Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця В. Г. Передерій, С. М. Ткач Внутрішні хвороби



Сторінка1/29
Дата конвертації30.09.2017
Розмір4.85 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29
Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця
В.Г.Передерій,

С.М.Ткач

Внутрішні хвороби

(клінічні лекції)

У 2-х томах
Том 2

/Гастроентерологія, гематологія,

нефрологія/

____________________

Київ - 1999

УДК 616.1/.4 (042.3/.4)



Внутрішні хвороби (клінічні лекції) у 2-х томах.

Т.2./Гастроентерологія, гематологія, нефрологія/ В.Г.Передерій, С.М. Ткач, Київ, 1999, ... с.
У підручнику викладені сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клінічні картини, лікування і профілактику основних захворювань внутрішніх органів. У 2-му томі розглядаються хвороби органів травлення, нирок і системи крові.

Для студентів медичних вузів, інтернів і лікарів -терапевтів.

Рецензенти:

Лізогуб В.Г., д.м.н., професор, зав.кафедрою факультетської терапії N2 Українського національного медичного університету

Нетяженко В.З., д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб Українського національного медичного університету

Свінцицький А.С., д.м.н., професор зав.кафедрою госпітальної терапії N2 Українського національного медичного університету

Швець Н.І., д.м.н., професор, зав.кафедрою терапії Київської медичної академії постдипломного навчання
Рекомендується

Вченою Радою

Національного медичного університету

ім.О.О.Богомольця

як підручник

з внутрішніх хвороб для студентів 4-6 курсів,

інтернів та лікарів загальнотерапевтичного профілю

(протокол N від 27.05.99)


ISBN 966-7193-10-1 С В.Г.Передерій, С.М. Ткач, 1999

ЗМІСТ

Гастроентерологія

1.Невиразкові захворювання верхніх відділів травного каналу

2.Виразкова хвороба

3.Хронічні гепатити

4.Цирози печінки

5.Захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

6.Захворювання підшлункової залози

7.Захворювання кишечника



Гематологія

8.Анемії


9.Лейкози

Захворювання нирок

10. Гломерулонефрити

11. Доповнення

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ
Вельмишановні студенти! Сьогодні ми починаємо розбирати один із найбільших цікавих і достатньо важливих розділів внутрішньої медицини - гастроентерологію. На превеликий жаль, студенти та лікарі недостатньо добре знають розділ, що стосується захворювань органів травлення. Не знаємо, чим це можна пояснити. Очевидно, це пов'язано з тим, що більшість гастроентерологічних захворювань, на відміну від хвороб серця або легень, не так швидко призводять до інвалідизації та смерті хворих, а більшість симптомів купується хворими достатньо просто: голодом, самостійно або за рекомендацією лікаря підібраною дієтою, а також лікарськими та домашніми засобами, наявними під рукою. Крім того, тут необхідно враховувати і таку обставину. Скільки років існує людина - вона завжди повинна була харчуватися, проте не завжди своєчасно і не завжди якісно і різноманітно. Тому в процесі еволюції шлунково-кишковий тракт або травний канал, як зараз більш прийнято і більш правильно говорити, виробив потужні засоби захисту: від достатньо простих /блювота, пронос/ до потужних місцевих імунних і ендокринних чинників, механізм дії яких багато в чому до кінця не ясний і досі.

Такий розділ гастроентерології, як дієтологія і харчування взагалі надзвичайно цікаві, на наш погляд, не тільки для лікарів-клініцистів будь-якого фаху і будь-яких пацієнтів, але і надзвичайно важливий для кожної людини - і хворого, і здорового. Чому ми так ставимо питання? Адже в першому томі наших лекцій, та й на попередніх курсах Ви вже встигли оцінити важливість таких захворювань внутрішніх органів як серцево-судинні, бронхолегеневі і багато інших. Ми ні в якому разі не заперечуємо це! Але хочемо нагадати Вам, що в організмі не так багато органів і систем, що були б самим тісним чином пов'язані з емоційним станом людини, його настроєм, переживаннями, поводженням. Що ми маємо на увазі? Те, що в людини, хворої та здорової, є 3 центри, взаємодія яких або пре вага одного з них може управляти людськими емоціями. Голод або приємна, ситна їжа: скільки негативних або позитивних емоцій можуть викликати ці два протилежні стани? До чого ми ведемо розмову? До того, що з трьох основних центрів людського мозку: статевого, харчового й оборонного один має саме безпосереднє відношення до нашої тими - гастроентерології.

У багатьох людей, включно медичних працівників у свідомості чомусь зміцнилося переконання в тому, що “основний інстинкт” людини - це статевий. Ні! Повторюємо, що всі 3 центри однакові за своєю силою, пам'ятаєте про це. Якщо до цього ще додати те, що їжа приносить не лише насолоду, але і таїть у собі велику небезпеку практично для будь-якої людини при відсутності міри в кількості та якості, особливо в другій половині життя і щодо продуктів харчування, які отримали надзвичайно широке розповсюдження, варто віднести етанол та продукти з його вмістом /вино, горілка, пиво та ін./, то стає зрозумілим, що розмаїтість функціональних і органічних захворювань та їхнього поєднання в гастроентерологічній практиці неосяжне.

Тут доречно нагадати, що характер харчування сучасної людини тепер багато в чому змінився. Наприклад, зявилася велика кількість рафінованих продуктів. І хоча в останні десятиліття введене поняття збалансованого раціонального харчування, яке певною мірою компенсує недоліки рафінованої, незбалансованої, жирної та солодкої їжі, усі ми знаємо, яка велика кількість огрядних, товстих людей з майже повною адинамією перебуває серед нас. І це пов'язано з тим, що за останні 100 років різко змінився спосіб життя людини. На жаль, багато людей, особливо молодих, віддають перевагу тільки смачним і дуже смачним продуктам, жирній, солоній, рафінованій їжі, запиваючи її порожніми /із погляду раціонального харчування/ напоями - різноманітними “колами”, “спрайтом”, “фантою” та ін., що містять тільки воду, простий цукор, барвники, ароматизатори, іноді - кофеїн. Або, що ще більш шкідливо як для органів травлення, так і інших органів, зокрема - алкогольними напоями, особливо білими: горілкою, віски, джином, самогоном, саморобними винами або спиртом із усяких злаків, овочів або фруктів, пивом, слабоалкогольними шипучими винами, пуншами і т.д. Таким чином, протягом багатьох років люди повільно свідомо вбивають себе і йдуть до таких хвороб як ожиріння, гепатити і гепатози, діабет, пухлини, панкреатити, холецистити, жовчокамяна хвороба, коліти та багато ін.

Чому вони так чинять? Стереотипи, менталітет, низька культура - це все правильно, але не забувайте і про три вищезгадані центри людського організму, одним із яких є харчовий, який став у багатьох людей, на жаль, “основним інстинктом”.

Декілька слів про масштаби проблеми в цілому. Питома вага захворювань органів травлення в загальній смертності населення не така вражаюча, як скажемо, від серцево-судинних захворювань. Але це тільки на перший погляд. Проведені в різних країнах - США, Японії, Великобританії, Німеччини, Норвегії - епідеміологічні дослідження показали, що в усіх перерахованих вище країнах розповсюдженість гастроентерологічних захворювань приблизно однакова і складає 30-55% від усього дорослого населення. Майже кожен 2-3-й дорослий звертається до лікаря з приводу гастроентерологічних скарг.

Населення України нічим не відрізняється від населення перерахованих вище країн по кількості хвороб, хіба тільки тим, що в нас набагато більше хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, яких, до того ж ще в більшості випадків не професійно і некваліфіковано лікують, переводячи її в хронічну хворобу з частими загостреннями й ускладненнями. Крім того, в Україні виразкову хворобу дуже широко, на відміну від інших країн, оперують /у 1995 році було прооперовано 29 тисяч хворих, а в 1996 році - уже 31 тисяча хворих/. Набагато більше в нас і хворих на ЖКБ, алкогольні гепатити, цирози і панкреатити, що, як Вам зрозуміло, багато в чому пов'язано з неправильним харчуванням і величезною кількістю випитого спиртного. Якщо до масштабів цієї проблеми віднести ще коліти і закрепи /а кожна друга жінка, як відомо, страждає на закрепи/, то стає зрозумілим, що тема сьогоднішньої і наступних лекцій актуальні для лікаря практично будь-яким медичним фахом. Тим часом, не тільки студенти, але і більшість лікарів навіть не знають, що таке закріп і як його лікувати, необдумано призначають послаблюючі засоби і переводять неускладнений закріп у коліт. Це зовсім не проста проблема. Запам'ятаєте, що навіть вузький фахівець, який оперує, спочатку повинен поцікавитись фізіологічними відправленнями хворого, по-можливості нормалізувати їх, і лише після цього оперувати. Інакше в більшості випадків можна отримати ускладнення основного захворювання.

До вищесказаного додамо ще таке. На жаль, по сформованих у нас стереотипах хворі часто соромляться говорити про свої гастроентерологічні скарги. Наприклад про те, що в них немає випорожнень по 3-5 і більш днів, що в них “пучить живіт і відходить велика кількість смердючих газів”, що приходиться застосовувати різні клізми і т.д. А лікар, після того як задавши чергове питання: “Як Ваше сечовиділення, які випорожнення?”, звичайно задовольняється фразою “Нормально, лікар” і забуває поцікавитись, що хворий має на увазі під словом “Нормально”. І часто це не скромність наших лікарів - частіше усього це просто власне чітке незнання цих питань.

На жаль треба констатувати, що не тільки на іспитах після 4-го курсу, але і на випускних завжди знаходяться студенти, що не тільки не можуть назвати основні функції травлення, але і просто перерахувати анатомічні відділи травного каналу. Стравохід, шлунок і 12-пала кишка - ось що звичайно пам'ятають студенти. А от сказати, яка кишка йде далі для деяких студентів є непосильною задачею! По можливості в кожній лекції ми будемо нагадувати Вам основи анатомії, фізіології, біохімії й інших дисципліни, постараємося хоча б коротко освітити деякі питання дієтології і нутриціології, розповісти Вам про так звані “піраміди харчування”, покажемо Вам, як дотримуючись розроблених і прийнятих національних програмам по харчуванню, у більшості країн вдалося домогтися дивовижних успіхів у боротьбі з багатьма “хворобами сторіччя”, у тому числі пухлинами, серцево-судинними і гастроентерологічними захворюваннями.

Зараз коротко нагадаємо найбільш загальні питання, пов'язані з травленням і його основною функцією.



Травлення - складний багатокомпонентний фізіологічний процес, при якому їжа з фактора зовнішнього середовища перетворюється в фактор внутрішнього середовища. Для цього вона більше доби проходить по майже шестиметровому харчовому каналі, зазнаючи різноманітних хімічних та фізичних перетворень у його відділах, після чого харчові речовини всмоктуються і надходять у кров та лімфу. Виділяють декілька основних функцій ШКТ, про які ми Вам нагадаємо.

Секреторна функція полягає у виділеннні різноманітними залозистими клітинами секретів травлення, що містять гідролітичні ферменти, які розщеплюють білки, жири та вуглеводи.

У результаті здійснення моторної функції відбувається просування їжи по травному каналу та виведення непереварених решток з організму.



Всмоктувальна функція полягає в надходженні переварених органічних речовин, електролітів, вітамінів і води у внутрішнє середовище організму.

Екскреторна функція - це виведення в просвіт ШКТ усіляких продуктів розпаду, води, лікарських та ін. речовин, а також їхня детоксикація.

Завдяки великій кількості лімфоїдної тканини, ШКТ виконує імунну функцію і є важливою складовою частиною імунної системи.

Початковим етапом травлення є механічне подрібнення їжі, часткове розщеплення вуглеводів амілазою і мальтазою слини /на добу виділяється біля 1200 мл слини/, а також первинне формування харчової грудки. Через глотку харчова грудка при ковтанні надходить у стравохід, і в нормі проходити за 2 с /рідка їжа/ - 9 с /тверда їжа/. У стравоході виділяють 3 частини - шийну, грудну і черевну/. Стінка стравоходу складається з 3 оболонок - слизової, м'язової й адвентиційної. Важливу роль виконує нижній стравохідний сфінктер, що перешкоджає закиду кислого шлункового вмісту в стравохід.

Їжа, що надходить у шлунок, затримується там протягом декількох годин і поступово переходить в кишечник. У шлунку виділяють кардіальний відділ, дно, тіло і склепіння шлунка, антральний і пілоричний відділ. Крім цього, розрізняють передню і задню стінки шлунка, велику і малу кривизну. Слизова оболонка шлунка утворює численні складки. Уздовж малої кривизни вони розташовані подовжньо, формуючи так називану “шлункову доріжку”, по котрій їжа направляється з кардіального відділу до пілоричного відділу.. На поверхні слизової існують шлункові поля і шлункові ямки, куди відкриваються вічка шлункових залоз. У м'язовій оболонці шлунка розрізняють зовнішні подовжні, середні циркулярні і внутрішні косі м'язові волокна. Ззовні шлунок з усіх боків вистелений серозною оболонкою. Основна функція шлунка - утворення шлункового соку здійснюється в 2 етапи - центральний і периферичний.

Основні процеси переварення їжі й всмоктування продуктів розщеплення відбуваються в тонкій кишці. Вона досягає довжини 2,5-2,7 м і ділиться на 3 відділи: 12-палу, порожню та клубову. В дванадцятипалій кишці, яка підковоподібно огинає підшлункову залозу, розрізняють верхню, низхідну, горизонтальну і висхідну частини. Слизова оболонка утворює на усьому протязі циркулярні складки, а також невелику продольчату складчастість, /plica longitudinalis duodeni/, що закінчується великим дуоденальним сосочком, на якому відкриваються загальна жовчна і головна панкреатична /вірсунгова/ протока. Проксимальніше на малому дуоденальному сосочці відкривається додатковий панкреатичний /санторинієва/ протока. Особливістю будови слизової оболонки тонкої кишки є наявність великої кількості кишкових ворсинок, що являють собою вистелені циліндричним епітелієм відростки слизової довжиною до 1 мм із кровоносним капіляром і лімфатичним синусом у центрі. Більше усього ворсинок у порожній кишці, і їхньою основною функцією є всмоктування харчових речовин, що зазнали впливу панкреатичного і кишкового секрету. Особливістю будови клубової кишки є наявність групових лімфатичних фолікулів у вигляді плоских подовженої форми бляшок. М'язова оболонка тонкої кишки складається з зовнішніх подовжніх і внутрішніх кругових прошарків, скорочення яких призводить до перемішування хімусу і пересування його від шлунка до товстого кишечника. Перетравлення їжі в тонкій кишці здійснюється ферментами підшлункової залози кишкового соку при обов'язковій участі жовчі.

У товсту кишку їжа надходить майже цілком переварена.. У товстій кишці виділяють сліпу кишку з апендикулярним відростком, висхідну, поперечну і низхідну ободочну кишку, і пряму кишку, а також анальний отвір. Загальна довжина товстого кишечника біля 1,5 м. Слизова оболонка товстої кишки утворює кругові складки і, на відміну від тонкого кишечника, не має ворсинок. М'язовий прошарок товстої кишки утворює декілька фізіологічних сфінктерів, що уповільнюють просування хімусу. У товстій кишці переварюється основна кількість рослинної клітковини, закінчується розщеплення білків, жирів і вуглеводів, інтенсивно всмоктується вода і формуються калові маси.

Після такого достатньо довгого загального вступу дозвольте перейти до першої лекції по гастроентерології, що ми назвали “Невиразкові захворювання верхніх відділів травного каналу”. Під цією декілька мудрою назвою ми маємо на увазі насамперед невиразкову диспепсію, хронічний гастрит і гастроезофагальну рефлюксну хворобу, що на прийомі лікаря загальної практики займають до 30-40%усього обсягу хворих.

НЕВИРАЗКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ ТРАВНОГО КАНАЛУ
Раніше, ніж пояснити Вам термін “Диспепсія” і те, що він означає в наш час, дозвольте представити Вам хворого.

Хворий Ч., 45 років, дипломат, 7 років працює в МЗС, останні 2 роки - посол в одній із Східно-Европейских країн. Багаторазово обстежувався і лікувався амбулаторно і стаціонарно, проте без помітного ефекту, у зв'язку з чим звернувся за консультацією на кафедру. Пред'являє скарги на невизначений біль в животі /у надчеревній ділянці, обох підребір'ях, навколо пупка/, виникнення яких чітко пов'язати з прийомом їжі не може. Біль нікуди не ірадіював, має “ниючий” характер, не супроводжується блювотою, зрідка буває нудота, відрижки кислим і гірким. Сезонності у виникненні хворій не відзначає. Вночі біль не виникає, хоча говорить про те, що іноді, особливо після вечірніх прийомів із великою кількістю з'їденого і випитого, уночі прокидається від печії. Дуже часто, особливо у відрядженнях, печія носить стійкий характер. У таких випадках користується маалоксом або фосфалюгелем, які звичайно допомагають.

Вважає себе хворим на протязі 2-х років, коли іноді на фоні печії і дискомфорту після одного із прийомів виник достатньо сильний біль у надчерев»ї, що, незважаючи на молочно-кашо-слизову дієту, не зник протягом декількох днів, що змусило пацієнта звернутися до лікаря. Був клінично обстежений і відразу ж із попереднім діагнозом “хронічний гастродуоденіт” направлений на гастрофіброскопію. Після цього дослідження /результатів у хворого на руках немає/ було рекомендовано перевірити “кислотність шлункового соку” за допомогою шлункового зондування, проте пацієнт двічі не зміг проковтнути шлунковий зонд. Потім йому неодноразово пропонували провести це дослідження, проте він уже на нього не ходив. Хворому було призначене лікування спазмолітиками, антацидами, вітамінами й олією обліпихи. Після проведеного 2-х тижневого курсу лікування стан поліпшився, проте протягом наступних 2-х років подібні загострення виникали 4-5 разів на рік. У таких випадках хворий дотримувався дієти, періодично пив різноманітні трави, панкреатичні ферменти, антациди, спазмолітики, після яких ставало краще і хворий переходив на звичний режим. Протягом останніх 2-х років йому тричі проводилася гастрофіброскопія, але в жодному випадку не було виявлено виразкового дефекту в шлунку або дванадцятипалій кишці, хоча поодинокі поверхневі ерозії в нижній третині стравоходу, антральному відділі шлунка і цибулині дванадцятипалої кишки виявлялися регулярно.

З історії життя: ріс і розвивався нормально. Закінчив 10 класів середньої школи і юридичний факультет Київського університету. Алергічні прояви, непереносимість яких-небудь ліків і продуктів заперечує, так само як туберкульоз і вензахворювання. Одружений, має 2-х дітей. Дружина і діти здорові. Мати хворого страждає на постхолецистектомічний синдромо /холецистектомія в 1992 році/, батько - протягом 20 років страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки /багаторазово лікувався стаціонарно, тепер йому пропонують резекцію шлунка/.

Об'єктивно: загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, задовільного харчування, складка на животі на рівні пупка - 2-3 см. Шкіра і видимі слизові блідо-рожевого кольору. Пальпуються поодинокі підщелепні лімфовузли, по 0,5 см у діаметрі, безбольові, не спаяні зі шкірою і підшкірною клітковиною. Серце: верхівковий поштовх пальпується в 5-м міжребірї по середньо-ключичній лінії, біля 2 кв.см. у діаметрі. Межа відносної серцевої тупості в нормі. Пульс ритмічний, задовільного наповнення та напруги, 82 на хвилину. АТ - 125/80 мм рт.ст. Легені: над усією поверхнею ясний легеневий перкуторний звук, аускультативно - чисте везикулярне дихання. Травний канал: язик вологий, обкладений білим нальотом у кореня. При поверхневій орієнтовній пальпації болю, напруги м’язів, пухлиноподібних утворень, розходження м’яз передньої черевної стінки немає. При глибокій пальпаціїіснує невеликий біль в зоні проєкціїї 12-палої кишки та жовчного міхура, а також клубової кишки. Печінка те селезінка не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовиведення в нормі. Випорожнення щодня, інколи 2-3 рази на тиждень. Завжди на початку акту дефекації -випорожнення «з пробкою», а потім рідкі. Інколи відмічає невелику кількість слизу в калових масах.

А тепер питання до Вас. Про яке захворювання можна подумати у даному випадку! Хронічний гастрит, гастродуоденіт, ерозивний гастрит, виразкова хвороба, езофагіт, Хронічний гепатит, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний сигмоїдит. Який попередній діагноз? В якому напрямку починати додаткові обстеження для його уточнення. Можливо, не задумуючись, якщо є на руках дані вже попередніх ФЕГДС-обстеження поставити діагноз хронічного гастродуоденіту та продовжити лікування антацидами та спазмолітиками, антисекреторними препаратами, як це вже робилося раніше.

На жаль повинні Вам сказати, що більшість практичних лікарів, особливо маючи на руках “свіжий” висновок ендоскопістів, так і роблять. Але це, як правило, не тільки не дає стійкого терапевтичного ефекту, а автоматично переводить хворого в розряд хронічних, чим, треба відзначити, дуже “славиться” наша гастроентерологічна школа.

Проблема загострюється ще і тим, що за свою 20-25-літню історію роботи з гастроентерологічними хворими, направляючи на ФЕГДС сотні і тисячі хворих, ми практично жодного разу не бачили ендоскопічного висновку, що свідчить про нормальний стан стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Практично в усіх ендоскопічних центрах у стандартних бланках-висновках ФЕГДС стоїть типографським способом набраний висновок: хронічний гастрит /або хронічний гастродуоденіт/.

Таким чином, в усіх практичних лікарів, що направляють хворих на ФЕГДС, давно і міцно у свідомості закріпилося переконання, що хронічний гастрит або гастродуоденіт є практично в усіх пацієнтів і що цей діагноз ставитися на підставі звичного рутинного ендоскопічного дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки.

Що стосується самих лікарів-ендоскопістів, то вони твердо переконані в тому, що діагноз будь-якого гастриту або гастродуоденіту можна поставити візуально.

Проте з позиції сьогоднішніх знань і прийнятих у більшості країн світу понять, так поступати не можна. Такий підхід суперечить наявним знанням і дуже швидко заводить лікаря і пацієнта в тупикову ситуацію. Тим часом, у прийнятої в нашій країні в 1996 році МКХ 10-го перегляду, є рубрика, якою поки майже ніхто не користується: К30 Диспепсія /Розлад травлення/.

Нагадаємо Вам увесь розділ МБК 10-го перегляду, у якому згруповані хвороби верхніх відділів травного каналу.



Таблиця 1

ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ, ШЛУНКА ТА

ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ /К20-К31/

К20 Езофагіти

К21 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

К21.0 Шлунково-стравохідний рефлюкс езофагіт (рефлюкс-езофагіт)

К21.9 Шлунково-стравохідний рефлюкс без езофагіту

К22 Інші захворювання стравоходу

К22.0 Ахалазія кардії (кардіоспазм)

К22.1 Виразка стравоходу

*хімічна

*медикаментозна

*грибкова

*пептична

К25 Виразка шлунка, включно з ерозіями (гострими) шлунка:

*пілоричного відділу

*шлунка

К26 Дуоденальна виразка, включно з ерозіями



(гострими) 12 п.к.:

*12 п.к.


*постпілоричні

К28 Гастроеюнальна виразка, включно з виразкою або ерозією:

*анастомозу

*гастроколіка

*гастроінтестинальна

*еюнальна

*маргинальна

* виразка стоми

К29 Гастрити і дуоденіти

До 29.0 Гострий геморагічний / ерозивний/ гастрит

До 29.1 Інші гострі гастрити

До 29.2 Алкогольні гастрити

До 29.3 Хронічний поверхневий гастрит

До 29.4 Хронічний атрофічний гастрит

До 29.6 Інші гастрити

Гігантський гіпертрофічний гастрит

Гранульоматозний гастрит

До 29.8 Дуоденіти

К30 Диспепсія

К31 Інші хвороби шлунка і 12 п.к.


Виходячи із сучасних позицій, ставити діагноз хронічного гастриту або хронічного гастродуоденіту тільки на підставі даних ендоскопічного дослідження, не можна.



Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   29


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка