Д Е Р Ж А В Н А С Л У Ж Б А І Н Т Е Л Е К Т У А Л Ь Н О Ї В Л А С Н О С Т І У К Р А Ї Н И
Україна, 03680, МСП, м. Київ-35, вул. Урицького, 45
Тел.: (044) 494-06-06. Факс: (044) 494-06-67.
ЗАЯВА
про реєстрацію договорів, які стосуються права автора на твір
Службові відмітки: Підпис начальника відділу ►________________
Номер заявки ▼
|
Дата подання
|
|
|
|
|
Число ▲
|
Місяць ▲
|
Рік ▲
|
Номер рішення ▼
|
Дата реєстрації
|
|
|
|
|
Число ▲
|
Місяць ▲
|
Рік ▲
|
Прошу зареєструвати авторський договір про передачу виключного / невиключного права на використання твору
1. Вид та повна назва твору ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Скорочена назва твору (якщо така є) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Попередня чи альтернативна назва твору (якщо така є)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Галузь творчої діяльності ________________________________________________________
Наука, література чи мистецтво
3. До якого об’єкту(ів) авторського права належить твір ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. Анотація або реферат твору _______________________________________________________
Рекомендований розмір - до 300 друкованих знаків
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Відомості про використані твори:
5.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей(і) твір(и) є похідним(и) ________________________
____________________________________________________________________________________
Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність
____________________________________________________________________________________
5.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору(ів), права на який(і) реєструються
____________________________________________________________________________________
Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення
____________________________________________________________________________________
6. Відомості про попередню реєстрацію твору(ів), стосовно якого(их) укладено договір* Ні – □; Так – □, ____________________________________________________________________________________
Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації та назву реєстру
7. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви **
7.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________
Повна поштова адреса, телефон _________________________________________________________
Вулиця, номер будинку, назва населеного пункту, район, область, поштовий індекс ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору ______________________________________
____________________________________________________________________________________
Цей твір (частину твору) створено:*
у порядку виконання службових обов’язків □
за договором □
у порядку індивідуальної розробки □
|
8. Відомості стосовно договору:
Назва, номер, дата підписання авторського договору _________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Особа(и), яка(і) передає(ють) права на використання твору(ів) ▼
____________________________________________________________________________________
Повне ім’я фізичної особи, повна поштова адреса або повне офіційне найменування юридичної особи, юридична адреса
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Особа(и), якій(им) передаються права на використання твору(ів) ▼
____________________________________________________________________________________
Повне ім’я фізичної особи, повна поштова адреса або повне офіційне найменування юридичної особи, юридична адреса
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Право передане:* виключне □ невиключне □
Обсяг переданих прав (форми та способи використання твору(ів)) ________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* Необхідне позначити “X”
** Якщо авторів декілька, використайте лист подовження бланку заяви
Строк дії договору ___________________________________________________________________
Територія дії договору ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):
9.1. Одна з сторін договору ▼
____________________________________________________________________________________
Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон
____________________________________________________________________________________
9.2. Довірена особа сторони договору ▼ ____________________________________________________________________________________
Повне ім’я особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон
____________________________________________________________________________________
10. Видача рішення:
Надіслати за вказаною адресою __________________________________________________________
Вулиця, номер будинку, назва населеного пункту, район, область, поштовий індекс ____________________________________________________________________________________
Видати заявнику _____________________________________________________________________
Прізвище, ініціали
11. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви |
Кількість аркушів
|
Кількість примірників
|
□ Примірник твору (форма, в якій представлено твір)
|
|
|
|
|
|
|
□ Примірник договору
|
|
|
□ Документ, що підтверджує виключне майнове право на твір у особи, яка здійснює передачу і має виключне майнове право на твір, але не є автором
|
|
|
|
□ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за підготовку до державної реєстрації договорів, які стосуються права автора на твір
|
|
|
□ Документ, що підтверджує наявність пільг по сплаті збору
|
|
|
|
□ Документ, що підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
|
|
|
□ Інші документи, що додаються до заяви
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Я, який нижче підписався, підтверджую достатність і достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки:
Заявник ___________________________________________________________________________
Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається
___________________________________________________________________________________
з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, прізвища, ініціалів, особистого підпису, дати і скріплюється печаткою
М.П.
Дата ► Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________
Примітки:_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Заявку опрацював: ______________________________________________________________
Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу
Лист подовження до бланку заяви
7.2. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________
Повна поштова адреса, телефон _________________________________________________________
Вулиця, номер будинку, назва населеного пункту, район, область, поштовий індекс ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Цей твір (частину твору) створено:*
у порядку виконання службових обов’язків □
за договором □
у порядку індивідуальної розробки □
|
7.3. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________
Повна поштова адреса, телефон _________________________________________________________
Вулиця, номер будинку, назва населеного пункту, район, область, поштовий індекс ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Цей твір (частину твору) створено:*
у порядку виконання службових обов’язків □
за договором □
у порядку індивідуальної розробки □
|
* Необхідне позначити “X”
Поділіться з Вашими друзьями: |