Туберкульоз




Скачати 38,88 Kb.
Дата конвертації29.04.2017
Розмір38,88 Kb.

Туберкульоз

24 березня 1882 року Роберт Кох на засіданні Берлінського фізіологічного суспільства доповів про збудника туберкульозу – мікобактерію туберкульозу (Mycobacterіum tuberculosіs)

Історія боротьби

  • 1895 рік – відкриття В.К. Рентгеном в Х-променів, що дало можливість проводити об'єктивну діагностику туберкульозу легенів, внутрішніх органів, костей і суглобів.
  • 1919 рік – Кальметт та Герен вивели ослаблений штам мікобактерії для вакцинації (вакцина БЦЖ).
  • 1944 рік – відкриття стрептоміцину українським бактеріологом, уродженцем Вінницької області, Соломоном Ваксманом.
  • З 1954 року в широку практику ввійшли ПАСК, ізоніазід, тибон, з 1967 року почато застосування найефективнішого протитуберкульозного препарату – ріфампіціну.

Етіологія туберкульозу

  • Туберкульоз – інфекційне захворювання, збудником якого майже в 95% випадків є Mycobacterіum tuberculosіs
  • (від латинського слова tuberculum – “горбок”, для туберкульозу характерна наявність горбків в органах і тканинах).

Етіологія туберкульозу

  • Мікобактерії відносяться до сімейства променистих грибів, широко розповсюджених у природі
  • Патогенними для людини є також Mycobacterіum bovіs та Mycobacterіum afrіcanum
  • Mycobacterіum tuberculosіs (МБТ) мають вигляд тонких, трохи вигнутих, паличок довжиною 0,8-5 мкм, товщиною 0,3-0,5 мкм
  • МБТ не утворюють спор і капсул.

Етіологія туберкульозу

  • При мікроскопічному дослідженні мокротиння збудники туберкульозу видні як паличкоподібні утворення червоного кольору (зберігають барвник після промивання пофарбованих препаратів кислотою або спиртом).
  • Туберкульозні мікобактерії можуть залишатися в тканинах у неактивному стані, зберігаючи життєздатність багато років.
  • Найважливішою їхньою особливістю є кислото-, спирто- і лугостійкість.
  • МБТ – аероби, для їхнього нормального розвитку необхідний кисень.
  • Розмноження МБТ відбувається шляхом простого поділу, рідше – брунькуванням. Цикл простого поділу триває 20-24 години.

Стійкість МБТ в зовнішньому середовищі

  • МБТ чутливі
  • до сонячного проміння,
  • УФ опромінення,
  • впливу високих температур
  • розчинів, що містять хлор

Стійкість МБТ в зовнішньому середовищі

  • При відсутності сонячного світла МБТ зберігають життєздатність протягом декількох місяців (на сторінках книг – до 3 місяців);
  • до 10 днів можуть зберігатися у вуличному пилу.
  • Під впливом прямих сонячних променів МБТ гинуть через 1-1,5 години,
  • при ультрафіолетовому опроміненні – через 2-3 хвилини.
  • Розсіяне сонячне світло вбиває МБТ через 40-80 днів

При нагріванні

  • При нагріванні
  • до 60С МБТ гинуть протягом 30-50 хвилин,
  • до 80С – протягом 5 хвилин,
  • кип'ятіння вбиває МБТ протягом декількох хвилин.
  • сухожар (100С) убиває МБТ тільки через 1 годину
  • Висушування, гниття та низькі температури МБТ переносять добре. При температурі – 23С вони зберігаються до 7 років.
  • Найбільш ефективними дезінфікуючими засобами є препарати, що містять хлор.
  • Стійкість МБТ в зовнішньому середовищі-2

Епідеміологія

  • Основне джерело інфекції –
  • хворі легеневою формою туберкульозу,
  • у мокротинні яких виявляють МБТ

Шляхи передачі ТБ

  • аерогенний шлях - більше 95% :
  • - повітряно-краплинний
  • - повітряно-пиловий
  • РІДКО:
  • аліментарний (при вживанні не пастеризованого молока від хворих корів);
  • контактний (через ушкоджену шкіру або слизові оболонки).

Механізм інфікування

  • При кашлі утворюються дрібні крапельки (інфекційні частки респіраторного секрету менш 5 мкм у діаметрі, у яких перебувають збудники ТБ).
  • Під час одного кашльового поштовху може утворюватися до 3 тис. таких крапельок. Крапельки можуть протягом довгого часу залишатися в повітрі.
  • Зараження зазвичай відбувається у приміщеннях. Крапельки настільки малі, що проникають в альвеоли легенів, де починається розмноження мікобактерій.

Інфікування та захворюваність

  • 9 мільйонів захворівших на рік
  • 2 млрд. інфікованих

ТБ не передається

Ризик інфікування зумовлює

  • кількість та вірулентність МБТ
  • тривалість контакту із хворим, що виділяє бактерії
  • імунні властивості організму
  • Ризик зараження в чутливого до інфекції людини, що має тривалі тісні контакти в приміщенні з бацилярним хворим ТБ, досить високий
  • Ризик інфікування від абацілярного хворого ТБ легких низький, а від хворого із поза легеневим ТБ – ще нижче
  • Інфіковано туберкульозною інфекцією до 30% населення земної кулі, а занедужають туберкульозом протягом всього життя тільки 5-10% з них

Інфіковано туберкульозною інфекцією до 30% населення земної кулі, а занедужають туберкульозом протягом всього життя тільки 5-10% з них

Патогенез

  • При потраплянні в дихальні шляхи великого числа МБТ, починається взаємодія між збудником і імунною системою людини. В альвеолах МБТ поглинаються макрофагами, усередині яких починається швидке розмноження збудника.
  • Зруйнувавши макрофаги, МБТ виходять у міжклітинний простір, звідки попадають у лімфатичні посудини, потім у кровоносне русло. З кровообігом МБТ поширюються по всіх органах.
  • Зазвичай імунна система протягом 2 - 6 тижнів зупиняє розмноження й подальше поширення МБТ.
  • Людина стає інфікованою, але не хворіє на туберкульоз: не пред'являє скарг, рентгенологічно в неї немає змін у легенях, особа не представляє епідеміологічної небезпеки.

Модель патогенезу туберкулезу

  • Експозиція
  • Субклінічна інфекція
  • (90% інфікованих)
  • Хворі МБТ+
  • Хворі МБТ-
  • Вилікування
  • хронізація
  • смерть
  • Ризик зараження
  • Кількість заразних хворих
  • Тривалість заразності
  • Характер контакту
  • Ризик захворювання
  • Зниження імунітету
  • Ризик хронізації
  • Неадекватне лікування
  • (за Urban and Vogel, 1995)
  • Ризик смерті
  • Пізнє виявлення
  • Локалізація процесу
  • Неадекватне лікування

Туберкульоз –

  • це стан, при якому є клінічні симптоми або ознаки ураження одного або декількох органів.
  • Це відбувається у зв'язку з тим, що МТБ починають розмножуватися і їх стає настільки багато, що імунітет не в змозі з ними впоратися.

Клінічна картина захворювання

  • Залежить від локалізації
  • Туберкульоз легенів
  • Позалегеневий туберкульоз
    • ТБ лімфовузлів;
    • ТБ нирок;
    • ТБ хребта та кісток;
    • Туберкульозний менінгіт;
    • ТБ черева.
  • Міліарний ТБ (діти, пацієнти з виснаженням, ВІЛ-інфіковані)

Первинний туберкульоз

  • Внаслідок першої зустрічі з M. tuberculosіs формується первинний туберкульоз
  • Протікає з обов'язковим ураженням лімфатичної системи, характеризується недосконалістю імунної відповіді, схильністю до генералізації, а після вироблення імунітету, можливістю самолікування
  • Зустрічається переважно в дитячому віці та у ВІЛ-інфікованих осіб у стадії вираженої імуносупресії.
  • Найбільш частою клінічною формою є туберкульоз внутрішньо грудних лімфатичних вузлів
  • Дисемінація через кровообіг
  • Міліарний ТБ
  • Легеневий TБ з кавернами
  • Туберкульозний плеврит

Вторинний туберкульоз

  • Розвивається на тлі придбаного імунітету після перенесеної первинної інфекції.
  • Може розвинутись в результаті реактивації старого туберкульозного вогнища або повторного зараження
  • Реактивація – мікобактерії, що перебували в організмі певний час, почали розмножуватися.
  • Реактивація може відбутися як реакція на ослаблення імунної системи (ВІЛ-інфекція, виснаження, стрес)
  • Сприяють супутні захворювання, переохолодження, лікування імунодепресантами, фізичні та психічні травми

Реінфекція – повторне зараження людини, що раніше вже перенесла первинну інфекцію.

  • Реінфекція – повторне зараження людини, що раніше вже перенесла первинну інфекцію.
  • Ознаки вторинного ТБ – велике ураження легенів, утворення каверн; наявність мікобактерії туберкульозу в мокротинні; ураження верхніх часток легенів; звичайна відсутність збільшення внутрішньо грудних лімфатичних вузлів.
  • Вторинний туберкульоз-2

Виявлення та діагностика туберкульозу

  • Виявлення – це комплекс організаційних та епідеміологічних захолодів з відбору людей, у яких можливий туберкульоз (скринінг).
  • Діагностика туберкульозу – це клінічні заходи з встановлення або спростування діагнозу туберкульозу у відібраних осіб.

Виявлення туберкульозу Активний метод

  • Поголовне обстеження якого-небудь контингенту
  • В Україні за офіційною статистикою 50-60% хворих на ТБ виявляється під час профілактичних оглядів.
  • 1) Рентгенологічне обстеження – основний метод в установах виконання покарань.
  • - є умови для 100% обстеження підлягаючого контингенту,
  • - високий ризик захворювання на туберкульоз,
  • - велике процентне співвідношення виявлених хворих до обстеженого контингенту,
  • - виявляє захворювання на ранніх стадіях розвитку.
  • 2). Опитування на наявність симптомів захворювання.
  • 3). Туберкулінодіагностика за допомогою постановки проб Манту з 2 ТО.

1) Збір скарг і анамнезу, об'єктивне дослідження хворого.

  • 1) Збір скарг і анамнезу, об'єктивне дослідження хворого.
  • 2) 3-кратне мікроскопічне дослідження мазків мокротиння на КСБ.
  • КСБ – кислотостійкі бактерії, до яких відноситься і мікобактерія туберкульозу. В умовах епідемії КСБ, виявлені в мокротинні хворого з підозрою на ТБ, вважаються мікобактеріями туберкульозу – МБТ.
  • 3) Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини.
  • Виявлення туберкульозу-2 “За звертанням"

Методи діагностики туберкульозу

  • 1. Об'єктивне дослідження пацієнта
  • Для туберкульозу не існує специфічних клінічних ознак.
  • Основою діагностики та верифікації діагнозу туберкульозу є дослідження мокротиння.
  • 2. Мікроскопія мокротиння – швидкий, простий і недорогий метод виявлення хворих ТБ і діагностики цього захворювання.
  • Пацієнти з КСБ+ у мазку є найбільш заразними, саме їх потрібно виявляти в 1-у чергу.
  • Пацієнти, позитивні по культурі, представляють значно меншу небезпеку для оточуючих, повинні бути виявлені по культурі та рентгенологічних даних.
  • 3. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки

Стратегії боротьби з туберкульозом

  • З ініціативи ВООЗ була розроблена стратегія контролю над туберкульозом, що гарантує найкращий з існуючих спосіб застосування протитуберкульозних препаратів, – короткострокове лікування під безпосереднім спостереженням – DOTS (Dіrectly Observed Treatment Short-course).

5 компонентів стратегія DOTS

  • Постійна підтримка програми боротьби з туберкульозом з боку уряду та регіональних органів охорони здоров’я.
  • Виявлення випадків захворювання туберкульозом за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння всіх хворих, які звернулися в медичну установу з підозрою на туберкульоз.

5 компонентів стратегія DOTS-2

  • Проведення стандартного режиму лікування від 6 до 8 місяців у всіх хворих з позитивним мазком мокротиння під безпосереднім спостереженням медичних працівників.
  • Регулярне, безперервне забезпечення всіма необхідними протитуберкульозними препаратами.
  • Стандартна система реєстрації та звітності для проведення оцінки як результатів лікування, так і програми боротьби з туберкульозом у цілому.

Мета ДОТС стратегії

  • виявлення 70% бацилярних форм туберкульозу (серед всіх форм туберкульозу)
  • та
  • досягнення припинення бактеріовиділення в 85% хворих.

Стратегія СТОП-ТБ (з 2006 р.)

  • Компоненти стратегії СТОП-ТБ:
  • Поліпшення якості впровадження ДОТС стратегії.
  • Рішення завдань по боротьбі з ВІЛ-асоційованим ТБ, ТБ із множинною стійкістю до ліків та іншими спеціальними проблемами.
  • Посилення системи охорони здоров'я.
  • Залучення всіх медичних установ до боротьби з туберкульозом.
  • Підтримка пацієнтів та залучення громадськості.
  • Проведення досліджень та заохочення до їхнього проведення.

Мета стратегії СТОП-ТБ

  • зменшення показників глобальної поширеності ТБ до 2050 року до 1 випадку на 1 млн. населення в рік та смертності від ТБ до 2015 року на 50% у порівнянні з 1990 роком;
  • встановити діагноз 75 % хворим туберкульозом із прогнозованої кількості та вилікувати 85% таких хворих.

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає

  • Політичну та фінансову підтримку програми боротьби з ТБ забезпечувати на рівні Уряду та адміністративних територій країни.
  • 2. Виявлення хворих з активними формами туберкульозу здійснювати:
  • по зверненню до лікувально-профілактичних установ (ЛПУ) методом мікроскопії мазку і рентгенфлюорографії;
  • шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику у дітей;
  • шляхом проведення скринінгової флюорографії або мікроскопії мазку серед груп ризику у дорослих;

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-2

  • 3. Діагностику туберкульозу здійснювати шляхом:
  • проведення мікроскопії мазка;
  • посіву мокротиння і визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів;
  • рентгенологічної діагностики;
  • використання інших лабораторних і інструментальних методів дослідження (за показниками).

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-3

  • 4. Лікування хворих туберкульозом забезпечувати шляхом:
  • - проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму під безпосереднім контролем медичного працівника;
  • - призначення п’ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим важкими формами туберкульозу;
  • - проведення стандартизованого п'яти-, шостикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим мультирезистентним туберкульозом
  • - призначення хірургічного лікування туберкульозу за показниками;

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-4

  • - здійснення контролю за ефективністю лікування за допомогою когортного аналізу;
  • - проведення лікування в інтенсивній фазі переважно в стаціонарі, у фазі продовження – переважно амбулаторно під контролем медичного працівника;
  • - надання дозволу на призначення препаратів ІІ ряду за рішенням консиліуму обласних протитуберкульозних диспансерів;
  • - здійснення паліативного лікування хворим з розширеною медикаментозною резистентністю у випадку неможливості призначення чотирьох антимікобактеріальних препаратів І й ІІ ряду.

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-5

  • 5. Забезпечення протитуберкульозних установ антимікобактеріальними препаратами проводити за рахунок Державного бюджету України й залучення позабюджетних засобів.
  • 6. Моніторинг за туберкульозом здійснювати шляхом:
  • - створення національного та регіонального комп'ютерного реєстру хворих туберкульозом;
  • - створення системи моніторингу ефективності програми боротьби з туберкульозом;
  • - здійснення моніторингу діагностичних та лікувальних заходів;
  • - затвердження та впровадження рекомендованих ВООЗ обліково-звітних статистичних форм.

7. Профілактику туберкульозу проводити шляхом:

  • 7. Профілактику туберкульозу проводити шляхом:
  • - призначення хіміопрофілактики контактним, інфікованими мікобактеріями туберкульозу дітям, особам, які віднесені до контингентів групи ризику щодо захворювання туберкульозом та ВІЛ-інфікованим;
  • - вакцинації та ревакцинації вакциною БЦЖ.
  • 8. Заходи щодо запобігання поширення ВІЛ-асоційованого туберкульозу здійснювати шляхом координації національних програм з туберкульозу та ВІЛ/СНІДу.
  • Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-6

Лікування хворих на туберкульоз

  • Вчасно почате та правильно проведене лікування хворого дозволяє:
  • попередити інвалідність,
  • можливі ускладнення,
  • летальний результат.
  • знизити масштаби поширення захворювання.
  • Мета протитуберкульозної хіміотерапії:
  • - лікування випадків туберкульозу та запобігання розвитку медикаментозної резистентності (стійкості) МБТ.

Основні принципи лікування туберкульозу:

  • Лікування є комплексним (призначення 3 - 4 - 5 протитуберкульозних препаратів) з метою попередження розвитку лікарської стійкості (ЛС) МБТ до застосовуваних ПТП, проводиться за стандартними схемами.
  • Монотерапія при лікуванні туберкульозу неприпустима, тому що сприяє розвитку ЛС.
  • Лікування туберкульозу проводиться не менш 6 місяців (ціль – попередження розвитку рецидиву).

Курс лікування складається із двох фаз: інтенсивної й підтримуючої.

  • Курс лікування складається із двох фаз: інтенсивної й підтримуючої.
  • Ціль ІФ – припинення виділення МБТ (конверсії мазку мокротиння). У цій фазі призначається не менш 4 ПТП.
  • У підтримуючій фазі (ПФ) лікування потрібне менша кількість ПТП, але протягом тривалого часу.
  • З метою впливу на персистуючі форми МБТ необхідно проводиться підтримуюча фаза лікування.
  • При недотриманні строків лікування збережені мікобактерії можуть викликати новий епізод туберкульозу (рецидив) і набути стійкість до препаратів.
  • Основні принципи лікування туберкульозу-2:

Протитуберкульозні препарати першого ряду

  • Ізоніазид (H)
  • Етамбутол (E)
  • Ріфампіцин (R)
  • Стрептоміцин (S)
  • Піразинамід (Z)
  • Тіацетазон (Т)
  • Протитуберкульозні препарати
  • другого ряду
  • Аміноглікозиди:
  • Канаміцин
  • Амікацин
  • Капреоміцин
  • Хінолони:
  • Офлоксацин
  • Ципрофлоксацин
  • Ломефлаксоцин
  • Левофлоксацин
  • Спарфлоксацин
  • Тіоміди:
  • Протіонамид
  • Етіонамид
  • Інші:
  • Циклосерін
  • ПАСК
  • Ріфабутин

Забезпечення дотримання режиму лікування

  • Безпосередній контроль за прийомом препаратів як в інтенсивній, так і в підтримуючий фазі.
  • Співробітництво з боку хворого – ключовий фактор у досягненні успіху лікування.
  • Медпрацівник має нести відповідальність за проведення контролю лікуванням

Прихильність до лікування

  • Пацієнт дотримується рекомендованого курсу лікування, приймає всі призначені ліки протягом усього необхідного часу.
  • Туберкульоз практично завжди виліковний, якщо пацієнт сприяє лікуванню ТБ.
  • Несприяння лікуванню – нездатність або відмова пацієнта приймати призначене лікування.

Наслідки поганої прихильності до лікування

  • пацієнт довго залишається хворим або може захворіти ще більш важкою формою ТБ;
  • хворий продовжує заражати інших;
  • сприяє розвитку та поширенню мультирезистентного ТБ;
  • може привести до смерті хворого в результаті частих перерв у лікуванні.

Чинники порушень режиму лікування

  • Низький рівень знань пацієнта
  • Особисті переконання
  • Низький рівень санітарної культури
  • Відсутність навичок та вміння турбуватись про себе
  • Погані взаємовідносини з медичними працівниками
  • Слабка мотивація до лікування (відсутність житла, грошей на проїзд, та ін.)
  • Отримання вторинних пільг із захворювання (встановлення інвалідності та отримання пенсії з інвалідності)
  • AIDS Foundation East-West (AFEW)
  • Contact details:
  • Postbus 75752, 1070 AT Amsterdam, the Netherlands
  • Tel. +31 (0) 20 638 1718 / +31 (0) 6 301 58 978
  • E-mail: info@afew.org
  • www.afew.org


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка