Розтин померлого (клініко-анатомічний аналіз)




Скачати 418,55 Kb.
Сторінка1/3
Дата конвертації08.01.2017
Розмір418,55 Kb.
  1   2   3

Методична вказівка практичного заняття для студентів

5 курсу за спеціальностями «лікувальна справа»,

«педіатрія», «медико-профілактична справа»

з дисципліни «Біопсійно-секційний курс»


Модуль №1

Змістовний модуль 1

Тема: Розтин померлого (клініко-анатомічний аналіз). Співставлення клінічного і патологоанатомічного діагнозів. Категорії розбіжності діагнозів. Лікарське свідоцтво про смерть. Лікувально-контрольні комісії та клініко-анатомічні конференції.


  1. Визначення теми.

Аутопсія (розтин) — патологоанатомічна або судово-медична процедура, посмертний розтин чи дослідження тіла, зокрема органів і тканин.

Лікарське свідоцтво про смерть – документ, що засвідчує факт та причину смерті людини та видається судово-медичним експертом, патологоанатомом або лікуючим лікарем того лікувально-профілактичного закладу, в якому лікувався хворий.

Лікувально-контрольні комісії та клініко-анатомічні конференції - це заходи аналізу летальних випадків у лікувальному закладі.


  1. Актуальність теми.

Клініко-анатомічний аналіз є методом пізнання обставин виникнення захворювань, особливостей їх плину, а також безпосередніх причин і механізмів настання смерті. Головною методологічною умовою проведення клініко-анатомічного аналізу є дотримання принципів єдності морфологічних і функціональних змін. При цьому на основі вивчення клінічних відомостей про скарги хворого, характер симптомів, які мали місце при його житті, фізікальних, клініко-лабораторних і інших даних у їхнім зіставленні з патологоанатомічними змінами, патологоанатом виявляє ступінь відповідності клінічних проявів хвороби їх морфологічним і функціональним змінам.


  1. Кінцеві цілі навчання на практичному занятті.

Знати положення наказу МОЗ України №81, які регламентують правила патологоанатомічного розтину померлих, проведення клініко-анатомічного аналізу.

Вміти оформити протокол патологоанатомічного розтину.

Вміти сформулювати простий і комбінований медичний діагноз.

Вміти заповнити і видати лікарське свідоцтво про смерть (перинатальну смерть).




  1. Мета практичного заняття. Практичне освоєння набутих знань, здобуття студентами навичків заповнення лікарського свідоцтва про смерть, протоколу патологоанатомічного дослідження




  1. Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

5.1. Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за визначені питання для даного заняття

5.2. Оцінка виконання кожним студентом вивчених практичних навичок

6. Інформаційна частина методичної розробки:



    1. Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми.




Дисципліна

Знати

Уміти

Патологічна анатомія

Патоморфологія найважливіших захворювання.




Патологічна фізіологія

Сучасні уявлення про хворобу, патологічний процес, патологічний стан, нозологічну форму.

Патогенез найважливіших захворювань людини.






Внутрішня медицина

Основа рубрикації клінічного діагнозу.




Для з’ясування відповідності базисного рівня Ваших знань пропонуємо виконати такі завдання для самоперевірки:

  1. На аутопсії тіла хворого виявлені наступні зміни: блідість шкірних покривів, підкіркове крововилив в лобовій частці правої півкулі головного мозку, помірне збільшення ваги і розмірів печінки та селезінки, помірне збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, кістковий мозок диафиза правого стегна піоїдного виду; при гістологічному дослідженні в зазначених органах стирання нормальної структури за рахунок вираженої дифузної інфільтрації незрілими лейкоцитами з поліморфними ядрами і помірною кількістю цитоплазми, у печінці виражена жирова дистрофія гепатоцитів. Яке захворювання привело хворого до смерті?

A. Вірусний гепатит.

B. Сепсис.

C. Гіпертонічна хвороба.

D. Гострий лейкоз.

E. Жировий гепатоз.
Еталони відповідей до самоперевірки:

1 - D



    1. Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття

      • визначити роль клініко-анатомічних конференцій, лікувально-контрольної комісії та комісії по вивченню смертельних наслідків.

      • встановити причини виникнення (етіологія), механізми розвитку (патогенез), морфологічні основи цих механізмів (морфогенез), наслідки хвороб, а саме одужання та його механізми (саногенез), ускладнення, а також механізми смерті (танатогенез). Виявити діагностичні помилки та заповнити лікарське свідоцтво про смерть;




    1. Програма самостійної підготовки до практичного заняття (опірний конспект)

Порядок і методи розтину померлих в стаціонарних лікувально-профілактичних закладах

Після встановлення факту біологічної смерті лікарем стаціонару тіло покійника перебуває у палаті протягом двох годин. На стегні зеленкою пишуть прізвище, ім’я, по батькові, дату і час смерті, відділення. Зазвичай до руки прикріпляють прогумовану бирку, на якій вказують зазначені паспортні дані. Останній метод більш доцільний у тих лікувально-профілактичних закладах, у яких відзначають поодинокі випадки смерті.

При виносі тіла і наступному його дослідженні необхідно дотримуватись усіх морально-етичних і професійних вимог. До етичних вимог відноситься збереження лікарської таємниці стосовно всього, що виявлено при розтині. Слід також пам’ятати, що у покійника, тіло якого служить для науки, є родичі і близькі. Професор В. Груберг, наприклад, вимагав від студентів і тих, що працюють у препарувальній, знімати капелюхи, “оскільки носіння капелюхів не відповідає гідності приміщення”. Бажано застерегти молодших медичних працівників, що трупні гіпостази можуть спотворити обличчя при розміщенні тіла спиною вверх. Не слід забувати, що після встановлення факту біологічної смерті необхідно закрити очі, підв’язати нижню щелепу, накрити тіло чистим простирадлом тощо. Одночасно з тілом покійника в морг подають повністю заповнену медичну карту стаціонарного хворого.

Перед розтином тіла померлого прозектор знайомиться зі всіма даними стосовно життя, хвороби і смерті хворого, які можна почерпнути з медичної карти стаціонарного хворого, виясняє у лікуючого лікаря відсутні факти, які стосуються перебігу недуги та вмирання. Інколи доцільно уточнити деякі дані навіть у родичів, особливо у випадках короткочасного перебування хворого у стаціонарі. Уважно вивчаються лабораторні, інструментальні та інші методи дослідження, методи лікування, дози лікарських засобів, вжитих хворим, діагнози винесені на титульний листок медичної карти, а також усі робочі діагнози, зафіксовані у щоденниках. Вивчення цих обставин переслідує ще одну важливу мету – виключення або встановлення наявності судово-медичного аспекту.

Бажано, щоб прозектор, вивчивши всі необхідні дані, сам сформулював діагноз, який може не збігатися з діагнозом лікуючого лікаря. Цим заходом, як вказує П. Калітієвський, прозектор певною мірою ставить себе в положення лікуючого лікаря, що особливо важливо для взаєморозуміння між патологоанатомом і клініцистом.

У виконанні патологоанатомічного розтину існує певний алгоритм:

1. Проводити розтин при денному освітленні, оскільки штучне освітлення змінює кольоропередачу.

2. Одягнути халат і поверх нього прогумований фартух, а також нарукавники. Рекомендують використовувати анатомічні рукавиці. Це дасть можливість запобігти заразним хворобам, а також проникненню трупної отрути через можливі дефекти шкіри.

3. Зовнішній огляд тіла покійника. Встановлюють стать, конституцію, живлення, стан покривів, наявність ознак смерті, висипки, крововиливів, ран, виразок, набряку тощо. Бажано, щоб лікуючий лікар підтвердив паспортні дані покійника.

4. Основний секційний розріз. Необхідно слідкувати за тим, щоб він не проходив через післяопераційні розрізи, рубці та інші дефекти.

5. Детальний огляд порожнин із виясненням особливостей положення і взаєморозміщення органів, наявність злук, ексудату, випоту, сторонніх тіл тощо.

6. Вилучення з порожнин органів і їх дослідження (розміри, вага, колір, консистенція, форма тощо) із одночасним взяттям некропсії, а також, залежно від поставлених перед прозектором завдань, матеріалу для бактеріологічного, серологічного, біохімічного і вірусологічного досліджень. Інколи проводять рентгенологічне дослідження кісток.

7. Короткий підсумок із формулюванням патологоанатомічного діагнозу, причини смерті, наявності можливих розходжень між клінічним і патологоанатомічним діагнозами, з’ясування додаткових питань, які цікавлять клініцистів.

8. Туалет трупа.

9. Протоколювання розтину.

Вперше методику автопсії детально описав Р. Вірхов. У подальшому її удосконалювали Кіарі, Летюль, О. Абрикосов, Г. Шор. Методи останніх двох є найбільш поширеними у прозекторській практиці.

О. Абрикосов пропонує досліджувати органи по порожнинах. Спочатку виймають в комплексі органи шиї і грудної порожнини. Потім окремо кишечник, печінку, шлунок і дванадцятипалу кишку одним комплексом, сечові шляхи і статеві органи теж одним комплексом.

Г. Шор запропонував метод повної евісцерації органів, який полягає у вилученні органів шиї, грудної, черевної порожнин і малого таза у вигляді єдиного суцільного комплексу. При дослідженні органи теж не відділяють один від одного, тобто зберігають анатомо-фізіологічну цілісність. Цей метод досить зручний при дослідженні тіл покійників, які померли від післяопераційних втручань. У таких випадках доцільно детально обстежити ділянку операційного поля, а саме стан хірургічних швів, судин, наявність і характер ексудату, правильність виконання операції.



Протоколювання розтину

Протоколювання розтину проводять у патологоанатомічному документі – карті патологоанатомічного дослідження (розтину). Вона складається з таких частин: паспортної, описової, патологоанатомічного діагнозу і клініко-патологоанатомічного епікризу. У паспортній частині є дані стосовно прізвища, імені, по батькові покійника, його віку, адреси, номера карти спостереження стаціонарного хворого, професії і спеціальності, дати поступлення в лікарню і смерті, діагнозів. У протокол розтину вносять також коротку виписку із карти спостереження про особливості етіології, клінічних проявів, інструментальних і лабораторних показників, методів лікування. Зауважимо, що бажано вказати спеціальність, а не “пенсіонер”, а також характерні ознаки хвороби, що дали можливість поставити зазначений в клініці діагноз.

Порядок заповнення описової частини різний. У даний час спостерігають тенденцію до її спрощення, відхід від класичної форми викладу. Неприпустиме вживання загальних термінів, наприклад, “атеросклероз”, “аденома”, “пневмосклероз” тощо замість опису патоморфологічних проявів, або порівняння величини патологічних змін з такими предметами, як грецький горіх, горошина, яйце, замість точної вказівки розмірів. Слід пам’ятати, що патологоанатомічний опис – це юридичний документ, а тому навіть незначні зміни, які, на думку патологоанатома, не варті уваги, при подальшому дослідженні можуть мати першорядне значення. Тим більше недоцільно застосовувати карти розтину, у яких лише підкреслюється характер патологічних змін. Такий шлях часто приводить до помилок, які важко виправити. Фотографування та запис на відеоплівку теж слід вважати допоміжними методами протоколювання. Основна вимога, яку пред’являють до описової частини протоколу, – це достатня повнота і ясність, які поєднуються, по змозі, зі стислістю викладу.

У патологоанатомічній практиці широко використовують такі форми реєстрації патологоанатомічних змін:

? за анатомічними системами організму;

? за ходом виконання розтину;

? за попередньо визначеним місцем ураження системи, відповідно до особливостей випадку, а в подальшому – за ходом дослідження інших систем.

Завжди рекомендують описову частину розпочинати із зовнішнього огляду тіла, реєстрації живлення, стану шкірних покривів, слизових, очей, волосся, нігтів, характеру набряку тощо. Вже за цими ознаками можна припустити наявність тієї чи іншої патології. Запис протоколу бажано проводити безпосередньо після розтину, не відкладаючи на наступний день, краще всього під диктовку за ходом виконання розтину або ж із використанням диктофона.

За описовою частиною протоколу слідує формулювання патологоанатомічного діагнозу на основі макроскопічної діагностики і при потребі з використанням експрес-методів. Формулювання діагнозу бажано проводити у присутності лікуючих лікарів перед туалетом тіла.
Співставлення патологоанатомічного і заключного клінічного діагнозів

При співставленні діагнозів враховується тільки діагноз, що записаний на першій сторінці історії хвороби; в клінічному та патологоанатомічному діагнозі має бути чітко виділене основне захворювання, ускладнення та супутнє захворювання. Обов'язково на титульному листі та в епікризі історії хвороби зазначається дата встановлення діагнозу кожного захворювання та їх ускладнень.

Клінічний діагноз не може підмінятися пререрахуванням синдромів чи симптомів захворювання. В патологоанатомічному діагнозі має бути анатомічна суть захворювання.

При порівнянні клінічного і патологоанатомічного діагнозів встановлюються слідуючі категорії оцінок :

1. Співпадання діагнозів за основним захворюванням.

2. Розходження діагнозів за основним захворюванням.

3. Розходження діагнозів за важливими ускладненнями, які суттєво змінили протікання основної хвороби або стали основною причиною смерті.

4. Розходження діагнозів за важливим супутнім захворюванням.

Розходження клінічного і патологоанатомічного діагнозів за основним захворю-ванням вважається неспівпадінням діагнозів, причини якого повинна виявити клініко-патологоанатомічна конференція. Неспівпадіння діагнозів за основним захворюван-ням може бути :

1. За нозологічним принципом, наприклад, діагноз туберкульозу легень замість раку легень, бронхопневмонії замість виразкової хвороби шлунка, гломерулонефриту замість піелонефриту.

2. За етіологією. Наприклад, діагноз туберкульозного менінгіту замість менінго-кокового, криптогенного сепсису замість стафілококового, В-12 фолієводефіцитної анемії замість залізодефіцитної анемії.

3. За локалізацією патологічного процесу. Наприклад, діагноз раку шлунку замість раку підшлункової залози, родова травма головного мозку замість родової травми хребта.

4. Через неправильну конструкцію діагнозу : основне захворювання поставлене не на першому, а на другому, або на третьому місці.

5. При комбінованому основному захворюванні відсутність чи помилковий діагноз одного із конкуруючих чи суміжних захворювань вважається розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

При співпадінні діагнозів аналізується своєчасність встановлення клінічного діагнозу. Виділяються ті випадки, коли основне захворювання та смертельне ускладнення були розпізнані пізно, що зумовило несвоєчасність проведення раціонального лікування та летальний кінець.

Згідно існуючого положення, клінічний діагноз повинен бути встановлений в перші три дні після поступлення хворого у відділення лікарні.

Не вважається розходженням клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням:



- випадки, коли не розпізнане фонове захворювання;

- випадки гіпердіагностики конкуруючих, фонових, суміжних захворювань та ускладнень, якщо в результаті проведених у зв'язку з гіпердіагностикою лікувальних заходів не було заподіяно шкоди хворому;

- випадки, коли неправильно розпізнана локалізація патологічного процесу в межах одного органу в неспеціалізованих відділеннях, наприклад: при наявності пухлини в лівій висковій частці вона виявляється в тім'яній; при інфаркті міокарду задньої стінки лівого шлуночку серця виявляється інфаркт передньої його стінки.


Категорії розбіжності патологоанатомічного і заключного клінічного діагнозів

В залежності від причини розходження діагнозів і його значення в смертельному завершенні розрізняють три категорії розходжень :

І. Захворювання не було розпізнано на попередніх етапах надання медичної допомоги; в даному лікувально-профілактичному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливе через важкість стану хворого, поширеність патологоанатомічного процесу, короткочасність перебування хворого в даному закладі.

ІІ. Захворювання не було розпізнане в даному лікувальному закладі у зв'язку з недоліками в обстеженні хворого, відсутністю необхідних та доступних досліджень; при цьому правильна діагностика захворювання не привела б до принципової зміни лікувальної тактики, не обов'язково вирішально вплинула б на кінець захворювання, але правильний діагноз міг бути і повинен був бути поставлений.

ІІІ. Неправильна діагностика зумовила помилкову лікарську тактику, що виявилось визначальним в летальному завершенні захворювання.

Тільки ІІ та ІІІ категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де хворий помер.



І категорія розбіжностей діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних закладів, котрі надавали медичну допомогу хворому в ранні строки захворювання та до госпіталізації його в лікувально-профілактичний заклад, в якому він помер. Обговорення цієї групи розбіжностей має бути перенесене в ці лікувальні заклади, або лікарський персонал останніх має бути присутній на конференції в лікувальному закладі, де помер хворий.

Причини розходження діагнозів можуть бути об'єктивними і суб'єктивними.



Об'єктивні причини помилкового діагнозу зумовлені:

1) Короткочасністю перебування хворого в медичному закладі (до 24 годин); (найбільший процент розходжень спостерігається в померлих на протязі 1-ї доби з моменту поступлення).

2) важкістю та неможливістю обстеження хворого у зв'язку з тяжким станом;

3) атипічністю розвитку та перебігу процесу;

4) недостатнім вивченням захворювання;

5) недостатнім обстеженням хворого;

6) неврахуванням анамнестичних даних;

7) недооцінкою клінічних даних, лабораторних і рентгеноскопічних;

8) недооцінка чи переоцінка діагнозів консультантів.

Суб'єктивні причини помилкової діагностики зумовлені рівнем кваліфікації та підготовки лікаря.

При аналізі цих двох категорій помилок у кожному випадку вказують та виділяють конкретні причини їх розходження (тяжкий стан хворого, що не дозволяє провести його обстеження, атиповий чи безсимптомний перебіг хвороби, рідкісність захворювання, недостатні лабораторні дослідження, увага до анамнезу та ін.).

Короткочасним перебуванням хворого умовно вважається перебування його в лікувальному закладі менше 24 годин.

Таким чином, виходячи із завдань, які стоять перед клініко-патологоанатомічними конференціями, необхідно, щоб аналіз допущених помилок був принциповим, виступи на них не носили характер звинувачень на адресу лікарів, що припустили помилки. Вся суть конференцій в підвищенні кваліфікації лікуючих лікарів та покращенні лікувально-діагностичної діяльності лікувального закладу.



Лікарське свідоцтво про смерть

Сформулювавши патологоанатомічний діагноз, патологоанатом приступає до оформлення лікарського свідоцтва про смерть. Слід зауважити, що основною умовою правильного заповнення його є професійно побудований діагноз та грамотне застосування МКХ.

МКХ (Міжнародна класифікація хвороб) складає єдиний кодовий перелік тризначних рубрик, кожна з яких може бути поділена на чотиримірні підрубрики числом до десяти. Замість чисто цифрової системи кодування в попередніх виданнях у Х-му перегляді використано цифровий код з буквою – першим знаком і цифрою – другим, третім і четвертим знаками. Четвертий знак розташований після десяткової крапки. Таким чином, можливі номери кодів містяться у діапазоні від А00.0 до Z99.9. За МКХ Х-го перегляду, всі хвороби і системи поділено на 21 клас, кожному класу відповідає певна буква латинського алфавіту.

Порядок заповнення лікарського свідоцтва про смерть див. у 6.4.2



Лікувально-контрольна комісія (ЛКК).

Лікувально-контрольна комісія організується у всіх лікарнях. Вона призначена для всебічного та кваліфікованого з'ясування обставин та особливостей перебігу захворювання, безпосередньо причини та механізму настання смерті, недоліків надання медичної допомоги хворим, які померли в даному лікувальному закладі, а також в поліклініці, вдома, в районі, що обслуговується цим закладом.

Відповідальним за організацію та стан роботи комісії є головний лікар лікувального закладу, щорічним наказом якого визначається склад комісії. Головою комісії, як правило, призначається заступник головного лікаря по медичній частині, постійними членами (3-5чол):

- головні медичні спеціалісти, завідуючі відділеннями, завідуючий відділенням патологоанатомічного бюро чи ПАВ та один з ординаторів-клініцистів як секретар. Останній склад комісії встановлюється в оперативному порядку в залежності від характеру захворювання у померлого при неодмінній участі патологоанатома, що проводив розтин. Лікарів, що брали участь в лікуванні хворого, членами комісії призначати не слід.

Засідання комісії призначається в строк не пізніше 15 діб після смерті хворого і проводиться систематично 1 раз на місяць. Короткі доповіді лікуючого лікаря, патологоанатома та рецензента заслуховуються, якщо були недоліки догоспітального періоду.

ЛКК обговорюються і аналізуються історії хвороби померлих, також в випадках, що закінчилися тяжкими ускладненнями. При цьому ЛКК виявляє всі помилки, недолі-ки, допущені при обстеженні хворого, при встановленні діагнозу, при призначенні та проведенні лікування.

В завдання ЛКК входить:



а) систематичний контроль по відділеннях лікарні, повноти клінічного, лабораторного, рентгенологічного, електрокардіографічного та інших методів обстеження хворих, правильністю та своєчасністю їх лікування, включаючи оперативні втручання;

б) виявлення дефектів роботи операційного блоку, аптеки, лабораторії, рентгенівського, фізіотерапевтичного, патологоанатомічного та інших відділень та кабінетів;

в) виявлення недоліків лікування і догляду за хворими шляхом вибіркового вивчення і перевірки скарг, що поступають;

г) контроль за лікувальним харчуванням хворих.

д) контроль за правильністю та своєчасністю консультацій;

е) систематичний контроль за впровадженням і широким використанням найно-віших методів дослідження та лікування.

Отже, ЛКК повинні шляхом аналізу діяльності лікарів та їх помилок, шляхом проведення заходів по усуненні недоліків в лікувально-діагностичному процесі відділень сприяти підвищенню кваліфікації лікарів, а також підвищенню рівня лікувально-діагно-стичної роботи лікувальних закладів.
  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка