Програма м. Івано-Франківськ, 2011 міністерство охорони здоров’я україни




Сторінка10/10
Дата конвертації23.10.2016
Розмір2,75 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
ТЕМА: ПНЕВМОНІЇ У ДІТЕЙ (НЕГОСПІТАЛЬНА, НОЗОКОМІАЛЬНА): ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, УСКЛАДНЕННЯ, ЛІКУВАННЯ. ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ.

МЕТА: удосконалити знання лікарів-інтернів про клініко-параклінічні критерії діагностики пневмоній у дітей та принципи її лікування.

ЗНАТИ:

      1. Класифікацію пневмоній.

  1. Етіологію, фактори ризику, патогенетичні механізми розвитку пневмонії.

  2. Клініку, перебіг, клініко-параклінічну діагностику пневмонії у дітей різних вікових груп та залежно від збудника.

  3. Клініко-параклінічні критерії гострої дихальної недостатності у дітей. Невідкладну допомогу.

  4. Госпітальну пневмонію: визначення, причини і фактори ризику, особливості клініки, рентгеносеміотики. Діагностику. Сучасні підходи до лікування.

  5. Клініко-параклінічні критерії легеневих та поза легеневих ускладнень пневмонії у дітей. Принципи лікування.



ВМІТИ:

    1. Зібрати скарги, анамнез захворювання життя, в т.ч. антенатальний, спадковий, скласти родовід.

    2. Провести клінічний огляд дитини з пневмонією, дати оцінку основних симптомів і синдромів. Визначити ступінь дихальної недостатності.

    3. Провести фізикальне дослідження органів дихання при пневмонії у дітей.

    4. Визначити показання і дати інтерпретацію результатів досліджень:

    • інструментальних (рентгеносеміотики пневмонії, ЕКГ, ЕХО-КС);

    • аналіз крові: гемограма, гостро-запальні тести, протеїнограма, показники гуморальної і клітинної ланки імунітету, ІФА, ПЛР);

    • пілокарпінової проби;

    • туберкулінодіагностики;

    • бронхоскопії.

    1. Скласти програму лікування неускладненої пневмонії у дітей раннього віку.

    2. Сформулювати клінічний діагноз. Скласти програму лікування легеневих і поза- легеневих ускладнень пневмонії у дітей.

    3. Оформити медичну карту, листок призначень (дозування антибіотиків, глюкокортикоїдів, серцевих глікозидів, препаратів метаболічної дії, препаратів для імунотерапії, симптоматичні препарати). Скласти програму диспансеризації.


Місце проведення.

Кабінет здорової дитини, кабінет педіатра поліклініки, палата дитячого стаціонару: вивчення скарг, анамнезу захворювання, життя, спадкового анамнезу, клінічне обстеження хворих.

Навчальна кімната: організаційні питання, проведення семінару, аналіз результатів параклінічних методів обстеження хворого (гемограма, гематокрит, біохімічний та імунологічний показники крові, ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки, УЗД органів грудної клітки, черевної порожнини, ін.), обґрунтування діагнозу, проведення диференційного діагнозу, обґрунтування програми лікування, призначення раціонального харчування хворій дитині, дитині першого року життя.

Організаційна структура засвоєння теми:

1. Організаційні питання - 5 хв.

2. Самостійна лікарська діяльність

а) аналіз чергувань в клініці - 20 хв.

б) курація хворих - 60 хв.

в) клінічний розбір хворого - 65 хв.

3. Семінар.

„Пневмонії у дітей (негоспітальна, нозокоміальна): етіологія, патогенез, клініка, ускладнення, лікування. Діагностика, диференційна діагностика. Сучасні підходи до лікування”.

3.1. Контроль вихідного рівня знань - 20 хв.

3.2. Заслуховування рефератів - 40 хв.



  • Клініка, діагностика гострої дихальної недостатності у дітей раннього віку.

  • Клініка, діагностика легеневих ускладнень при пневмонії у дітей раннього віку.

  • Принципи антибактеріальної терапії пневмонії у дітей раннього віку.

3.3. Обговорення і дискусія за темами рефератів - 20 хв.

3.4. Контроль кінцевого рівня знань - 10 хв.



КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ТЕМИ

    1. Класифікація пневмоній.

    2. Етіологія, фактори ризику, патогенетичні механізми розвитку пневмонії.

    3. Клініка, перебіг, клініко-параклінічна діагностика пневмонії у дітей різних вікових груп та залежно від збудника.

    4. Клініко-параклінічні критерії гострої дихальної недостатності у дітей. Невідкладна допомога.

    5. Госпітальна пневмонія: визначення, причини і фактори ризику, особливості клініки, рентгеносеміотики. Діагностика. Сучасні підходи до лікування.

    6. Клініко-параклінічні критерії легеневих та поза легеневих ускладнень пневмонії у дітей. Принципи лікування.

Тести визначення вихідного рівня знань

1. Схильність до ателектазу у дітей різного віку зумовлена наступним факторами:

а) недостаток сурфактану та якісна його неповноцінність;

б) низький кашльовий рефлекс, недостатність функції війчастого епітелію;

в) уповільнений плин крові;

г) схильність слизової до набряку та гіперсекреції;

д) перевага симпатичного відділу НС у регуляції функції органів дихання.
2. Схильність до генералізації запального процесу в легенях зумовлена наступним:

а) багато пухкої речовини сполучної тканини, слабо розвинені міжсегментарні

перегородки;

б) уповільнений плин крові;

в) низький кашльовий рефлекс;

г) фізіологічна недостатність системного і місцевого імунітету;

д) недостатній розвиток м’язевого шару стінки бронха.
3. Які з названих препаратів відносимо до інгібітор-захищених пеніцилінів?

а) сумамед;

б) азтреонам;

в) уназин;

г) ампіокс;

д) аугментин.


4. Які з названих препаратів відносимо до макролідів?

а) амоксіклав;

б) роваміцин;

в) азтреонам;

г) кларитроміцин;

д) сумамед.


5. Диференційний діагноз задишки у пацієнтів першого року життя виключає наступну патологію:

а) гострий бронхіоліт;

б) вроджені вади розвитку бронхолегеневої системи, серця;

в) муковісцидоз;

г) гіперплазію вилочкової залози;

д) хронічний бронхіт.


6. Для мікоплазмової пневмонії не є характерними наступні положення:

а) затяжний перебіг, тривалий час утримання субфебрилітету, інтоксикація, симптоми

дихальної недостатності;

б) кашлюкоподібний малопродуктивний кашель;

в) плевральні реакції, плеврити;

г) тільки інтерстиціальних характер пневмонії по рентгенограмі;

д) швидка елімінація мікоплазми з організму.
7. До критеріїв ДН не відносимо:

а) ціаноз;

б) задишку, порушення ритму дихання;

в) газовий склад крові;

г) катаральні симптоми в легенях;

д) кровохаркання.


8. Для інтерстиціальної пневмонії є характерними наступні положення:

а) мінімальні або відсутні фізикальні симптоми пневмонії;

б) укорочення перкуторного звуку над легенями;

в) рентгенологічно: інфільтрація легеневої тканини в межах долі, сегменту;

г) рентгенологічно: запальні зміни інтерстицію;

д) при аускультації легень: ослаблене дихання, локальна крепітація, тривало дрібно пухирцеві хрипи.


9. Для пневмонічного статусу у дітей раннього віку є характерним:

а) задишка на тлі бронхообструкції;

б) укорочення перкуторного звуку над проекцією інфільтрації легеневої тканини;

в) аускультативно: дихання ослаблене або бронхіальне;

г) аускультативно: дифузні різнокаліберні вологі та сухі органи по всіх легеневих полях.

д) аускультативно: «зони німої легені».


10. Стартова антибактеріальна терапія неускладненої пневмонії:

а) цефтазидим або цефоперазон (ін’єкційні форми);

б) аугментин ЕС, уназин;

в) ванкоміцин;

г) ріфампіцин;

д) тієнам.




    1. Для фібринозного плевриту правильними є наступні положення:

а) болі в грудній клітці посилюються при кашлі, глибокому диханні, рухах;

б) виражене укорочення перкуторного звуку

в) аускультація легень: шум тертя плеври;

г) рентгенологічно: інфільтрація, потовщення листків плеври.

д) аускультація легень: відсутність дихальних шумів;


    1. До гнійно-легеневих ускладнень пневмонії не відносимо:

а) міокардит;

б) бактеріальну деструкцію легень;

в) абсцес легень;

г) емпієму плеври;

д) ателектаз.


    1. Для ексудативного плевриту правильним є наступні положення:

а) фізикальне укорочення перкуторного звуку, відсутність дихальних шумів;

б) аускультативно: шум тертя плеври;

в) рентгенологічно: рівень рідини в плевральній порожнині;

г) рентгенологічно: зміщення органів середостіння в бік хворої легені;

д) наростають симптоми ДН, інтоксикація.


    1. Для парапневмонічного ексудативного плевриту не є характерним:

а) серозно-фібринозний ексудат;

б) хильозний ексудат;

в) емпієма плеври;

г) облітерація плевральної порожнини;

д) аускультивно: шум тертя плеври.


        1. При гнійно-легеневих ускладненнях пневмонії у дітей раннього віку необхідно виключати наступні захворювання:

а) муковісцидоз;

б) туберкульоз;

в) вроджені і спадкові імунодефіцитні захворювання;

г) аномалії розвитку бронхолегеневої системи;

д) перинатальні інфекції

Еталони відповідей: 1- а, б, г; 2 – а, б, г; 3 – в, д; 4 – б, г, д; 5 – г, д; 6 – г, д; 7 – г, д; 8 – а, д; 9 – б, в; 10 – б; 11 – а, в, г; 12 – а, д; 13 – а, в, д; 14 – б, г, д; 15 – а, в, г.
Тести кінцевого рівня знань.

Ситуаційні задачі

Задача 1. Дівчинка 6 місяців. BCG не проведено. Т 38,8о С. ЧД 34/1 хв. Ps 148/1 хв. Задишка з участю допоміжних м’язів, вологий малопродуктивний кашель. Шкіра „мармурова”, акроціаноз. В легенях укорочення перкуторного звуку під лопатками, тут же бронхіальне дихання, крепітація в проекції базальних сегментів. Тахікардія.

Ваш попередній діагноз?



  1. Пневмонія.

  2. Гострий обструктивний бронхіт.

  3. Гострий бронхіоліт.

  4. Казеозна пневмонія.

  5. Аспірація стороннього тіла.


Задача 2. Хлопчик 3 роки. Хворіє три дні: Т 37,2 – 38 оС, наростає задишка, настирливий сухий кашель. Перед початком захворювання під час гри дитячим конструктором розвинувся сильний надсадний кашель. Об-но: стан середньої важкості, с-ми ДНІІ. В легенях справа в аксілярній ділянці укорочення перкуторного звуку, дихання різко ослаблене. Rö: ателектаз

С 4-5 правої легені.

Ваш діагноз?


  1. Аспірація стороннього тіла. Ателектаз С4,5 правої легені. Сегментарна пневмонія С 4,5 правої легені, гострий перебіг ДН ІІ.

  2. Ателектаз С4,5 правої легені.

  3. Аспірація стороннього тіла. Правобічна сегментарна пневмонія С4,5.

  4. Правобічна пневмонія ускладнена ателектазом С4,5, гострий перебіг ДН ІІ.

  5. Аспірація стороннього тіла.


Задача 3. Дитина 4 міс. Лікується з приводу абсцедуючої пневмонії. Стан раптово погіршав. Т 39оС. Швидко наростають симптоми ДН ІІ-ІІІ ст., НК 2А. Рентгенографія органів грудної клітки: права легеня колабована. Рівень рідини до 4-го ребра, зверху повітря. Тінь середостіння зміщена вліво.

Ваш діагноз?



  1. Правобічна негоспітальна пневмонія, ускладнена гнійно-легеневим синдромом (бактеріальною деструкцією, піопневмотораксом).

  2. Правобічний піопневмоторакс.

  3. Правобічний пневмоторакс.

  4. Бактеріальна деструкція правої легені.

  5. Емпієма плеври.


Задача 4. Дівчинка 4міс. При зверненні до педіатра діагностовано абсцедуюча пневмонія. В сім’ї померло двоє дітей на першому році життя від меконіальної непрохідності і бактеріальної деструкції легень. В близьких родичів мають місце хронічні захворювання органів дихання, шлунково-кишкового тракту, випадки ранньої смерті немовлят.

Яке захворювання необхідно виключити з найбільшою імовірністю?



  1. Муковісцидоз.

  2. Аномалія розвитку бронхолегеневої системи.

  3. Імунодефіцитний стан.

  4. Перинатальна інфекція.

  5. Спадковий дефіцит інгібіторів протеаз.


Задача 5. Хлопчик 4 міс. Лікується з приводу двобічної пневмонії, ускладненої бактеріальною деструкцією правої, а надалі лівої легені, емпіємою справа. В анамнезі: смерті немовлят чоловічої статі від респіраторної інфекції.

Протеїнограма: загальний білок 48 г/л, γ-глобулінова фракція не визначається. Аналіз крові: IgA 0,2 мг/л, IgG – сліди, IgM – сліди.

Ваш діагноз?


  1. Первинний імунодефіцитний стан – агаммаглобілінемія (синдром Брутона).

  2. Гіпогамаглобулінемія немовлят.

  3. Вторинна імунологічна недостатність гуморальної ланки імунітету.

  4. Двобічна пневмонія, ускладнена бактеріальною деструкцією легень.

  5. Первинний комбінований імунодефіцитний стан.


Задача 6. Дівчинка 1р. 8 міс. Хворіє 4 дні: Т 38,8оС, ДН ІІ, кашлюкоподібний надсадний кашель, катаральні симптоми носа, ротогорла. В легенях перкуторно: тимпаніт, видих подовжений, непостійні сухі хрипи. Тони серця помірно ослаблені, схильність до брадикардії. Збільшена печінка, селезінка. Rö: двобічна вогнищева пневмонія.

Який збудник пневмонії з найбільшою вірогідністю?



  1. Мікоплазма.

  2. Хламідія.

  3. Стафілокок.

  4. Палочка нефлюєнци.

  5. Клебсієла.


Задача 7. У п’ятирічного хлопчика на тлі вірусного гепатиту розвинулась пневмонія. Запропонуйте антибіотикотерапію?

  1. Цефалоспорини ІІ покоління.

  2. Сумамед.

  3. Ріфампіцин.

  4. Уназин.

  5. Амікацин.


Задача 8. Дівчинка 6 років, лікується стаціонарно в спеціалізованому відділенні з приводу цукрового діабету. На третю добу перебування в стаціонарі Т тіла підвищилась до 390С, наростають симптоми ДН- І, ДН-ІІ, з’явися сухий кашель. Фізикально в легенях: укорочення перкуторного звуку, ослаблене дихання і крепітація в проекції нижньої долі лівої легені.
А. Ваш попередній діагноз?

  1. Двобічна госпітальна пневмонія, гострий перебіг ДН І-ІІ;

  2. Лівобічна негоспітальна пневмонія, гострий перебіг ДН І-ІІ;

  3. Гострий обструктивний бронхіт;

  4. Гостра респіраторна вірусна інфекція;

  5. Аспірація стороннього тіла.

Б. Ваша подальша тактика?

1. Перевід в пуль монологічне відділення;

2. Рентгенографія органів грудної клітки в прямий проекції, ЕКГ. Аналіз крові, ГЗТ, протеїнограма.

3. Рентгенографія органів грудної клітки в прямий проекції, ЕКГ. Аналіз крові, ГЗТ, протеїнограма. До лікування додати антибактеріальну терапію (уназин в/в, сума мед всередину), лазолван в/в, препарати метаболічної дії (тіотріазолін в/в), антиоксиданти (аскорбінова кислота, тівортин).

4. Корекція дози інсуліну. До лікування додати антибактеріальну терапію (уназин в/в, сума мед всередину), лазолван в/в, препарати метаболічної дії (тіотріазолін в/в), антиоксиданти (аскорбінова кислота, тівортин).


Задача № 9. Хлопчик 7 років лікується без ефекту з приводу пневмонії 4 тижні. Ваша тактика?

    1. Повторити рентгенографію органів грудної клітки в прямій і боковій проекціях. ЕКГ, ЕХО-КС. Бронхоскопія, посів бронхіального секрету з з визначенням антибіотикограми, посів на МБТ. Р. Манту 2 ТО. Аналіз крові: протеїнограма, IgA, IgM, IgG, СДЗ, СД4,СД8, СД16, СД19, фагоцитоз, амілаза крові.

    2. Повторити рентгенографію органів грудної клітки в прямій і боковій проекціях. Корекція антибактеріальної терапії.

    3. Повторити рентгенографію органів грудної клітки в прямій і боковій проекціях. ЕКГ, ЕХО-КС. Бронхоскопія, посів бронхіального секрету з з визначенням антибіотикограми, посів на МБТ. Манту 2 ТО. Аналіз крові: протеїнограма, IgA, IgM, IgG, СДЗ, СД4,СД8, СД16, СД19, фагоцитоз, амілаза крові. Лікування: корекція антибактеріальної терапії з урахуванням антибіотикограми бронхіального секрету; замісна імунотерапія (ВВІГ); повторна бронхоскопія за показами.

    4. Корекція антибактеріальної терапії (карбопенами або цефалоспоріни ІV покоління, глікопептиди), глюкокортикостероїди, а/в, замісна імунотерапія (ВВІГ), антиоксиданти (аскорбінова кислота, тівортин), корекція мікроциркуляції.

    5. Комп’ютерна томографія органів грудної клітки. Бронхоскопія з визначенням антибіотикограми бронхіального секрету, посів бронхіального секрету на МБТ. Р. Манту. Аналіз крові: протеїнограма, IgМ, IgG до МБТ.

Еталони відповідей: 1-1; 2-1; 3-1; 4-1; 5-1; 6-1; 7-4, 8А-1, 8Б-3; 9-3.
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Основна:

  1. Волосовець А. П. Юлиш Е. И., Рациональная антибиотикотерапия респираторных заболеваний у детей. – Донецк: Регина, 2005. – 389с.

  2. Детская пульмонология: Учебное пособие /под ред. чл.-корр.АМН Украины, проф. Н.Л. Аряева. – К.:Здоров’я, 2005.– 608с

  3. Наказ МОЗ Ураїни ві 13.01.05 №18 про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальнісю „дитяча пульмонологія”.

  4. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04р. Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах.

  5. Пневмонии у детей // Под ред. С.Ю. Каганова, Ю.В. Вельтищева. – М.: Медицина, 1995.

  6. Пульмонология: национальное руководство/под ред. А.Г. Чучалина.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009-960с.

  7. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практикующих врачей. // Ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М.: Литтерра, 2007. – В 2кн.


Додаткова:

  1. Волоcовец А.П., Кривопустов С.П. Макролиды в практике современной педиатрии.-К.: «Четверта хвиля», 2009.-192с.

  2. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для рактикующих врачей / Ред В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. – М.: Литтера, 2003.

  3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. – М.: ООО Мед. информ. агенство, 2006. – 464с.

  4. Черняховская Н.Е. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания: Учебное пособие / Н.Е. Черняховская, Г.Г. Федченко, В.Г. Андреев, А.В. Поваляев.-М.: МЕДпресс – информ, 2007 – 240с.

Методичну вказівку підготувала д.м.н., професор О.Л. Цимбаліста
Методична вказівка обговорена на засіданні кафедри дитячих хвороб факультету післядипломної освіти
„ _29_ ” ___вересня___ 2011 р.

Протокол № __2_


Зав. кафедрою дитячих хвороб

післядипломної освіти

д-р. мед. наук, професор О.Л.Цимбаліста

2.4. МАТЕРІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ НАВЧАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ В ІНТЕРНАТУРІ

Згідно плану лекцій, семінарських занять на кафедрі наявні таблиці, набір слайдів, набори ситуаційних задач, програмованого тестового контролю.



Для забезпечення навчального процесу використовується лікувально-діагностична апаратура клінічної бази: електрокардіограми, спірограми „Спіроліт” та „Пневмоскоп”, апарат для ультразвукової діагностики, енйросонографії, електроенцефалографії, реонцефалографії, дані рентгенологічного дослідження, апарати для ендоскопії (бронхоскоп, фіброскопи для езофагогастроскопії, колоноскопії).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка