введення одного сперматозоїда в яйцеклітину (ICSI), цілий ряд методик заморозки репродуктивних клітин, донаційні програми, передімплантаційна генетична діагностика, методика селекції сперматозоїдів та ембріонів.

  3. Впровадження допоміжних репродуктивних технологій лікування безпліддя дозволило підвищити ефективність лікування цієї складної патології в 17 разів. Кількість циклів запліднення in vitro за останні 10 років в Україні збільшилась з 1229 до 7785. За період з 1999 р. по 2007 рік народилось 8551 дітей після запліднення in vitro.

  4. Активне впровадження допоміжних репродуктивних технологій лікування безпліддя дозволило збільшити кількість циклів на 1 млн населення України з 50 до 170. Доля пологів жінок після запліднення наближається до 1%, що є задовільним показником для більшості країн Європи.

  5. Розробки авторів сприяли широкому впровадженню лапароскопічної репродуктивної хірургії, гінекологічної ендокринології, покращенню роботи лабораторної служби, розвитку медичної генетики, пренатальної діагностики та лікування плода в утробі матері. В цілому це дало змогу покращити демографічні показники і збільшити народжуваність в Україні в 2008 та 2009 роках.

Всього виконано більше 160 науково-дослідних робіт, опубліковано 358 наукових праць, 17 монографій та навчальних посібників. Основні результати комплексу робіт обговорювалися на 68 міжнародних конференціях. Високий рівень досліджень підтверджено на світових форумах репродуктивної медицини в Росії, Греції, Тунісі, Іспанії, Італії, Нідерландах, Сінгапурі, Польші, Туреччині, Китаї.

За результатами роботи захищені дві докторські та 12 кандидатських дисертацій.

Дахно Ф.В. Судома І.О.

Юзько О.М. Бахтєєва Т.Д.

Вдовиченко Ю.П. Татарчук Т.Ф.

Камінський В.В. Лісовий В.М.



Зукін В.Д. Паращук Ю.С.



1   2   3


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка