Гострий апендицит



Скачати 127.3 Kb.
Сторінка7/7
Дата конвертації23.10.2016
Розмір127.3 Kb.
1   2   3   4   5   6   7

Операційний доступ

  • При типовому розміщенні відростка і сліпої кишки найбільш зручним є правобічний розріз за Мак-Бурнеєм у модифікації М.В.Волковича, П.І.Д’яконова, так як найбільш точно відповідає класичному розміщенню сліпої кишки.
  • При атиповому розміщенні відростка або в тих випадках, коли діагноз ГА є сумнівним, настає потреба в ревізії матки, маткових труб та яєчників і надається перевага параректальному доступу за Ленандером. Однак недоліки цього доступу переважають над його перевагами (пересічення нервових волокон, розвиток м’язової атрофії, що призводить до асиметрії живота). У подібних випадках переваги правобічного трансректального доступу по Фавлеру і Вейру очевидні, особливо при локалізації сліпої кишки в правій ямці і в малому тазі.
  • Застосування поперечного доступу за Шпренгелем-Вінкельманом при ретроперитонеальному розміщенні відростка недоцільне. При наявності ознак перитоніту на грунті деструктивного апендициту показана операція з серединного доступу.
  • Відносно характеру і довжини доступу слід пам’ятати вислів Т.Л.Ратнора (1976 р.):
  • “ Маленький рубець прикрашає хворого, але маленький рубець не прикрашає хірурга. Ліпше, коли помилками хірурга займається косметолог, а не патологоанатом”. Довжина розрізу повинна бути достатньою з початку операції.

Операційна діагностика

  • Інтраопераційна діагностика ГА може бути візуальною, пальпаторною та інструментальною. Візуальна та пальпаторна інтраопераційна діагностика включає знаходження відростка, оцінку і характер запальних змін у ньому та в сусідніх відділах кишечника, стан вісцеральної та парієтальної очеревини, об’єм випоту і його характер. При відсутності макроскопічних змін у відростку показана ревізія ileum terminalae на відстані 1 м від сліпої кишки для виключення запалення дивертикула Меккеля, термінального ілеіту та визначення стану органів правої половини живота: правих додатків, висхідного відділу і печінкового кута товстої кишки, жовчного міхура.
  • Приводом для ревізії і огляду перерахована органів є наявність і характер випоту в черевній порожнині.

Основні етапи апендектомії

  • При простому або ж флегмонозному апендициті з наявністю місцевого реактивного випоту виконується типова апендектомія.
  • Брижа відростка прошивається і перев’язується з подальшим відсіченням.
  • У даний час більшість хірургів занурюють куксу відростка кисетним швом із додатковою перитонізацією Z-подібним швом. При інфільтрованій стінці сліпої кишки куксу відростка занурюють за допомогою окремих вузлових серо-серозних швів із додатковою перитонізацією пасмом чепця. Обов’язковим етапом операції є повне видалення ексудату .
  • При простому катаральному апендициті, незалежно від наявності випоту в черевній порожнині, показана додаткова ревізія: огляд дистального відділу здухвинної кишки – 70-80 см.
  • При підтвердженні наявності рихлого апендикулярного інфільтрату виконується апендектомія з дренуванням черевної порожнини.
  • При виявленні щільного запального інфільтрату виключаються активні маніпуляції. Черевна порожнина дренується.

Трудна апендектомія

  • В основному умови операції і технічні труднощі залежать від двох чинників :
  • -                деструктивних змін в відростку і клініки місцевого або розлитого перитоніту;
  • -                варіантів розміщення відростка;
  • - чинник , який не характерний для інших нозологій - це ожиріння і злуковий процес після перенесених операцій

Технічні труднощі при різних варіантах розміщення паростка

  • 1.     Тазове розміщення паростка. Коли в певній мірі виділено купол сліпої кишки і переконаний хірург в тазовому розміщенні паростка, доступ потрібно розширити не тільки для облегшення ходу апендектомії, але й і для візуального огляду органів малого тазу. Операційний доступ розширюється вниз в виді “ клюшки” по Шалімову без пересічення прямого м’язу. Незважаючи на вирішеність деструктивного процесу враховуючи технічні труднощі операція повинна закінчитися дренуванням порожнини малого тазу ПХВ трубками.
  • 2.     При ретроцекальному і ретроперитонеальному розміщенні паростка із-за злукового процесу купол сліпої кишки вивести в рану технічно трудно. Ідентично трудно вивести і візуально повністю диферннційований паросток. Виникає потреба в ретроградній апендектомії
  • 3.      При ретроградному і особливо ретроперитонеальному розміщенні паростка операція завжди проходить з технічними тружнощами. Приходиться мобілізувати купол, або в крайньому випадку висхідний відділ товстої кишки, що призводить до порушення цілосності очеревини на значному протязі, кровотечі. Операція обов’язково повинна закінчуватися дренуванням черевної порожнини і при ретроперитонеальному розміщенні заочеревинного простору.
  • Ретроградна апендектомія частіше всього виконується і при медіальному розміщенні паростка , коли в злуках він розміщений в напрямі пупка, між брижою кишечника.
  • В усіх цих випадках вільної брижі паростка не має, тому проводиться поетапне прошивання або перев’язка злук і брижі.

Показання до дренування черевної порожнини при ГА

  • 1. При деструктивному ГА і місцевому перитоніті показано підведення двох ПХВ - трубок до ділянки патологічних вогнищ і двох ПХВ - трубоки до малого тазу.
  • 2. При деструктивному апендициті, ускладненому загальним перитонітом, показане введення дренажних трубок справа і зліва у верхніх і нижніх квадрантах живота з наступною назогастроінтестинальною інтубацією.
  • 3. При деструктивному ГА, ускладненому дифузним перитонітом, показане введення по дві ПХВ - трубки на різних рівнях черевної порожнини справа і зліва та до ложа відростка.

Показання до тампонади черевної порожнини

  •      з гемостатичною метою при сумнівному гемостазі або при паренхіматозній кровотечі з ложа відростка;
  •      при неможливості повного видалення джерела інфекції;
  •      при розкритті периапендикулярного абсцесу і неможливості провести апендектомію через ризик пошкодити кишкові петлі;
  •      при підозрі на недостатність кукси відростка внаслідок запальної інфільтрації стінки сліпої кишки;
  •      при наявності ретроцекального апендициту, ускладненого нагноєнням заочеревинної клітковини;
  •      при розлитому перитоніті, якщо неможливо повністю осушити черевну порожнину, а перитонізація кукси відростка ненадійна через набряк і рихлість стінки сліпої кишки;
  •      при проривному апендициті з надмірним іхорозним ексудатом і різко запаленою очеревиною.

Зашивання післяопераційної рани

  • 1. Для досягнення герметичності очеревину і мязи зашивають пошарово.
  • 2. Дренування черевної порожнини для кращого загоєння рани проводять через окремий розріз поряд з основною раною.
  • 3. При значному забрудненні операційної рани накладають провізорні шви. Затягування швів шкірної рани проводять на 4 – 5 день при відсутності ознак запалення в рані.
  • 4. При дренуванні черевної порожнини черевна стінка пришивається до дренажу так, щоб він не був здавлений.

Технічні інтраопераційни помилки і ускладнення

  • Технічні погрішності, які в основному спостерігаються в процесі виконання апендиктомії, є найбільш частою причиною виникнення інтраопераційних ускладнень.
  • 1Відрив верхівки червоподібного паростка – частіше усього проходить при спробі його вивільнення вказівним пальцем або при виконанні ретроградної апендиктомії. (Причини: активна пальцева мобілізація паростка без візуального контролю, щільні злуки між навколишніми органами і паростком, підсилена тракція паростка при ізольованій фіксації верхівки щільними злуками.
  • хірургічна тактика
  • При відриві верхівки паростка при тазовому розміщенні, необхідно розширити оперативний розріз донизу на 5-6 см. Виявивши верхівку паростка, останню беруть вікончатим затискачем, відсікають злуки і легкою тракцією виводять верхівку паростка в рану. Таким технічним прийомом вивільняють відірвану верхівку паростка при його типовій локалізації в правій здухвинній ямці, а також при латеральному і медіальному розміщенню останнього. Якщо ж наступив відрив верхівки паростка при його ретроцекальному розміщенні, для знаходження останньої, розсікають злуки, що фіксують сліпу кишку і останню марлевим тампоном відводять доверху і медіально для виявлення ретроцекальної кишені, легкою тракцією вивільняють верхівку паростка. Якщо ж верхівки в ретроцекальній кишені не виявлено, тоді слід думати про за очеревинне її розташування. Після попередньої мобілізації сліпої кишки, видаляють верхівку. Іноді навіть при найбільш ретельній ревізії неможливо виявити і видалити відірвану вехівку. В такому випадку операцію закінчують підведенням марлевого тампону до передбачуваного місця локалізації верхівки паростка.
  • 2.                Попередній розрив деструктивно зміненого паростка в черевній порожнині. ( Причини: важке флегмонозне запалення при ізольованому некрозі усіх шарів паростка).
  • хірургічна тактика
  • Профілактика розвитку поширеного перитоніту: на зону розриву накладають давлячу марлеву серветку, щоб попередити поступлення вмісту сліпої кишки в здухвинну ямку, в подальшому відмежувати ілеоцекальний кут і здухвинну ямку марлевими тампонами від вільної черевної порожнини, звільнити основу паростка і перев’язати кетгутовою лігатурою. Перев’язується артерія червоподібного паростка і видаляється проксимальна частина відірваного паростка, під візуальним контролем виділяють зі злук і видаляють дистальну частину розірваного паростка, здухвинну ямку санують і дренують рукавичко-трубчастим дренажем.
  • 3.     Порушення цілісності стінки сліпої або тонкої кишки.
  • (Причини: невміле, грубе і поспішне виділення паростка з рихлих злук апендикулярного інфільтрату).
  • хірургічна тактика
  • Зашивання просвіту тонкої кишки двохрядним вузловим серо-серозним швом, апендиктомія з дренуванням черевної порожнини чотирма ПХВ трубками.
  • При пошкодженні стінки сліпої кишки – кишку з наступним підшиванням до передньої парієтальної очеревини таким чином, щоб відмежувати зашиту ушкоджену ділянку кишки від вільної черевної порожнини. При множинних ушкодженях сліпої кишки – правобічна геміколектомія.
  • 4.                Кровотеча із артерій брижі червоподібного паростка. (Причини: атипова апендиктомія, грубе осушування здухвинної ямки марлевим тампоном, захоплювання брижі паростка декількома затискачами, зіскакування лігатури із артерій червоподібного паростка).
  • хірургічна тактика
  • Зупинка кровотечі шляхом прошивання і перев’язки артерії червоподібного паростка на протязі і безпосередньо на кровавлячи ділянку під візуальним контролем. Якщо ж основний стовбур артерії не захвалений в лігатуру в процесі лігування брижі, тоді ж максимально звільнивши сліпу кишку від фіксуючих зрощень, щоб візуально оглянути задню-медіальну стінку – місце фіксації брижі червоподібного паростка між лисками якої проходить артерія. Проксимальну частину брижі на затискачах прошивають і перев’язують шовковою лігатурою.
  • 5.                Субсерозна гематома стінки сліпої кишки. (Причини: косметичний розріз з грубими маніпуляціями і виведенням сліпої кишки, виведення сліпої кишки в рану за допомогою затискачів).
  • хірургічна тактика
  • Продовжити розріз рани доверху і донизу з наступним ушиванням підозрілих ділянок кишки вузловатими серозно-серозними швами.
  • 6.                Пошкодження і кровотеча з нижніх надчеревних артерій і вен. (Причини: нижній край операційної рани переходить на піхву прямого м’язу живота).
  • хірургічна тактика
  • Прошивання з наступною перев’язкою кровавлячих судин.
  • 7.                Червоподібний паросток не знайдений.
  • хірургічна тактика
  • Якщо немає візуальних ознак запалення очеревини, відсутність випоту в черевній порожнині, значить пичиною больового синдрому є інший патологічний процес черевної порожнини, який може непотребувати хірургічного втручання. Операція закінчується дренуванням черевної порожнини, зашивання операційної рани. У випадках, коли червоподібний паросток не вдається виявити в черевній порожнині, проте наявні усі ознаки запального процесу в черевній породнині – перехід на серединну лапаротомію з подальшою ревізією.

Ведення післяопераційного періоду

  • 1.     Адекватне обезболення.
  • 2.     Антибіотикотерапія за показаннями.
  • 3.     Специфічна і неспецифічна профілактика тромбоемболічних ускладнень за показаннями.
  • 4.     Корекція основних показників гомеостазу при ускладнених формах гострого апендициту.
  • 5.     Спазмолітична терапія, прогестерон, щоденний огляд у вагітних гінекологом.
  • 6.     Рання післяопераційна активація хворих.

Апендикулярний перитоніт

  • Гострий аппендицит, як і інші захворювання органів черевної порожнини, може супроводжуватися перитонітом. Серед причин загального перитоніту гострий аппендицит займає перше місце (50-55%). Частота цього ускладнення при гострому апендициті зустрічається в 0,6-4,1% випадків.
  • Класифікація перитоніту
  • 1. Місцевий. 2. Поширений.

Особливості клінічного перебігу місцевого перитоніту в залежності від анатомічного розміщення паростка

  • 1.     При тазовому розміщенні :
  • -         м’язове напруження передньої черевної стінки може бути відсутнім;
  • -         різка болючість тазової очеревини при ректальному та вагінальному дослідженні.
  • 2.     При заочеревинному розміщенні:
  • -         м’язове напруження передньої черевної стінки мало виражене;
  • -         спостерігається скорочення м’язів поперекової ділянки справа.
  • 3.     При ретроцекальному розміщенні:
  • -         м’язове напруження передньої черевної стінки незначне;
  • -         можуть спостерігатися явища тонкокишкової непрохідності.
  • Клінічна картина поширеного перитоніту різноманітна. Біль розповсюджується по всьому животу. Передня черевна стінка не приймає участі в акті дихання. З’являється сухість в роті, нідота, блювота, тахікардія. При пальпації живота визначається напруження м’язів передньої черевної стінки і болючість по всьому животу, які найбільш виражені в місці деструкції апендикса. При перкусії – виявляється високий тимпаніт. При аускультації – кишкові перистальтичні звуки поодинокі або відсутні. Симптоми подразнення очеревини позитивні. При ректальному дослідженні – різка болючість передньої стінки і можливе її звисання. Клінічна картина розповсюдженого перитоніту має особливості в залежності від стадії перебігу перитоніту.

Оперативне втручання

  • 1.     Лапаротомія в правій здухвинній ділянці тільки при обмеженому місцевому перитоніті. В інших випадках середньо-серединна лапаротомія.
  • 2.     Ліквідація джерела перитоніта і при можливості перев’язка кукси апендікса із зануренням її в купол сліпої кишки. При неможливості останнього – тільки перев’язка кукси. При відсутності умов для виконання останнього – вшивання отвору в сліпій кишці і переміщення місця вшивання в заочеревинний простір. При неможливості локалізації місця відходження червоподібного паростка – дренування і відмежування сліпої кишки великим сальником. Обов’язковим є взяття вмісту черевної порожнини на визначення флори і чутливості до антибіотиків.
  • 3.     Визначеня показів до інтубації тонкої кишки і вибір методу інтубації.
  • -         виражена динамічна кишкова непрохідність (діаметр тонкої кишки більш ніж 5 см.);
  • -         потовщена стінка тонкої кишки на значному протязі;
  • -         при відсутності протипоказів (наявність серцево-легеневої недостатності, старечий вік хворого та ін.) – назогастроінтестинальна інтубація;
  • -         при вираженій серцево-судинній та легеневій недостатності, старечий вік пацієнта, відсутність умов для проведення назогастроінтестинальної інтубації – інтубація тонкої кишки через гастростому.
  • 4.     Дренування черевної порожнини.
  • Промивання черевної порожнини проводиться розчинами антибіотиків 6-8л, 0,1% розчином фурагіну разом з гепарином та антибіотиком, озонованими розчинами і ін.
  • 6.     Введення антибіотиків широкого спектру дії останнього покоління під час операції.
  • 7.     Вибір методу завершення лапаротомії:
  • -         зашивання лапаротомної рани і дренування черевної порожнини з 1-4 точок на передній стінці ПХВ трубками в кількості 3 і більше.
  • -         Виконання лапаростомії з дренуванням черевної порожнини.
  • Показання до виконання лапаростомії: поширений перитоніт; відсутність умов для радикального видалення джерела перитоніту; масивні накладання фібрину, які важко видалити; наявність аеробно-анаеробної мікрофлорної асоціації в ексудаті.
  • Методи виконання лапаростом: класична відкрита лапаростомія; напіввідкриті методи (використовують способи, які полегшують і прискорюють повторні втручання).
  • Контроль ефективності санації черевної порожнини: очищення черевної порожнини від фібрину; відсутність гнійного ексудату; відновлення нормального забарвлення вісцерельної і парієтальної очеревини; механічна цілісність травної трубки.
  • ІІІ. Ведення післяопераційного періоду: положення хворого – Фовлеровське; місцева гіпотермія; адекватна і доцільна антибіотикотерапія; боротьба з динамічною кишковою непрохідністю (при відсутності протипоказів – стимуляція моторики кишки з другої доби; при наявності протипоказів (анастомози, стоми, паталогічно змінена стінка кишки ) – третя – п’ята доба); використання різних методів детоксикації; корекція водно-електролітного балансу; парентеральне харчування (альбумін, СЗП, ліпофундін, аміноплазмаль Е, аміноплазмаль Гепа – 10%).
  • Тривалість стаціонарного лікування
  • Неускладнений перебіг - 3 – 4 дні.
  • Ускладнений перебіг -7 – 10 днів.
  • Вимоги до результатів лікування
  • 1.     Загальний стан задовільний.
  • 2.     Функція кишкечника не порушена.
  • 3.     Рана без ознак запалення.
  • 4.     Раннє відновлення працездатності.
  • Хронічний апендицит.
  •    Зміни, що відбуваються в червоподібному відростку при цьому захворюванні, не є проявами хронічного запального процесу. Захворювання в абсолютній більшості випадків - результатом тих змін, що мали місце в період гострого запалення відростка. При хронічному апендициті під час морфологічного дослідження виявляють більш чи менш поширені склеротичні (фіброзні) зміни в різних шарах стінки відростка, зрощення його з оточуючими органами, що призводять до деформації й облітерації просвіту відростка, порушень моторно-евакуаторної функції.
  •   Класифікація.    Розрізняють хронічний апендицит:    1. Первинний - патологічні зміни у відростку розвиваються поступово без ознак гострого нападу.    2. Вторинний:    1). резидуальний (залишковий) - патологічні зміни з’являються після нападу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрата, апендикулярного абсцесу;    2). рецидивуючий - при ньому виникають повторні гострі напади.
  • Клінічна симптоматика    Суб'єктивні ознаки:    - перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикулярний інфільтрат (абсцес);    - біль у правій здухвинній ділянці найрізноманітнішого характеру по початку, зв'язку із вживанням їжі, фізичною активністю хворого, періодиці, інтенсивності;    - непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики кишечника;    - відсутність ознак запального процесу.
  •    Об'єктивні ознаки:    - біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні розміщення червоподібного відростка);    - відсутність місцевих ознак запального процесу й ознак подразнення очеревини;    - можливі (немає патогномонічних) позитивні апендикулярні симптоми
  •  Диференційний діагноз.     У зв'язку з відсутністю патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту диференціальну діагностику проводять методом виключення: в пацієнта з болем у правій здухвинний ділянці за допомогою додаткових інструментальних методів дослідження необхідно виключити наявність виразкової, жовчнокам'яної, нирковокам'яної хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо. Верифікацію хронічного апендициту проводять рентгенологічно - іригографія, апендикографія. Ознаки - деформація, звуження просвіту, порушення моторно-евакуаторної функції. Лікування - планова апендектомія.

Каталог: data -> kafedra -> theacher -> hir fpo -> hfpo pyanochka
theacher -> Клінічна фармакологія препаратів, що впливають на систему крові Клінічна фармакологія препаратів заліза
theacher -> Фізіологія післяпологового періоду. Фізіологія періоду новонародженості
theacher -> О.І. Хлібовська Хроонічна фетоплацентарна недостатність План лекції
theacher -> Загальна класифікація медичної техніки
theacher -> Етіологія і патогенез цукрового діабету
theacher -> Протипокази до проведення щеплення. Можливі ускладнення при проведенні щеплень,їх профілактика та лікування
hfpo pyanochka -> Абдомінальний туберкульоз
hir fpo -> Хронічний риніт. Гострий і хронічний синуїти. Внутрішньочерепні і орбітальні риногенні ускладнення


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка