«Діабетична стопа» для студентів старших курсів (спеціальність 110101 лікувальна справ) лікарів-інтернів, лікарів хірургів



Скачати 285.63 Kb.
Дата конвертації06.06.2017
Розмір285.63 Kb.
#21314
ТипМетодичні вказівки
Міністерство охорони здоров'я України

Міністерство освіти і науки України

Сумський державний університет

Медичний інститут СумДУ

До друку та в світ

дозволяю на підставі

« Єдиних правил »,

п. 2. 6. 14

Заст. першого проректора –

начальник організаційно –

методичного управління В. Б. Юскаєв


Методичні вказівки

на тему
«Діабетична стопа»
для студентів старших курсів (спеціальність 7.110101 – лікувальна справ) лікарів-інтернів, лікарів - хірургів

Усі цитати, цифровий

та фактичний матеріал,

бібліографічні дані

перевірені, запис одиниць

відповідає стандартам

Укладачі: М.Г. Кононенко, В.І. Бугайов, Л.Г. Кащенко,

О.Л. Ситнік, В.Я. Пак, В. П. Кравець, В.В. Кравець.

Відповідальний за випуск д-р мед. наук, проф. М.Г. Кононенко
Директор Медичного

інституту СумДУ В. Е. Маркевич


Суми

Видавництво СумДУ

2007

Навчальне видання



Методичні вказівки

на тему


«Діабетична стопа»

для студентів старших курсів (спеціальність - 7.110101 лікувальна справа), лікарів-інтернів, лікарів - хірургів

Укладачі: М.Г. Кононенко,

В.І. Бугайов,

Л.Г. Кащенко,

О.Л. Ситнік,

В.Я. Пак,

В. П. Кравець,

В. В. Кравець.
Редактор Н.В. Лисогуб

Відповідальний за випуск М.Г. Кононенко


Підп. до друку , поз.

Формат 60×84/16. Папір офс. Гарнітура Times New Roman Cyr. Друк офс.

Ум. друк. арк. Обл.-вид. арк.

Тираж 50 пр. Собівартість вид.

Зам. №


Видавництво СумДУ при Сумському державному університеті

40007, Суми, вул. Р.-Корсакова, 2

Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру ДК № 2365 від 05.12. 2005 р.

Надруковано у друкарні СумДУ

40007, Суми, вул. Р.-Корсакова, 2
Методичні вказівки на тему ,,Діабетична стопа’’ для студентів старших курсів, лікарів-інтернів, лікарів-хірургів / Укладачі: М.Г. Кононенко, В.І. Бугайов, Л.Г. Кащенко, О.Л. Ситнік, В.Я. Пак, В. П. Кравець, В.В. Кравець. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 22с.

Кафедра хірургії з дитячою хірургією та курсом онкології.

Кафедра загальної практики – сімейної медицини

Міністерство охорони здоров'я України

Міністерство освіти і науки України

Сумський державний університет

Медичний інститут СумДУ
Методичні вказівки
на тему
«Діабетична стопа»
для студентів старших курсів (спеціальність - 7.110101 лікувальна справа),

лікарів-інтернів, лікарів - хірургів

Суми

Видавництво СумДУ



2007

Синдром діабетичної стопи є наслідком патологічного процесу нижніх кінцівок при цукровому діабеті, що нерідко призводить до аутолізу і некрозу тканин стопи, інфікування, розвитку гнійно-запального процесу і, як наслідок, ампутації пальців стопи, різних видів ампутацій на стопі, гомілці і нижній кінцівці в цілому, на рівні стегна.



Діабетична стопа

( на основі визначення ВООЗ )




Виразка, інфекція і/чи деструкція глибоких тканин, пов'язана з неврологічними порушеннями і зниженням магістрального кровотоку в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня тяжкості


Етіологія діабетичної стопи
Причинами розвитку діабетичної стопи, різних форм її прояву є:

- судинні зміни – діабетична ангіопатія, облітеруючий атеросклероз магістральних артерій, комбіноване ураження судин – діабетична ангіопатія й атеросклероз, а також діабетична нейропатія, що є наслідком ангіопатії, яка призводить до порушення чутливості стопи, трофіки тканин, їхнього інфікування, некрозу із залученням у процес не тільки поверхневих, але і глибоких тканин, у тому числі і кісток.

Останнім часом велике значення як медіатору процесу приділяють неадекватному розподілу тиску на різні ділянки стопи і розвитку мозолей на ділянках стискання.

Порушення мікроциркуляції, що призводить до гіпоксії, також вносить свій внесок у патологічний процес.

Інфекція, як правило, приєднується вторинно і поступово поширюється від поверхні до глибоких тканин.

Причина розвитку діабетичної стопи залежить у першу чергу від типу цукрового діабету, тривалості захворювання і віку хворого.


Патогенез діабетичної стопи
Визначальним патогенетичним фактором діабетичної стопи при цукровому діабеті є діабетична ангіопатія, що нерідко поєднується з облітеруючим атеросклерозом магістральних артерій, дистальна полінейропатія і властиві цукровому діабету метаболічні порушення.
Виділяють три основні форми синдрому діабетичної стопи:

  1. нейропатична форма – діагностується у 70-80% випадків. Дефект виникає на тих ділянках стоп, на які припадає найбільше навантаження;

  2. ішемічна форма – розвивається на тлі облітеруючих уражень судин і характеризується некрозами кінчиків пальців і п’ят;

  3. змішана (нейроішемічна).

Диференціальний діагноз між різними формами діабетич-ної стопи наводиться в табл. 1


Класифікація діабетичної стопи за Вагнером
Ступінь 0 Високий ризик розвитку ураження нижніх кінцівок, виразки немає.

Необхідний регулярний огляд, спостереження лікаря.

Виконання рекомендацій з догляду за стопами і ногами дозволяють запобігти розвитку виразки.

Ступінь 1 Поверхнева виразка, без клінічних ознак інфікованості.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА НЕЙРОПАТИЧНОЇ ТА ІШЕМІЧНОЇ ФОРМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

Таблиця 1



Ознака

Форма ураження стопи


нейропатична

ішемічна

1

2

3

Тривалість захворювання

Тривалий перебіг цукрового діабету

Гіпертонія і дисліпідемія

Анамнез


Наявність в анамнезі виразок, ампутація стоп, деформація стоп, пальців, нігтьових пластинок

Наявність в анамнезі серцево-судинних захворювань,

атеросклеротичного ураження судин головного мозку




1

2

3

Шкідливі звички

Зловживання алкоголем

Зловживання курінням

Колір шкірних покривів

Частіше гіперемійована

Бліда або ціанотична

Стан шкіри

Суха, ділянки гіперкератозів у місцях надлишкового тиску

Атрофічна, блискуча,часто виявляють тріщини

Деформації

Деформації стоп,пальців, гомілково-ступневих суглобів – специфічні; двобічний набряк

Окремі види деформації неспецифічного характеру

Пульсація артеріальних судин

Збережена

Різко знижена або відсутня

Виразкові дефекти

Розміщені в ділянках надлишкового тиску, на підошовній поверхні, не болючі

Акральні некрози, різко болючі

Суб’єктивні симптоми

На початку хвороби характерна відсутність суб’єктивної симптоматики

Переміжна кульгавість

Найчастіше процес зумовлений діабетичною нейропатією, тому локалізований у місцях найбільшого тиску на поверхні підошви чи пальців стопи, звичайно супроводжується утворенням передвиразкових мозолей, під якими формується схована виразкова порожнина.



Ступінь 2 Більш глибока виразка, часто з целюлітом, без абсцесів і ураження кісткової тканини.

Визначається як інфікована виразка, однак без формування абсцесу й остеомієліту. Різні види бактерій, у т.ч. анаеробні, визначаються в рані.



Ступінь 3 Глибока виразка з нагноєнням м'яких тканин стопи, формування абсцесів, флегмони, залучення в процес кісткових тканин.

Ступінь 4 Обмежена гангрена (пальця, п'яткової ділянки, частини стопи).

Процес в основному спричинений ішемічним ураженням, хоча неврологічний компонент найчастіше присутній. Безболісна гангрена звичайно розвивається у зв'язку з перевагою неврологічного компонента.



Ступінь 5 Гангрена нижньої кінцівки.

В основному розвивається при оклюзії магістральних судин, однак неврологічний і інфекційний компоненти також значно впливають.


Клінічна картина діабетичної стопи
Гостра сенсорна нейропатія

(Часто виникає після метаболічного (кетоацидоз)

чи якогось іншого стресу )
Виникають гостро у нижніх кінцівках:

- парестезії;

- гіперестезії;

- гострий колючий і пекучий біль, що посилюється вночі;

- може відзначатися втрата ваги і депресія.

Об'єктивно: неврологічні порушення чи їх відсутність або мають місце незначні порушення периферичної чутливості. Симптоматика зникає відразу після зниження рівня глікемії.
Хронічна сенсорно – моторна нейропатія

(Починається приховано, поволі, поступово)

- Неінтенсивний біль у нижніх кінцівках (з'являється чи підсилюється вночі ).

- Гіперестезії ( подразнення від білизни ).

- Іноді парестезії.

- Судоми.

Перелічені симптоми можуть бути не постійними.

- Об'єктивно визначається зниження чутливості за типом «панчох», «малі» м'язові атрофії, сухожильні рефлекси відсутні чи знижені.


Периферична автономна нейропатія
- Зниження потовиділення – сухість шкіри.

- Утворення тріщин і щілин.

- Поява болю ішемічного характеру (тому що автономна нейропатія призводить до посилення кровотоку через артеріо-венозні шунти).
Діабетична нейропатія
- Сенсорна і периферична симпатична нейропатія є головними факторами ризику розвитку виразкових дефектів стопи у хворих діабетом.

- Нейропатію не можна діагностувати тільки на підставі даних анамнезу, необхідно ретельне обстеження кінцівок за участю невропатолога.

- Приблизно у 50% хворих діабетом 2-го типу є ознаки вираженої нейропатії і «стопа ризику».
Діабетична ангіопатія

Діабетична ангіопатія включає в себе генералізоване ураження артеріол і капілярів (мікроангіопатія) та судин середнього і великого калібра (мікроангіопатія).



  1. Мікроангіопатії:

а) ретинопатія

I ст. - непроліферативна ретинопатія;

II ст. - препроліферативна ретинопатія;

III ст. - проліферативна ретинопатія;

б) нефропатія ( за Mogensen C.E. )

I ст. – гіперфункція нирок;

II ст. – стадія початкових структурних змін тканини нирок;

III ст. – початкова нефропатія ( мікроальбумінурія від 30 до 300 мг на добу );

IV ст. – виражена нефропатія ( протеїнурія понад 500 мг на добу, артеріальна гіпертензія );

V ст. – уремічна ( артеріальна гіпертензія, нефротичний синдром, симптоми інтоксикації ).



  1. Макроангіопатії (атеросклеротичні ураження):

а) атеросклероз аорти і коронарних судин;

б) атеросклероз церебральних судин;

в) атеросклероз периферійних судин.

Частіше трапляється універсальна мікро-, макроангіопатія нижніх кінцівок.

За стадіями розвитку мікро-, макроангіопатії нижніх кінцівок розрізняють:

I ст. – доклінічна (метаболічна);

II ст. – функціональна;

III ст. – органічна;



IV ст. – виразково-некротична.
Критерії діагностики діабетичної ангіопатії ніг

I стадія (доклінічна): скарги відсутні, об`єкивні дані без відхилень від норми. Допплерографічний індекс (співвідношення систолічного артеріального тиску в артеріях ніг і систолічного артеріального тиску плечової артерії, який визначається за допомогою допплерографії) в межах норми (1,0-1,5). Реографічний індекс також в межах норми (1,0-1,5).

II стадія (функціональна): тривалість цукрового діабету, як правило, більше 1 року. Основною скаргою є біль в ногах, який спочатку виникає під час ходи. Турбують парестезії з явищами мерзлякуватості, пекучості, судоми в литкових м`язах. Пульсація артерій стоп може бути ослаблена, але нормалізується після проведення проби із судинорозширюючими препаратами (но-шпа, папаверин, нітрогліцерин); виникають різного характеру зміни тонусу судин за даними реовазографії (гіпертонус, гіпотонус, спастикоатонія). Щиколотково-плечовий індекс за реовазограмою у межах норми або знижений (0,9-0,8). Допплерографічний індекс 0,9-1,0. Клінічна картина відповідає ішемії I стадії.

III стадія (органічна): тривалість цукрового діабету більше 5 років. Скарги виражені більше. Мають місце трофічні зміни шкіри та її придатків – сухість, блідість шкіри, випадіння волосся, гіперкератоз. Стопи бліді, на дотик холодні, пульсація на артеріях значно ослаблена або відсутня. Клінічно проходить як ішемія ніг IIA, IIБ, III стадій. Допплерографічний індекс до 0,5. Реографічний індекс 0,5-0,3.

IV стадія (виразково-некротична або гангренозна): тривалість цукрового діабету більше 10 років. Характерні трофічні порушення шкіри, підшкірної основи, м’язів та інших тканин із розвитком гангрени; інструментальні методи свідчать про глибокі органічні порушення кровопостачання ніг, ішемію. Допплерографічний індекс менше 0,5. Реографічний індекс менше 0,2. Клінічна картина відповідає ішемії ніг IV стадії.

Класифікація ішемії ніг

I стадія – стопи холодні та білі, переміжна кульгавість (більше 1км), стеноз артерій на допплерографії на 19%, реографічний індекс 0,9-0,8 при нормі 1,0-1,5.

IIА стадія – зміни вегетативної іннервації, збіднення волосистого покрову ніг, гіпотрофія м’язів гомілок, зниження пульсації на артеріях стоп та підколінній артерії, систолічний шум на стегновій артерії, переміжна кульгавість (більше 200м). Стеноз артерій на допплерографії – 19-26%. Реографічний індекс 0,7-0,5.

IIБ стадія – те саме, зникнення пульсу на стегновій артерії. Стеноз артерій на допплерографії – 26-60%.

III стадія – виражений ступінь кульгавості (може пройти тільки декілька метрів), болі в ногах у спокої, виражена атрофія м’язів гомілки та стегон, стеноз артерій на допплерографії – 60-78%, щиколотково-плечовий індекс 0,4-0,3. Проба із введенням но-шпи, нітрогліцерину негативна (пульсове кровонаповнення стоп не нормалізується).

IV стадія – те саме, виразково-некротичні зміни ніг, стеноз артерій > 78%, реографічний індекс <0,2.
Клініка діабетичної ангіопатії

Ураження великих і дрібних судин при цукровому діабеті приводить до ішемії.


Гостра ішемія

(тромбоз, емболія, холодова травма)


- Блідість шкіри в місці ішемії.

- Ціаноз (при порушенні венозного відтоку).

- Гіперемія вище місця ішемії.

- Суха гангрена.

- Больовий синдром.

Хронічна ішемія
- Переміжна кульгавість.

- Біль як у спокої, так і при фізичному навантаженні.

- Стопа холодна на дотик.

- Відсутність пульсації на артеріях стопи.

- «Блискуча» шкіра.

- Випадіння волосся на стопах і гомілках.

- Стовщення нігтів, часто з їхнім грибковим ураженням.

- Атрофія підшкірно-жирової тканини.

Ішемія пальців стопи можлива і при високому рівні оклюзії артерії.

У хворих з діабетичною стопою можуть розвиватися точкові некрози тканин (зберігається гарна пульсація артерії стопи, стопа тепла на дотик, але мікроінфаркти шкіри усе-таки виникають внаслідок ушкодження дрібних судин).

Необхідно вміти відрізняти ішемію діабетичного і суто атеросклеротичного генезу (див. табл.2)
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ДІАБЕТИЧНОЇ ТА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОЇ ГАНГРЕНИ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Таблиця 2



Ознака

Діагноз

діабетична гангрена

атеросклеротична гангрена

1

2

3

Розвиток

Швидкий

Повільний

Стать

Чоловіча та жіноча хворіють з однаковою частотою

Частіше хворіють чоловіки

Вік хворих

Середній та похи-лий,інколи молодий

Частіше похилий та старечий

Оклюзія

Мультисегментарна

Моносегментарна

Судини розміщені поряд з місцем оклюзії

Втягуються

Не втягуються

Продовження табл. 2

1

2

3

Симетричні ураження

Двобічне

Як правило, однобічне

Переміжна кульгавість

Може бути відсутня

Виражена

Біль у кінцівках

Відсутній або мало виражений, навіть за наявності гнійно-некротичного процесу

Виражений больовий синдром під час руху та у спокої, часто порушення сну

Ураження судинного русла

Уражаються судини дистальних відділів кінцівки

Уражаються магістральні судини

Пульсація дистальних артерій (на стопі)

Частіше збережена

Відсутня

Характер некрозу на стопі

Частіше вологий некроз

Частіше сухий некроз

Гангрена

Окремих ділянок стопи, пальців

Обширних ділянок, стопи

Гіпотрофія м’язів гомілки та стегна

Спостерігаються нечасто

Як правило, виражена

Загальний стан хворого

Як правило, задовільний при компенсованому діабеті і сухій гангрені

Важкий або середньої тяжкості

Розвиток анаеробної неклостридіальної інфекції

Часто при вологій гангрені (у 95%)

Трапляється як виняток

Наявність парастезій, поліневриту,нейропатії

Майже завжди

Як виняток

Розвиток декомпенсації цукрового діабету (прекома, кома)

Дуже часто

Не спостерігаються

Інтенсивна інсулінотерапія

Значно покращує стан хворого

Може призвести до гіпоглікемічної коми

Зміни вуглеводного обміну

Гіперглікемія

Як правило, нормо- глікемія

Вміст загального білка в крові

Гіперпротеїнемія

Частіше гіперпротеїнемія

Кислотно-основна рівновага

Частіше – ацидоз

Як виняток - ацидоз

Постампутаційна летальність

Висока

Значно нижче

Інфекція стопи
- Інфекція при діабетичній стопі загрожує кінцівці і повинна лікуватися емпірично й інтенсивно.

- У хворих на діабет, з інфікованими виразками на стопах, ознаки і симптоми інфекції (лихоманка, лейкоцитоз, підвищена ШОЕ ) часто відсутні.

- Поверхнева інфекція часто викликається грампозитивними бактеріями, тоді як глибока інфекція полімікробна, включає анаероби і грамнегативні бактерії.

- При гострій глибокій інфекції стопи необхідне хірургічне видалення інфікованих тканин.

- Мультидисциплінарний підхід, що включає очищення, ретельний догляд за раною, досягнення адекватного кровотоку, метаболічний контроль, емпіричне призначення антибіотиків і розвантаження стопи, є основою в лікуванні інфекції стопи.
Діагностика поразки нижніх кінцівок при цукровому діабеті
У розвитку змін з боку нижніх кінцівок основну роль відіграють такі фактори, як нейропатія, ішемія, деформація стопи і наявність набряку. При оцінці стану ніг важливо визначити в кожному конкретному випадку, яке місце займає той чи інший фактор і відповідно до цього визначити тактику подальшого лікування.
Огляд і пальпація стоп
Є найбільш простим і ефективним методом виявлення поразок стопи. При цьому важливо звернути увагу на наступні ознаки.
Колір кінцівок:

- червоний (при нейропатичних набряках чи артропатії Шарко);

- блідий, ціанотичний (при ішемії);

- рожевий, у поєднанні з болем і відсутністю пульсації (тяжка ішемія).


Деформація:

- молоткоподібні, гачкоподібні пальці на стопах;

- hallux valgus;

- hallus varus (виступаючі голівки метатарзальних кісток стопи – артропатія Шарко).


Набряки:

- двосторонні – нейропатичні, як наслідок серцевої чи ниркової недостатності;

- однобічні – при інфікуванні чи артропатії Шарко.
Стан нігтів:

- атрофічні при нейропатії та ішемії;

- зміна пофарбування за наявності грибкових уражень.
Гіперкератози.

- особливо виражені на ділянках стоп, що зазнають надлишкового тиску при нейропатії, наприклад, у ділянках проекції голівок метатарзальних кісток.


Виразкові ураження:

- при нейропатичних формах – на підошві;

- при ішемічних формах у вигляді кінчикових некрозів.
Пульсація:

- пульсація на тильній і задній великогомілковій артеріях стопи знижена чи відсутня на обох кінцівках при ішемічній формі.


Стан шкіри:

- суха стоншена шкіра при нейропатії.


Неврологічне обстеження:

- дослідження тактильної чутливості;

- дослідження температурної чутливості;

- визначення рефлексу ахілового сухожилля.


Оцінка стану артеріального кровотоку
Вимірювання лодижково – плечового індексу
Вимірюється систолічний тиск в артеріях ніг і плечовій артерії. Співвідношення показників систолічного тиску в артеріях нижніх кінцівок до величини систолічного тиску в плечовій артерії і є лодижково – плечовим індексом.

У нормі становить 1,0 і вище.

Критичним стосовно периферичного кровотоку вважається показник індексу 0,6, прогностично не сприятливим – коли лодижково – плечовий індекс нижче 0,3.

Індекс нижче 0,3 може свідчити про на серйозне оклюзійне ураження судин нижніх кінцівок. За наявності звапнення медії артерій (склероз Менкеберга), що є одним із проявів вегетативної нейропатії, через зміну еластичності судин стінки для їх стискання необхідний більший тиск у манжеті і таким чином можна одержати псевдопідвищений лодижково – плечовий індекс. Це явище спостерігається в 10-15% пацієнтів.


Реовазографія

Дозволяє визначити ступінь порушення периферичного кровообігу стопи.


Допплерографія

Неінвазивний метод визначення ступеня порушення кровообігу дозволяє оцінити рівень стенозу чи тромбозу, а також його довжину.



Ангіографія

Інвазивний метод визначення ступеня рівня стенозу і тромбозу магістральних і периферичних судин.


Профілактика уражень стоп у хворих на цукровий діабет

У більшості хворих із трофічними виразками розвиток цього ускладнення можна запобігти. Відомо, що утворення невропатичної виразки відбувається тільки після механічного чи іншого ушкодження шкіри стопи. При нейроішемічній чи ішемічній формі синдрому діабетичної стопи ушкодження стає фактором, що провокує розвиток некрозу шкіри.

Умовами профілактики ураження стоп при ЦД є:

1) підтримка нормального рівня глікемії;

2) регулярний огляд стоп: лікарем при кожному візиті пацієнта, хворим – щоденно;

3) знання, вміння і дотримання хворими елементарних правил догляду за ногами.

У половини хворих огляд стоп дозволяє прогнозувати місце розвитку виразки (зону ризику) задовго до її виникнення. Причинами передвиразкового ушкодження шкіри з подальшим розвитком трофічних виразок є деформація стоп (гачкоподібні та молоткоподібні пальці, Hallux valgus, ампутації в межах стопи та інше), а також потовщення нігтьових пластинок, тісне взуття та ін.

Кожна деформація призводить до утворення зони ризику в типових для неї місцях. Якщо на таку зону під час ходьби діє підвищений тиск, виникають передвиразкові зміни шкіри: гіперкератоз та підшкірні крововиливи. За відсутності своєчасного втручання (видалення ділянок гіперкератозу) в цих ділянках виникають трофічні виразки. Найважливішим профілактичним засобом, що дозволяє в 2-3 рази скоротити вірогідність утворення виразкового дефекту, є терапевтичне ортопедичне взуття.

Профілактична допомога повинна надаватися в кабінетах діабетичної стопи шляхом видалення гіперкератозів спеціальними інструментами (скальпель та скалер). Цей захід дозволяє на 30% знизити максимальний тиск на дану ділянку.

Аналогічна ситуація виникає при потовщенні нігтьових пластинок, які спричиняють тиск на м’які тканини піднігтьового простору пальця. Якщо потовщення нігтя зумовлене мікозом, доцільно провести місцеву терапію протигрибковим лаком в поєднанні з механічною обробкою нігтьової пластинки.



Комплексне лікування синдрому

«Діабетична стопа»
Більшість пацієнтів звертаються до ендокринолога з уже розвиненими клінічними ознаками діабетичної стопи, а діабет при цьому має субкомпенсований чи декомпенсований характер.

Основні лікувальні заходи повинні бути спрямовані на корекцію глікемії, артеріальної гіпертензії та дисліпідемії, що сприяє розвитку тяжких судинних ускладнень ЦД. Необхідне підтримання в подальшому цільових значень глікемії (натще 5,0-7,2 ммоль/л, після їжі < 10,0 ммоль/л), АТ (систолічне 130-140 мм рт.ст, діастолічне < 90 мм рт.ст) та показників ліпідів крові (холестерин < 5,2 ммоль/л, тригліцериди < 2,1 ммоль/л).

За наявності інфікованої рани чи при високому ризику інфікування діабетичної стопи призначається антибіотикотерапія. Існують системні (лихоманка, інтоксикація, лейкоцитоз) і місцеві ознаки ранової інфекції. За наявності перших нтибіотико терапія повинна проводитися негайно і в адекватних дозах.

Ознаки ранової інфекції при гострих і хронічних ранах різні. В першому випадку – це гіперемія, набряк, біль, місцева гіпертермія та гнійний ексудат. При хронічних ранах ознаками інфікування чи погіршення перебігу ранового процесу є виникнення болючості в ділянці рани та навколишніх тканин, кровоточивість грануляційної тканини, неприємний запах та збільшення розмірів рани. До них приєднується значна ексудація, затримання загоєння, атиповий колір грануляційної тканини і утворення порожнин на дні рани. Вибір оптимального антибіотика чи їх комбінації базується на отриманих даних бактеріального посіву та виявлення збудників ранової інфекції та їх чутливості до антибіотиків. Оптимальним є підбір антибіотикотерапії за результатами бактеріологічного дослідження ранового ексудату.


Режими та тривалість антибіотикотерапії
При тяжких формах ранової інфекції, що загрожують життю чи кінцівці (флегмона, глибокі абсцеси, волога гангрена, сепсис) нтибіотико терапія повинна проводитися тільки парентерально в умовах стаціонара в поєднанні з повноцінним хірургічним дренуванням чи різанням гнійних вогнищ, детоксикацією та корекцією вуглеводного обміну. За наявності менш тяжкого стану (наявність тільки локальних ознак ранової інфекції та неглибоких гнійних вогнищ) нтибіотико терапія може бути призначена перорально і проводитися в амбулаторних умовах.

Таблиця 3



Антибактеріальна терапія при інфікованих формах СДС

Мікроорганізм



Антибактеріальний препарат

Перорально

Внутрішньовенно

1

2

3

Стафілококи

(Staphylococcus aureus)




Кліндаміцин

(по 300 мг 3-4 рази на день)

Рифампіцин

(по 300 мг 3 рази на день)

Флуклоксацилін

(по 500 мг 4 рази на день)



Кліндаміцин

(по 150-600 мг 4 рази на день)

Гентаміцин

(5 мг/кг на добу)

Флуклоксацилін

(по 500 мг 4 рази на день)



Продовження табл. 3

1

2

3

Метицилін-резистентний

Staphylococcus aureus

(MRSA)



Триметоприм

(по 200 мг 2 рази на день)

Рифампіцин

(по 300 мг 3 рази на день)

Доксициклін

(300 мг на добу)

Лінезолід

(по 600 мг 2 рази на день)



Ванкоміцин

(по 1 г 2 рази на день)

Лінезолід

(по 600 мг 2 рази на день)





Стрептококи


Амоксицилін

( по 500 мг 3 рази на день)

Кліндаміцин

(по 300 мг 3-4 рази на день)

Флуклоксацилін

(по 500 мг 4 рази на день)

Еритроміцин

(по 500 мг 3 рази на день)



Амоксицилін

( по 500 мг 3 рази на день)

Кліндаміцин

(по 150-600 мг

4 рази на день)


Ентерококи


Амоксицилін

( по 500 мг 3 рази на день)

Амоксицилін

( по 500 мг 3 рази на день)



Анаероби




Метронідазол

(по 250 мг 4 рази на день)

Кліндаміцин

(по 300 мг 3 рази на день)



Метронідазол

(по 250 мг 4 рази на день)

Кліндаміцин

(по 150-600 мг

4 рази на день)


Коліформні (E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)


Ципрофлоксацин

(по 500 мг 2 рази на день)

Цефадроксил

(по 1 г 2 рази на день)

Триметоприм

(по 200 мг 2 рази на день)




Ципрофлоксацин

(по 200 мг 2 рази на день)

Цефтазидим

(по 1-2 г 3 рази на день)

Цефтріаксон (1-2 г/доба)

Тазобактам

(по 4,5 г 3 рази на день)

Меропенем

(по 500 мг- 1 г 3 рази на день)

Тікарцилін клавуланат

( по 3,2 г 3 рази на день)


Продовження табл. 3

1

2

3

Рід Рseudomonas (P. Aeruginosa)

Ципрофлоксацин

(по 500 мг 2 рази на день)



Гентаміцин

(5 мг/кг на добу)

Цефтазидим

(по 1-2 г 3 рази на день)

Меропенем

( по 500 мг-1 г 3 рази на день)

Тікарцилін клавуланат

( по 3,2 г 3 рази на день)



Для місцевого лікування гнійно-некротичного процесу на стопі препаратом вибору залишаються мазі на поліетіленгліколевої кислоти. При виявленні у вогнищі запалення асоціації аеробних та анаеробних мікроорганізмів перевагу слід надавати мазям, які містять діоксидин (5% діоксидинова мазь, діоксиколь) або німтазол (нітацид, стрептонеол). Якщо має місце індивідуальна непереносимість мазей, які містять левоміцетин, а також при виявленні гр. (-) чи гр. (+) мікроорганізмів в поєднанні з грибами. Препаратами вибору є йодофори, зокрема, повідон-йод (мазь і 1% розчин).

Для корекції ішемічного компонента доцільно використовувати препарати, які покращують реологічні властивості крові. Пентоксифілін (знижує рівень фібриногену, має антиагрегантні властивості щодо тромбоцитів). Найбільш ефективна схема лікування, при якій добова доза пентоксифіліну становить не менше 1200 мг/добу за 2 прийняття. Вазопростан (простагландин Е1 з низько молекулярною формою гепарину). Призначається у вигляді внутрішньовенних інфузій по 60 мкг на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

Суттєвим моментом є комплексне лікування периферичної полінейропатії. Альфа-ліпоєва чи тіоктова кислотаБерлітіон. Найбільш доцільне призначення берлітіону в періоди розвитку 1-го і 2-го ступеня полінейропатії. Призначення берлітіону позитивно впливає на енергетичний метаболізм, поліпшує аксональний транспорт, інгібує глюконеогенез і кетогенез, нормалізує поліоловий метаболізм, зменшує окисний стрес, зв'язує радикали і оксиданти, інгібує утворення радикалів, відновлює мембрану нервової клітини. Крім того, берлітіон ефективний у лікуванні автономної кардіонейропатії. Початкова терапія берлітіоном − 600 мг/добу. Надалі берлітіон призначається в дозі 600 мг перорально протягом 2-3 місяців з подальшим переходом на повторне внутрішньовенне введення берлітіону, не перериваючи перорального прийому. При цьому вирішальне значення має контроль за станом чутливості в динаміці. У разі потреби берлітіон можна застосовувати протягом тривалого часу –1 рік і більше. Таким чином, застосування берлітіону рятує від болю при діабетичній нейропатії, відновлює температурну, тактильну і больову чутливість, запобігає ампутації нижніх кінцівок у хворих цукровим діабетом, попереджає і лікує синдром діабетичної стопи. Бенфотіамін. Дефіцит тіаміну чи порушення його метаболізму у пацієнтів з цукровим діабетом призводять до прогресування периферичної полінейропатії, тому використання бенфотіаміну в комплексному лікуванні діабетичної стопи є патогенетично обґрунтованим. Дозування становить по 2 таблетки 4 рази на добу протягом 3 тижнів.

Активна хірургічна тактика займає найважливіше місце в комплексному лікуванні СДС і спрямована на своєчасне та адекватне розкриття флегмон, абсцесів, а також поетапних обмежених некректомій, ампутацій пальців та фрагментів стопи. Показаннями до високих ампутацій кінцівок треба вважати не- ефективність консервативної терапії з приєднанням вологої гангрени.

Таким чином, тільки чітка взаємодія фахівців різних медичних професій (спеціалістів по стопі, ендокринологів, хірургів, ортопедів, судинних хірургів) допоможуть вирішити проблему сучасної та ефективної допомоги хворим на цукровий діабет, які входять у групу високого ризику розвитку синдрому діабетичної стопи.


Приклади діагнозу:

1 Цукровий діабет, тип 2, тяжка форма, в стадії декомпенсації. Діабетична ангіопатія ніг II ст., ішемія I ст. Діабетична дистальна сенсорна полінейропатія, виражена стадія. Діабетична полінейропатична стопа ліворуч IA ст.

2 Цукровий діабет, тип 2, тяжка форма, у стадії декомпенсації. Діабетична ангіопатія ніг III ст., ішемія IIA ст. Діабетична ішемічна стопа ліворуч IIB ст. Глибока інфікована виразка I пальця стопи.

3 Цукровий діабет, тип 2, тяажка форма, в стадії декомпенсації. Діабетична ангіопатія нижніх кінцівок IV ст., ішемія IV ст. Діабетична дистальна сенсорна полінейропатія, виражена стадія. Діабетична змішана стопа IV ст. ліворуч, IIA ст. праворуч. Волога гангрена дистального відділу лівої стопи, глибока рана I пальця правої стопи.

4 Цукровий діабет, тип 1, середньої тяжкості, в стадії декомпенсації. Діабетична ангіопатія ніг III ст., ішемія IIA ст. Діабетична дистальна сенсорна полінейропатія, початкова стадія.

5 Цукровий діабет, тип 1, тяжка форма, у стадії декомпенсації. Діабетична ангіопатія ніг III ст., ішемія III ст. Діабетична дистальна сенсорна полінейропатія, явна стадія. Діабетична змішана стопа 0ст.



Список літератури
1. Практична ендокринологія / Бондар П.М., Присту - пюк О.М., Щербак О.В., Доніш Р.М., Матюшина Г.Г.- К., 1995.- 292с.

2. Галстян Г.М., Токмакова А.С. Современные принципы ведения больных с синдромом диабетической стопы// Врач.-№2.- 2007.- С. 42-48.

3. Грубник В.В., Анцыпович Е.А., Пилипенко А.С. Современные подходы к лечению больных сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы.- К., 2001.- 60 с.

4. Доклад Комитета экспертов ВОЗ: Сахарный диабет. Доклад № 646. – М., 1987.- 68 с.

5. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии.- 2-е изд., доп. и перераб.- М.: Медицина, 1989.- 288 с.

6. Єфімов А.С., Сергієнко О.О. Діабетичні макроангіопатії. - К.,2001. - 128 с.

7. Международное соглашение по диабетической стопе. Международная рабочая группа по диабетической стопе/ Пер. с англ. – М., 2000.- 16 с.

8. Милица Н.Н., Козлов В.Б., Солдусова В.В. Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы// Клін. хірургія.- 2003.- № 4-5.- С. 25-26.

9. Чур Н.Н., Гришин И.Н., Козловский А.А. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы// Хирургия.- 2003.- №4.- С. 42-46.

10. Blakytny R. et.al. Lack of insulin-like growth factor (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers// J. Pathol.- 2000; 190: 589-594.

11. Jefcoate W.J. Harding K. Diabetic foot ulcers// Lancet.- 2003; 361: 1545-1551.

12. Jefcoatr W.J., van Houtum W.H. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes// Diabetologia.- 2004; 47: 2051-2058.



13. Jude E.B., Oyibp S.O., Chalmers N., Boulton AMJ. Peripheral arterial disease in diabеtic and non-diabetic patients: a comparison of severity and outcome// Diabetes Care.- 2003: 24: 1433-1437.
Каталог: library -> docs -> rio -> 2008
2008 -> Міністерство освіти і науки України Сумський державний університет
2008 -> Методичні вказівки до виконання індивідуальних завдань та самостійної роботи з дисципліни «Потенціал підприємства формування І оцінювання»
2008 -> Р. П. Зорівчак Художній текст є надзвичайно складною структурою. А художній переклад це двоаспектний процес, який знаходиться під впливом численних перемінних факторів, зокрема питання, чи повинен переклад орієнту
2008 -> Методичні вказівки для самостійного вивчення курсу «Безпека життєдіяльності людини»
2008 -> Методичні вказівки до проведення курсу практичних занять та виконання самостійної роботи з дисципліни «Фінансова санація та банкрутство підприємства»
2008 -> Міністерство освіти і науки України Сумський державний університет
2008 -> Методичні вказівки до практичних занять та самостійної роботи з курсу «Українська мова за професійним спрямуванням»
2008 -> Гострі шлунково – кишкові кровотечі актуальність теми
2008 -> Методичні вказівки до виконання курсового проекту з дисципліни "Об'ємні гідро- і пневмомашини та передачі" для студентів напряму 0902 "Інженерна механіка"
2008 -> Методичні вказівки до проведення практичних та семінарських занять

Скачати 285.63 Kb.

Поділіться з Вашими друзьями:




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка