Методичні рекомендації для студентів Назва дисципліни Інфекційні хвороби



Сторінка1/4
Дата конвертації09.06.2017
Розмір1.42 Mb.
#21799
ТипМетодичні рекомендації
  1   2   3   4

МОЗ України

Національний медичний університет ім. М.І. Пирогова



«Затверджено»


на методичній нараді кафедри

інфекційних хвороб

з курсом епідеміології

Завідувач кафедри

________ проф. Мороз Л.В.

«28» серпня 2011 р.


Методичні рекомендації


для студентів



Назва дисципліни

Інфекційні хвороби

Модуль №

1

Змістовний модуль №

1

Тема заняття

Діагностика, диференціальна діагностика кишкових інфекцій. Діагностика, диференціальна діагностика, лікування черевного тифу та паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозів, холери, ієрсиніозів, ботулізму.

Вивчення тестових завдань («Крок-2»).

Курс

VІ

Факультет

Медичний

Склав: доц. Коробко А.П.




Вінниця - 2011

1. Актуальність теми:
Серед гострих інфекційних уражень травної системи велику частку посідають такі захворювання, як шигельоз та амебіаз. В останні 10-15 років у світі відмічається збільшення захворюваності як на гострі кишкові інфекції (ГКІ) у цілому, так і на шигельоз зокрема. Причини цього різні. Дослідники вказують і на значне збільшення кількості штамів шигел, резистентних до багатьох антибактеріальних препаратів, які застосовували раніше, і на зниження стійкості організму людини через екологічний імунодефіцит, а також збільшення кількості осіб з вторинним імунодефіцитом, спричиненим ВІЛ- інфекцією, застосуванням лікарських препаратів і лікувальних маніпуляцій, одним із побічних ефектів є імуносупресія. У структурі ГКІ одне з провідних місць належить гострим шигельозам, питома вага захворюваності на які становить у різних країнах від 6-10 до 60-70%. Починаючи з 1998 року спостерігається зростання цієї хвороби в Україні: інтенсивний показник захворюваності в 1999 році становив 68,8 на 100 тис. населення, у 2001 році – 54,6 і на даний час залишається високим.

Проблема амебіазу також набуває особливого значення у зв’язку з розширенням контактів з різними країнами, збільшенням числа туристичних і ділових поїздок у регіони з жарким кліматом. При цьому створюються реальні умови для зараження у зв’язку з високим рівнем захворюваності корінного населення. За висновками ВООЗ (1988), амебіаз є однією з найважливіших медичних і соціальних проблем у західних і південно-східних регіонах Африки, Південно-Східній Азії, Китаї, Латинській Америці, де число осіб, інвазованих дизентерійною амебою, складає 20-70%. У зонах помірного клімату амебіаз реєструють у вигляді спорадичних випадків, однак відсутність настороженості лікарів і знання цієї патології робить статистичні дані про захворюваність на амебіаз у цих регіонах не цілком достовірними, тим більше що носійство дизентерійної амеби у разі ретельного обстеження виявляються у 5-15% обстежуваних і тут. У нашій країні спорадичні випадки амебної дизентерії зустрічаються переважно на півдні. У країнах СНД найбільш неблагополучними є держави Середньої Азії і Закавказзя, де носійство виявлено в 15-35% жителів.

Ієрсиніоз – інфекційне зоонозне захворювання. Ієрсиніоз відноситься до числа широко поширених інфекційних захворювань, у міру вивчення якого були описані різноманітні форми, відмінні тяжкістю та тривалістю перебігу. Збудник кишкового єрсиніозу знайдений у США в 30-х роках минулого сторіччя. До 60-х років ХХ сторіччя окремі випадки цієї інфекції спостерігалися в різних країнах Європи, Японії і Африки. Проте вже до 1983 р. число хворих на єрсиніоз в багатьох країнах світу різко зросло (у Великобританіі, наприклад, в 150 разів), наближаючись або навіть випереджаючи захворюваність на сальмонельоз. В останні роки в багатьох країнах продовжує зростати захворюваність населення на єрсиніоз. За даними ВООЗ, за останні десятиріччя спостерігається зростання захворювань, викликаних збудниками роду Yersinia Enterobacteriacae (псевдотуберкульоз та кишковий ієрсініоз).В Україні в умовах різних клімато-географічних зон спостерігаються спорадичні випадки і епідемічні спалахи цього захворювання. В групі гострих кишкових інфекцій виявляється від 6 до 10,8% хворих на єрсиніоз.Проте значну більшість єрсиніозу не виявляють і реєструють під іншими діагнозами.

Клінічна актуальність ієрсініозів зумовлена відсутністю настороженості лікарів до цієї патології, можливістю виникнення тяжких генералізованих форм, складністю діагностики, враховуючи поліморфізм клінічних проявів та особливі умови виділення збудника, низька діагностика спорадичних випадків та легких форм захворювання, ризиком виникнення тяжких ускладнень хірургічного характеру. Захворювання характеризується значним поліморфізмом клінічних проявів із залученням у потологічний процес різних органів і систем, а також рецидивуючим перебігом, формуванням вторинно-вогнищевих форм. Крім того, ієрсинії обумовлюють різноманітну патологію терапевтичного і хірургічного профілю. У зв′язку з цим рання клінічна діагностика ієрсиніозу є актуальною і дозволяє знизити частоту ускладнених форм захворювання. Більшостю дослідників єрсиніоз розглядається в числі найважливіших інфекцій у зв’язку з негативними соціально-економічними наслідками, до яких він призводить.


Не зважаючи на те, що ботулізм реєструється не так часто, як інші кишкові інфекції, він постійно привертає до себе увагу дослідників і клініцистів. Це пов’язано з тяжким перебігом захворювання, недостатнім знанням багатьох сторін його патогенезу, високою летальністю.

У нашій країні, де традиційно широко користуються консервованими продуктами домашнього приготування (в тому числі й м’ясними), без дотримання відповідної технології виробляють солену (в тому числі тараню) рибу, ботулізм набуває особливого значення. Останніми роками з’являються повідомлення про спалахи ботулізму, які виникають унаслідок вживання в їжу солоної і копченої риби фабричного виготовлення. Холера одна з прадавніх хвороб людини, вона займає друге місце після чуми в історії людських лих, має тенденцію до пандемічного поширення, є карантинною інфекцією.

З 1817 по 1925 р. зареєстровано 6 пандемій, викликаних класичним холерним вібріоном. Сьома пандемія, що почалася в 1961 році і викликана біоваром Ель-Тор, охопила більше 180 країн і продовжується по теперішній час. За цей період хвороба проникла з Азії до Африки, Європи, на американський континент, кількість хворих досягло 2 мільйонів.

В Україні холера реєструється з 1965 року з найбільшою активністю на початку 70-х років і повторним підйомом захворюваності в 1994 році.

Актуальність холери обумовлена загальною сприйнятливістю, простотою інфікування, необхідністю ранньої діагностики і своєчасної адекватної терапії, в разі відсутності якої хвороба швидко прогресує, призводячи до загибелі хворого. Відсутність стійкого імунітету після перенесеного захворювання не виключає повторне інфікування; при виникненні епідемій необхідні великі матеріальні витрати і проведення комплексу протиепідемічних заходів. Відсутність у лікарів настороженості відносно холери і досвіду розпізнавання цієї хвороби наводить до частих діагностичних помилок, особливо при спорадичних випадках, а низький санітарно-гігієнічний рівень населення, міграційні процеси, недоліки в роботі комунальних служб можуть сприяти поширенню інфекції.

Виникнення в 90-х роках спалахів холери, викликаних вібріонами О139 серогрупи Бенгал (Азія) і завезення цього захворювання в інші країни, у тому числі до Росії, а також генетична різноманітність холерних вібріонів і можливість селекції епідемічно значимих клонів не дозволяє сподіватися найближчим часом на благополуччя по холері в світі.


Черевний тиф зустрічається всюди, але найбільш поширений в країнах Африки, Південної Америки, Азії. Щорічно в світі на черевний тиф хворіє близько 33 млн людей, летальність у різних регіонах складає 0,3–2,3%. Поширенню хвороби сприяють відсутність ефективних методів санації носіїв S. typhi – основного джерела інфекції (хронічне носійство збудника формується у 2 – 4% реконвалесцентів), стійкість збудника в навколишньому середовищі, фекально-оральний механізм передачі, схильність хвороби до епідемічного поширення, особливо в регіонах з низьким соціальним і санітарно-гігієнічним рівнем, в умовах екологічних негараздів; досить висока сприйнятливість людини до хвороби.

Актуальність черевного тифу зумовлена відсутністю настороженості з боку лікарів до цієї патології, тяжкістю перебігу, складністю ранньої діагностики (за спорадичними випадками більшість хворих потрапляє в інфекційний стаціонар не раніше 2 тижня хвороби), ризиком виникнення тяжких усладнень, які можуть загрожувати життю хворого (летальність від ускладнень сягає 30% і вище), формуванням резистентності збудника до левоміцетину – основного етіологічного засобу в Україні насьогодні.


Поширенню черевного тифу в Україні сприяють низький соціальний та санітарно-гігієнічний рівень населення, стихійні негаразди (повені у західних областях тощо), вади комунальних служб, розвиток міжнародних контактів, іміграційні процеси (особливо – з країн азіатського регіону), відсутність належної

2. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується):
2.1. Студент повинен мати уявлення (ознайомитися): a-1

  • мати загальне уявлення про місце черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів та інш. в структурі інфекційних хвороб, поширеність у різних регіонах України і світу, ознайомитися із статистичними даними щодо захворюваності, летальності, частоти ускладнень, бактеріоносійства на сьогоднішній день.

  • ознайомитися з історією наукового вивчення цих інфекційних захворювань, мати уявлення про науковий вклад вітчизняних вчених в історію наукових досліджень у цій галузі.



2.2. Студент повинен знати: а- 2


  1. етіологію черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів; фактори патогенності збудників

  2. епідеміологію черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів

  3. патогенез черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів

  4. клінічні прояви черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів за типового перебігу

  5. патогенез, термін виникнення і клінічні прояви ускладнень діарейних захворювань

  6. лабораторну діагностику черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів

  7. диференційну діагностику діарейних захворювань

  8. принципи лікування діарейних захворювань

  9. принципи профілактики діарейних захворювань

  10. тактику у разі виникнення невідкладних станів

  11. правила виписки реконвалесцентів із стаціонару

  12. прогноз

  13. правила диспансеризації реконвалесцентів



2.3. Студент повинен вміти: а-3


  1. Дотримуватися основних правил роботи біля ліжка хворого.

  2. Зібрати анамнез захворювання з оцінкою епідеміологічних даних.

  3. Обстежити хворого і виявити основні симптоми і синдроми черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів, обґрунтувати клінічний діагноз для своєчасного направлення хворого у стаціонар.

  4. На основі клінічного обстеження своєчасно розпізнати можливі ускладнення черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів, невідкладні стани.

  5. Провести диференційну діагностику інфекційних та неінфекційних діарей, інфекційних діарейних захворювань між собою.

  6. Оформити медичну документацію за фактом встановлення попереднього діагнозу черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів (екстрене повідомлення в СЕС).

  7. Скласти план лабораторного і додаткового обстеження хворого.

  8. Інтерпретувати результати лабораторного обстеження.

  9. Правильно оцінити результати специфічних методів діагностики в залежності від матеріалу і терміну обстеження.

  10. Скласти індивідуальний план лікування з урахуванням епідеміологічних даних, стадії хвороби, наявності ускладнень, тяжкості стану, алергологічного анамнезу, супутньої патології ; надати невідкладну допомогу.

  11. Скласти план профілактичних заходів у вогнищі інфекції.

  12. Дати рекомендації стосовно режиму, дієти, обстеження, нагляду в періоді реконвалесценції.



2.4. Творчий рівень (для найбільш здібних і підготовлених студентів): а-4
Розвивати творчі здібності студентів в процесі проведення клінічних досліджень, аналізу наукових джерел: залучати до роботи у студентському науковому гуртку кафедри; запропонувати теми для рефератів з найбільш актуальних питань, наприклад: «Застосування сучасних лікувальних засобів для лікування інфекційних уражень шлунково-кишкового тракту».

3. Виховні цілі (цілі розвитку особистості):


  1. Розвинути деонтологічні уявлення. Вміти дотримуватись правил поведінки біля ліжка хворого, принципів лікарської деонтології. Оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з хворим і його родиною.

  2. Розвинути уявлення про вплив соціально-гігієнічних факторів на поширеність черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів та інш.

  3. На матеріалі теми розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.


4. Міжпредметне інтегрування:


Дисципліна

Знати

Вміти

Мікробіологія

Властивості мікроорганізмів роду Shigella, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Cl. Botulinum. S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B;

Властивості мікроорганізмів роду Salmonella; Staphiloccus aureus, Clostridium perfringens, Esherichia coli, холерного вібріона і вібріона Ель-тор, роду



Правила і термін забору матеріалу для специфічної діагностики.

Проводити забір матеріалу для бактеріологічного дослідження

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Основні етапи та методи клінічного обстеження хворого.

Зібрати анамнез, провести клінічне обстеження хворого по органам і системам, виявити клінічні ознаки патології. Аналізувати отримані дані.

Епідеміологія

Епід. процес (джерело, механізм зараження, шляхи передачі) при черевному тифі, паратифах А та В, сальмонельозах, шигельозі, амебіазі, ботулізмі, холері, ієрсиніозі, поширеність патології в Україні і в світі.

Зібрати епідеміологічний анамнез, провести протиепідемічні та профілактичні заходи у вогнищі інфекції.

Імунологія та алергологія

Основні поняття предмету, роль системи імунітету в інфекційному процесі, вплив на термін елімінації збудника з організму людини. Імунологічні аспекти бактеріального носійства збудників інфекційних діарей.

Оцінити дані імунологічних досліджень.

Фізіологія

Параметри фізіологічної норми органів і систем людини; показники лабораторного обстеження в нормі( заг. ан. крові, сечі, біохімія крові, параметри КОС, електролітів тощо).

Оцінити дані лабораторного обстеження.

Хірургія

Клініко-лабораторні ознаки перфорації виразки тонкої кишки, кишкової кровотечі. Правила невідкладної допомоги.

Своєчасно поставити діагноз цих ускладнень, призначити відповідне обстеження, надати невідкладну допомогу.

Клінічна фармакологія.

Фамакокинетику і фармакодинаміку, побічні ефекти левоміцетіну, ципрофлоксацину, засобів патогенетичної терапії.

Призначити лікування в залежності від віку, індивідуальних особливостей хворого, вибрати оптимальний режим прийому та дозу препарата, виписати рецепти.

Реанімація та інтенсивна терапія

Невідкладні стани:

  • ІТШ

  • Дегідратаційний шок




Своєчасно діагностувати та надати невідкладну допомогу при невідкладних станах:

  • ІТШ

  • Дегідратаційний шок




Наступні дисципліни

Сімейна медицина

Патогенез, епідеміологію, динаміку клінічних проявів, можливі ускладнення шигельозу, амебіазу, ботулізму Принципи профілактики і лікування.

Проводити диференціальну діагностику хвороб різного генезу із шигельозом, амебіазом, ботулізмом. Розпізнати шигельоз, амебіаз, ботулізм. Можливі ускладнення; інтерпретувати дані лабораторного обстеження. Своєчасно госпіталізувати хворого в інфекційний стаціонар. Заповнити екстрене повідомлення. Надати невідкладну допомогу в разі необхідності.

Внутрішньопредметна інтеграція

Інфекційні хвороби.

Особливості інфекційних хвороб. Принципи діагностики, лікування, профілактики інфекційних хвороб. Патогенез, епідеміологію, динаміку клінічних проявів, лабораторну діагностику, можливі ускладнення, особливості клінічного перебігу черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів. Принципи профілактики і лікування.

Проводити диференціальну діагностику черевного тифу, паратифів А та В, сальмонельозів, шигельозу, амебіазу, ботулізму, холери, ієрсиніозів з іншими інфекційними хворобами та між собою. Розпізнати їх ускладнення; інтерпретувати дані лабораторного обстеження. Призначити лікування. Надати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі.



  1. Зміст теми заняття.


5.1. Тези:

Щодо кишкового ієрсиніозу, то необхідно наголосити на значенні епідеміологічного анамнезу (вживання в їжу овочів та фруктів, до яких могли мати доступ гризуни), відзначити осінньо-зимову сезонність, поєднання респіраторного та діарейного синдрому зі шкірними проявами, поліорганність ураження та схильність до затяжного та хронічного перебігу.

Проводячи диференційну діагностику з діареями неінфекційного походження слід наголосити на особливостях діагностики цієї патології. Так, гострі хірургічні хвороби, що можуть спричинити діарею (гострі апендицит, панкреатит, холецистит), як правило не поєднуються з артритом, катарльним синдромом, тощо, як це спостерігається при ієрсиніозі.

Для гострого апендициту характерно: локалізація болю в правій здухвинній ділянці, носить постійний характер, діарейний синдром виражений нерізко, або відсутній, зневоднення практично відсутнє.

Для гострого пенкреатиту характерно: гострий біль оперізуючого характеру, напруження м´язів черевного пресу, підвищення рівня амілази в крові та сечі. Діарея також характерна для отруєння грибами, але для цих отруєнь характерні також гемолітична жовтяниця, гемоглобінурія, печінково-ниркова недостатність та розлади свідомості.

До хронічних запальних захворювань кишківника в теперішній час відносять 2 патології: неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона. Потрібно відмітити, що характерним для цих хвороб є генетична схильність, чергування періодів загострення та ремісії, можливість позакишкових проявів, прийом пероральних контрацептивів. Важливо наголосити, що діагноз хронічног хронічного захворювання кишківника ставиться головним чином на основі даних рентгенологічного, ендоскопічного та гістологічного дослідження.

З паразитарних інфекцій, які викликаються найпростішими та спричинюють хронічну діарею найбільше значення мають амебіаз, лямбліоз та криптоспоридіоз. Потрібно наголосити особливу увагу на особливості діарейного синдрому при цих захворюваннях та важливості збору епідеміологічного анамнезу. Так, для амебіазу характеро перебування в ендемічній місцевості, розвиток колітичної діареї з кров´ю та гноєм, лихоманка. Для лямбліозу характерно стійка рецидивуюча водяниста діарея, набута поліалергія, прогресуюча астенізація, порушення харчування.

Діарея є також основним симптомом у хворих на СНІД, найчастіше ця діарея спричинена криптоспоридіями. Криптоспоридіозна діарея при СНІДі має дуже затяжний перебіг, що інколи може загрожувати життю. Діагноз базується на визначенні збудника в фекаліях, або ж використовуються серологічні тести з моноклональними антитілами.


В кінці заняття доцільно виділити ряд невирішених проблем, їх міждисциплінарне значення, підкреслити важливість позааудиторної підготовки студентів, користь самостійного інформаційного пошуку відповідей на питання, що виникли протягом практичного заняття.

Для проведення диференційної діагностики діарейного синдрому студент повинен знати патогенетичні типи діарей (гіперсекреторна, гіперексудативна, гіперосмолярна та гіпер- гіпомоторна) та усвідомити, що перелік захворювань, що перебігають з діареєю є дуже великим. Вивчаючи особливості діарейного синдрому при холері слід наголосити, що головним патогенним чинником збудника холери є екзотоксин (ентеротоксин, холероген). Саме завдяки йому у хворих виникає тяжка діарея, що призводить до зневоднення і можливих летальних наслідків.

Клінічна картина при холері характеризується гострим початком, нормальною або субнормальною температурою тіла, об´ємними водяниситими випорожненнями, схожими на рисовий відвар, багаторазовим блюванням. Важкість захворювання визначається важкістю ексикозу (зневоднення). Є трибальна (ВООЗ) та чотирибальна шкали для визначення ступеню ексикозу (найбільш широко застосовується у нашій країні). Згідно останньої 1-й ступінь ексикозу відповідає 1-3% втрати маситіла, 2-й – 4-6%, 3-й – 7-9%, 4-й – 10% і більше. Якщо маса тіла до захворювання невідома, ступінь зневоднення визначається за клінічними показниками.

Слід наголосити, що результати загальноклінічних лабораторних досліджень змінюються відповідно вираженості зневоднення: мають місце еритроцитоз, лейкоцитоз, збільшується питома щільність плазми крові, підвищуються показники гематокриту, загального білку крові, спостерігаються гіпоелектролітемії. Крім того студенти повинні усвідомити, що провідною ланкою у лікуванні холери є патогенетичне лікування (відновлення водно-електролітного балансу шляхом введення сольових розчинів «Трисіль», «Квартасіль», «Хлосіль», «Рингер-лактат» та інш.). Етіотропна терапія є доцільною, але не є життєво необхідною. У якості етіотропних препаратів в наш час використовуються фторхінолони, доксициклін, макроліди.



Щодо харчових токсикоінфекцій, то особливу увагу слід наголосити на розмежуванні понять харчове отруєння та харчова токсикоінфекція. Харчовим отруєнням частіше позначають випадки захворювання, що виникли внаслідок уживання в їжу отруйних продуктів (неїстівні гриби, ягоди). Натомість харчова токсикоінфекція – це захворювання, спричинене мікроорганізмом і його токсичними субстанціями, тобто йдеться про інфекційну природу захворювання. ХТІ викликаються переважно грам-негативними бактеріями, серед яких родина ентеробактерії займають перше місце. Назва токсикоінфекції визначається поступленням в кров бактеріального токсину, що звільнюється після руйнування збудника. Харчові інтоксикації викликаються харчовими продуктами, які містять екзотоксини бактерій, вони мають такі загальні характеристики: короткий інкубаційний період, груповий характер, фактор передачі – харчовий продукт, характерний гострий початок, короткочасний перебіг, симптоми захворювання – загальнотоксичні та гастроінтестинальні. Інкубаційний період при стафілококових отруєннях частіше триває 1,5-2 год, при отруєннях токсинами клостридій – від 6 до 24 год. При стафілококових отруєннях найбільш характерні ознаки – ріжучий переймоподібний біль в епігастральній ділянці, блювання. Температура тіла нормальна, або субфебрильна. Проноса може не бути; короткочасні розлади стільця спостерігаються у половини хворих. Типовим є – загальна слабкість, блідість шкірних покривів, похолодання кінцівок, зниження АТ. Може розвинутись колаптоїдний стан. Однак навіть при різко вираженій симптоматиці початкового періоду до кінця доби від початку хвороби наступає одужання, тільки в окремих хворих протягом 2-3 діб зберігається слабкість. Отруєння, викликані токсинами клостридій, перебігають значно важче Захворювання починається з болей в животі, переважно в біляпупковій ділянці, зростає загальна слабкість, стілець до 20 раз і більше, він об´ємний, водянистий, іногді у вигляді рисового відвару. Блювання і рідкий стілець призводять до швидкого розвитку зневоднення. В деяких випадках виникає картина розвитку некротичного ентериту. Летальність досягає 30%.

5.2. Структурно-логічна схема заняття.

Шигельоз



Амебіаз







Каталог: downloads -> infective
downloads -> Особливості розвитку культури Галицько – Волинської держави
downloads -> Визначні місця України краю незвіданих красот
downloads -> Розрахунок сил І засобів по ліквідації нс
infective -> Методичні рекомендації для студентів Назва дисципліни Інфекційні хвороби Тема заняття
infective -> Методичні рекомендації для студентів Назва дисципліни Інфекційні хвороби Тема заняття
infective -> Методичні рекомендації для студентів Назва дисципліни Інфекційні хвороби Тема заняття
infective -> Методичні рекомендації для студентів Назва дисципліни Інфекційні хвороби Тема заняття Рикетсіози
infective -> Методичні рекомендації для студентів Назва дисципліни Інфекційні хвороби
infective -> Методичні рекомендації для студентів Назва дисципліни Інфекційні хвороби Тема заняття
infective -> Моз україни національний медичний університет ім. М.І. Пирогова кафедра інфекційних хвороб


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка