-Гострий апендицит продовжує залишатися однієї з найважливіших проблем хірургії.
-Aпендектомія складає близько 20-30 % усіх черевних хірургічних оперативних втручань.
Усього в рік в Україні виконується до 500 тис. апендектомій без помітного зниження їхньої кількості [А.А. Шалімов, 1989]. -Вчення про апендицит пройшло багато етапів, перш ніж була створена струнка система з етіології, патогенезу, клініки, діагностики і лікування.
Летальність здавалося б невелика, вона рідко перевищує 0,2-0,3 %, але за цими цифрами, з огляду на частоту виникнення даного захворювання, маскуються десятки тисяч життів.
Діагностика та дифдіагностика гострого апендициту є одним з найактуальніших питань ургентної хірургії Невизначеність ситуації часто наштовхує хірурга на виконання екстрених оперативних втручань зприводу ГА Як наслідок видалення морфологічно-незмінених червоподібних паростків Частота таких оперативних втручань є досить високою, і за даними літератури складає від 20 до 50%
Ми багато чого не знаємо з історії цього “необразливого” захворювання.
Очевидно, що минулі століття несуть у собі відбиток трагедії багатьох мільйонів людей.
Адже лише 100 років тому блискучий професор Гарвардського університету R. Fitz (1886) вимовив слово “гострий апендицит” і рекомендував хірургам при наявності останнього оперувати хворих негайно.
Дуже яскраво роль R. Fitz виразив Ganz (1910):”Якщо я тільки згадаю про ті неясні уявлення, що були зв'язані з надзвичайно широким поняттям “тифліт”, “перитифліт”, те мені здається, що ми маємо підставу бути вдячними тому практичному американцю, що у 1886 році придумав назву “апендицит” і тим самим поклав кінець усякої неточності у визначенні цього захворювання”.
Перші апендектомії зроблені Kronlein у 1883 р., Malomed у 1884 і А.А. Трояновим у 1890 році.
Короткий анатомо-топографічний нарис
Червоподібний відросток (appendix vermiformis) є складовою частиною ілеоцекального кута, що являє собою морфологічну єдність чотирьох відділів кишечнику: сліпої кишки, термінального відділу здухвинної кишки, початкової частини висхідної, ободової кишки і червоподібного відростка. Усі складові ілеоцекального кута знаходяться в строгому взаємозв'язку, виконуючи функцію “внутрішнього аналізатора”, що координує найважливішу функцію кишечнику – перехід харчової кашки з тонкої кишки в товсту.
Важливим елементом ілеоцекального кута є ілеоцекальна (Баугінієва) заслінка (valva ileocaecalis), що має досить складну будову.
Функція ілеоцекальної заслінки полягає в здійсненні регуляції переходу кишкового вмісту в сліпу кишку окремими порціями і перешкоджає зворотньому його переміщенню зі сліпої кишки в тонку.
Основні варіанти розміщення червоподібного паростка
Найбільш частими і важливими в практичному відношенні відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є наступні [В.И. Колєсов, 1959]:
1. Високе або ж підпечінкове розташування, коли сліпа кишка з червоподібним відростком розташовується високо, іноді досягаючи нижньої поверхні печінки.
2. Низьке чи тазове положення, коли сліпа кишка з червоподібним відростком розташовується нижче звичайного, тобто опускається в малий таз.
3. Більш рідко зустрічаються інші варіанти розташування сліпої кишки: лівобічне її розташування, розташування по середній лінії живота, в ділянці пупка, у лівому підребір'ї, у грижовому мішку і т.д.
За даними Ф.І. Валькера, є і деякі вікові зміни в положенні сліпої кишки з червоподібним відростком:
у малих дітей розташовується відносно високо;
в літньому віці має тенденцію опускатись нижче звичайного свого анатомічного положення.
Практично дуже важливо враховувати зміни положення сліпої кишки з червоподібним відростком, зв'язані з вагітністю.
Починаючи з 4-5 місяців вагітності сліпа кишка з червоподібним відростком починає поступово переміщуватись в напрямку до нижньої поверхні печінки.
Після пологів ілеоцекальний кут повертається в попереднє положення, здобуваючи, однак, велику рухливість.
Велике значення мають кишені очеревини в ділянці ілеоцекального кута: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. У цих кишенях очеревини можуть утворюватись внутрішні грижі живота, здатні симулювати апендицит.
Червоподібний відросток у дорослих починається від медиально-задньої чи медіальної сторони сліпої кишки і являє собою сліпий відрізок кишкової трубки.
У переважній більшості випадків відросток має циліндричну форму і характеризується однаковим діаметром на всьому його протязі. Звідси і назва - червоподібний.
Але бувають і варіанти.
Так, за даними Т.Ф. Лаврової (1960) червоподібний відросток у 17 % випадків звужується в напрямку до верхівки і нагадує за своєю формою конус.
У 15 % людей спостерігається так звана зародкова форма, коли відросток є як би безпосереднім продовженням воронкоподібної звуженої сліпої кишки.
Розміри червоподібного відростка варіюють у дуже широких межах від 0,5 до 9 см. Однак, зустрічаються і надмірно довгі відростки - до 20-30 см. [М.И. Ростовцев, 1968; Korning, 1939]. Товщина червоподібного відростка в середньому дорівнює 0,5-1 см. Причому, розміри його значною мірою залежать від віку людини.
Найбільші розміри спостерігаються у віці від 10 до 30 років. У літньому і старечому віці червоподібний відросток піддається помітним інволютивним змінам.
У рідких випадках зворотнього розташування органів черевної порожнини червоподібний відросток разом зі сліпою кишкою розташовується в лівої подвздошной ділянці з усіма можливими анатомічними варіантами, що зустрічаються при його правобічному положенні. Потрібно пам'ятати і про рідкісні аномалії, коли, наприклад, відросток відходить від зовнішньої стінки сліпої кишки чи від висхідної кишки.
Цікаве спостереження І.І. Хоміча (1970), у якому дугоподібний червоподібний відросток обома кінцями відкривався в просвіт сліпої кишки.
Можливе і подвоєння червоподібного відростка, що, як правило, супроводжується з іншими множинними вадами розвитку і каліцтвом.
Потрібно пам'ятати і про можливість вродженої відсутності червоподібного відростка, що буває надзвичайно рідко.
П.І. Тіхонов приводить дані літератури про те, що червоподібний відросток відсутній у 5-ти з 1.000 чоловік.
Червоподібний відросток розташований інтраперитонеально. Має власну брижу- (mesenteriolum), що забезпечує його судинами і нервами.
Кровопостачання ілеоцекального кута забезпечується за рахунок верхньої брижової артерії - a. ileocolica, що поділяється на передню і задню артерії сліпої кишки. Від a. ileocolica відходить власна артерія червоподібного відростка a. appendicularis, що має розсипний, магістральний чи змішаний тип. Артерія червоподібного відростка проходить у товщі брижі відростка, вздовж вільного краю її, до кінця відростка. Незважаючи на невеликий калібр (від 1 до 3 мм), кровотечі з a. appendicularis у післяопераційному періоді бувають надзвичайно інтенсивними, потребуючими, як правило, релапаротомии.
Вени сліпої кишки і червоподібного відростка є відгалуженнями здухвинно-ободової вени v. ileocolica, що впадає у верхню брижову (v. mesenterica superior).
Іннервація ілеоцекального кута здійснюється верхнім брижовим сплетінням, що має зв'язок із сонячним сплетінням і приймаючим участь в іннервації усіх органів травлення. Ілеоцекальный кут називають “вузловою станцією” в іннервації внутрішніх органів. Імпульси, що звідси йдуть, впливають на функцію багатьох органів. Особливість іннервації червоподібного відростка і илеоцекального кута пояснює виникнення при гострому апендициті хворій у эпигастрии і поширенні їх по всьому животі.
Лимфідтік з червоподібного відростка і з ілеоцекального кута в цілому здійснюється в лімфатичні вузли, розташовані по ходу здухвинно-ободової артерії. Усього по ходу цієї артерії ланцюг лимфовузлвв (10-20), що тягнеться до центральної групи брижових лімфатичних вузлів. Топографічна близькість брижових і здухвинних лімфатичних вузлів пояснює спільність клінічної картини при запаленні цих вузлів (гострому мезоаденіті) і запаленні червоподібного відростка.
У 3% жінок спільними для червоподібного відростка і правих додатків матки є лімфатичні (а іноді кровоносні) судини і нерви. У таких випадках запальні зміни легко переходять з одного органа на інший, і диференціальна діагностика між захворюваннями червоподібного відростка і внутрішніх жіночих статевих органів справа буває надзвичайно важкою.
