Методичні рекомендації для викладачів та для самостійної роботи студентів 3 курсу



Сторінка2/3
Дата конвертації23.10.2016
Розмір0.52 Mb.
ТипМетодичні рекомендації
1   2   3


5.2. Теоритичні питання до зайняття

  1. Визначення терміну "остеомієліт", класифікація остеомієліту щелеп.

  2. Теорії виникнення остеомієліту, історичне і практичне значення раніше проведених досліджень.

  3. Етіологія, патогенез і патологічна анатомія гострого одонтогенного остеомієліту щелеп.

  4. Клініка гострого одонтогенного остеомієліту верхньої щелепи.

  5. Клініка гострого одонтогенного остеомієліту нижньої щелепи.

  6. Диференціальна діагностика гострого одонтогенного остеомієліту щелеп з гнійним періодонтитом зуба, гострим гнійним періоститом щелеп.

  7. Що таке симптом Венсана, його клінічне значення і в яких випадках він може виникати?

  8. Який основний і обов'язковий етап в лікуванні гострої фази остеомієліту щелеп? Що таке операція періостотомія і декомпресійна остеоперфорація щелеп?

  9. Групи лікарських засобів, їх представники, схеми і дози для лікування гострого одонтогенного остеомієліту щелеп.

5.3. Практичні завдання, які виконуються на зайнятті :

1. Обстеження хворих з гострим одонтогенним остеомієлітом щелеп.

2. Обхід хворих з викладачем;

3. Постановка діагнозу для хворих гострим одонтогенним остеомієлітом щелеп;

4. Складання плану лікування;

5. Проведення знеболення перед оперативним втручанням з приводу одонтогенного остеомієліту;

6. Видалення причинного зуба під контролем викладача;

7. Демонстрація виконання операції періостотомії, декомпресійної остеоперфорації кортикальной пластинки щелеп на фантомі;

8. Асистування на операції з приводу гострого одонтогенного остеомієліту щелепи(двухстороння перістотомія, остеоперфорація кортикальної пластинки).

9. Здійснення дренажу рани під контролем викладача, демонстрація на манекені тренажері;

10.Перев'язки прооперованого хворого з приводу гострого одонтогенного остеомієліту;

11.Обговорення питань профілактики запальних захворювань щелепно-лицьової ділянки ділянки у тому числі остеомієліту щелеп;

12.Дача рекомендацій хворому після перев'язки або під час обходу хворих


  1. Зміст теми

Остеомієліт (osteomielitis) - це гнійно-некротичний інфекційно-алергічний запальний процес в кістці, що виникає під впливом екзо- і ендогенних чинників на тлі попередньої сенсибілізації і вторинної імуносупресії організму і що супроводжуються некрозом кісткової тканини.

Як влучно сказав О. Соболєв(1829), гострий одонтогенний остеомієліт - це "застуда зіпсованих зубів", маючи на увазі під словом "застуда" запальний процес, а під словами "зіпсовані зуби" - одонтогенний шлях. Дійсно, 88 % усього остеомієліту - одонтогенні, тобто пов'язані із заболева­нием зуба.

Історія розвитку поглядів на патогенез одонтогенного остеомієліту дастатньо цікава. Причиною цього захворювання є мікроорганізми, які викликають запалення(стафілококи, стрептококи, анаероби, фузобактерии і різні їх асоціації і тому подібне). Шляхи поширення цих мікроорганізмів також відомі: це канали зубів і періодонт. Але найцікавішим є питання: "Чому не кожен запальний процес в періодонті або періості призводить до остеомієліту"? Тобто хворіють на періодонтит багато людей, але тільки в деяких випадках виникає остеомієліт. З чим це пов'язано? Тривалий час експериментатори і клініцисти не бачили відмінності в пато­генезі остеомієліту дорослих і дітей. Мало того, ще зовсім нещодавно серйозно обговорювалося питання, що не можна розділити єдиний процес остеомієліту на складові його частини : остит, мієліт, періостит, оскільки це не обумовлено паталогоанатомічно і суперечливо в клінічному відношенні(В. И. Лукьяненко, 1986). Нині практично не дискутується питання доцільності такого ділення. Ці погляди мають давно обґрунтовану альтернативу. Та­ж клінічно усі дослідники описують зовсім різні прояви, симп­томи, протікання і ускладнення цих трьох окремих захворювань. Крім того, строки і методи лікування також специфічні для кожного з названих захворювань. Досить переконливі клінічні паралелі в інших областях медици­ни. Так, скажімо, апендицит - це не обов'язково перитоніт, а ендокардит - це ще не панкардит. Усе це - різні захворювання, кожне з яких має патогномонічну симптоматику.

Теорії виникнення остеомієліту: Одна з перших теорій патогенезу остеомієліту, описана в усіх підручниках, монографіях, - теорія Е. Lexer(1884) і О. О. Боброова(1898) під назвою "інфекційно-емболічна". Передусім, слід сказати, що вона не має ніякого відношення до щелепних кісток(плоских) і, безумовно, до одонтогенного остео­мієліту. Автори прийшли до висновків шляхом експерименту на трубчастих кістках тварин, спостерігаючи рух бактерійного емболу з потоком крові з первинного осередку інфекції у напрямку до кістки, де цей бак­теріальний ембол осідає в "кінцевих" судинах. Це, у свою чергу, погіршує трофіку кістки і викликає утворення некротичної ділянки("інфаркту") в ній.

Критично оцінюючи такий погляд, треба підкреслити, що подальші експериментальні дослідження багатьох учених довели відсутність кінцевих судин у людей(такі судини є тільки в трубчастих кістках плоду). Проте некроз кістки швидше потрібно розглядати як наслідок захворювання, а не як ланку патогенезу.

Кращою з точки зору об'єктивного положення розвитку остеомієліту є теорія С. М. Дерижанова(1940), сформована на поглядах М. И. Сантоцкого, Т. О. Попова, Holland і що нагадує феномен Артюса-Сахарова. Екс­перименти були проведені на кроликах, сенсибілізованих кінською сироваткою і незначною кількістю мікробних тіл, які були пусковою дозою, що вводилася в кістковий мозок щелепи. Це призводило до виникнення клінічної картини гострого остеомієліту. Ця теорія має наступну інтерпретацію. Сенсибілізацію тварини кінською сироваткою можна прирівняти до сенсибілізації хворого з лорогенними, одонтогенними і іншими вогнищами запалення. На цьому фоні пусковою дозою, яка в експерименті була представлена внесенням мікроорганізмів в кістку, можна представити хворий зуб(його гострий або хронічний у стадії загострення пе­риодонтит), що став пусковим механізмом остеомієлітичного процесу. Хоча порівняти шляхи проникнення інфекції тут дуже важко, одонтогенного шляху в цій теорії немає. Згідно цієї теорії, остеомієліт розвивається в сенсибілізованому організмі за наявності інфекції, що "дрімає" в ньому.

Відповідно до поглядів Г. В. Васильєва, Я. М. Снєжко(1953), для запалення кістки потрібне зниження імунної реактивності організму. Г. И. Семенченко(1956) на основі класичного вчення И. М. Сеченова, И. П. Павлова, А. Д. Спераньского, ідей нервізму використав відому методи­ку із загальної хірургії - подразнення сідничного нерва і розвиток внаслідок цього остеомієліту трубчастих кісток(Kiistscher, 1954; В. В. Таранец, 1958; Hardaway, 1961; Hiier, 1964; Norden, 1970).

Г. И. Семенченко викликав гострий остеомієліт введенням в кістку щелепи культури стафілокока без попередньої сенсибілізації кінської сироваткою. Роль останньою виконувала неспецифічна сенсибілізація організму, яка була наслідком роздратування n.alveolaris inferior у складі судинно-нервового пучка металевим кільцем.

М. М. Соловйов(1971) розглядав причини місцевих імунних процесів під впливом гормонів кори надниркових залоз - глюкокортикоїдів, активи­зирующих інфекційні і алергічні процеси.

В. И. Стецула(1958, 1962) вказував на тромбоз і тромбоемболію як передовий чинник в розвитку остеомієліту.

На думку С. Венгеровского(1964), провідна роль в цьому процесі принадле­жит поширенню гнійного ексудату по широких каналах остеонів, рих­лим, м'яким компонентам кісткової тканини. Це супроводжується набряком, інфільтрацією і глибокими біохімічними зрушеннями, що призводять до некрозу кістки.

М. О. Груздев(1978) алергічні і нейротрофічні чинники розглядав як ті, що сприяють переходу оборотної частини запалення - пері­оститу у безповоротну - остеомієліт. Основним етапом патогенезу остеомієліту, на його думку є гемодинамічні порушення(підвищення швидкості згортання крові, зниження її антитромбінової активності, внутрішньосудинне згортання крові, закупорка капілярів), які закінчуються некрозом кістки. У зв'язку з цим гепарин є патогенетичним засобом лікування остеомієліту.

Віддаючи належну увагу сенсибілізації організму людини, автори теорій патогенезу остеомієліту прирівнюють експериментально викликану сенсибіліза­цію до наявних в організмі вогнищ хронічного запалення. Так, в 67 % - це хронічний тонзиліт, в 25 % - одонтогенні хронічні запалення(періодонтити, пульпіти), в 8 % - стоматогенні захворювання.

A.M. Солнцев(1970) вважав, що у кроликів взагалі відсутня здатність до алергічних реакцій. У експерименті йому не вдалося викликати остеомієліт ні у одного з 20 кроликів, імунізованих кінською сироваткою і інфікованих патогенними мікроорганізмами. Цей факт підтвердили Т.К. Супиєві, Ю. А. Юсубов(1986).

Таким чином, ґрунтуючись на вказаних теоріях, можна сказати, що ключ до розуміння виникнення остеомієліту щелеп базується на таких положеннях:



  • не можна говорити про сенсибілізацію взагалі; потрібно мати уявлення про рівень її кількісних показників;

  • потрібно мати конкретні дані про збудника, знати його особливості, вірулентність і характеристику;

  • потрібно знати стан макроорганізму і конкретні показники рівня його захисту;

  • кажучи про одонтогенність, тобто ворота інфекції, потрібно знайти механіз­ми і шляхи розвитку цього процесу в експерименті.


Приведені теорії одонтогенного остеомієліту не виключають, а доповнюють один одного.

Етіологія: Основним збудником одонтогенного остеомієліту виступає мікрофлора періапікальних запальних вогнищ. У 50% випадків при розвитку одонтогенного остеомієліту виділяють золотистий стафілокок, іншу мікрофлору, буває анаеробну: пептострептокок, чорний пептококк. Рідше процес обумовлений такими специфічними збудниками, як бліда трепонема, актиноміцети, що є в порожнині рота.

Патогенез: див. теорії виникнення остеомієліту
Патологічна анатомія: При одонтогенному остеомієліті щелеп процес охоплює усі компоненти кістки : кістковий мозок, основну речовину кістки, окістя.

Гостра стадія одонтогенного остеомієліту характеризується розлитим гнійним запаленням усіх елементів кістки без чітко вираженої демаркації процесу. Стадія проявляється набряком, повнокров'ям і лейкоцитарною інфільтрацією кісткового мозку, вмісту поживних каналів кістки і каналів остеонів, окістя і прилеглим до неї м'яким тканинам. Судини розширені, повнокровні. Стінки їх набряклі, з ділянками некрозу внутрішніх шарів. Наявні тромбози судин і крововиливи в тканину кісткового мозку. Окістя набрякле, розволокніле і відшароване від кістки за рахунок скупчення гною під нам і в ньому.



Класифікація. Існує багато класифікацій різних форм одонтогенного остеомієліту. Заслуговує на увагу класифікація, запропонована Н. М. Александровим(1954)
Класифікація клінічних форм одонтогенного остеомієліту за Н.М. Александровим (1954)

Форма запалення

Локалізація

Розповсюдженість

Клінічний перебіг

Гостра

Хронічна


Загострення хронічної

Верхня щелепа

Нижня щелепа



Обмежена

Розлита


Не ускладнений

Ускладнений



Клінічна картина одонтогенного остеомієліту щелеп досить різноманітна. Глибина і об'єм ураження кісткової тканини при одонтогенній інфекції визначається вірулентністю мікроорганізмів, рівнем загальної імунологічної і специфічної(алергічною) реактивності організму, функціональним станом імунологічних систем щелепи, топографо-анатомічними особливостями кісток щелепи(М. М. Соловйов, И. Худояров, 1979).
Класифікація клінічних форм одонтогенного остеомієліту за М.М. Соловьевим і И. Худояровим (1979)

Клініко-рентгенологічні форми остеомієліту

Фаза захворювання

Розповсюдженість процесу

Форма деструкції

Перебіг

захворювання

Гнійний одонтогенний


Гостра

Підгостра




Обмежений

Осередковий

Дифузний


-

-

Деструктивний одонтогенний


теж саме

теж саме

Літична

Секвеструюча



-

Деструктивно- гіперостозний

одонтогенний




теж саме

теж саме

-

-

Хронічний деструктивний

одонтогенний




теж саме

теж саме

Літична

Секвеструюча




Первинно-підгострий рецидивуючий

Хронічний деструктивно-гіперостозний одонтогенний

теж саме

теж саме

-

теж саме


Клінічна картина: Початку гострого процесу передує інфекційне захворювання(ГРВІ, грип, ангіна, та ін.), алергічні захворювання(алергічна нежить, лікарська алергія та ін.) і параалергічні реакції(переохолодження, перегрівання, фізичне або емоційне перенапруження).

У гострій стадії захворювання хворі скаржаться на інтенсивний, локалізований або розлитий біль в ділянці щелепи. Перші клінічні прояви процесу зазвичай укладаються в картину хронічного загострення хронічного періодонтиту. Але незабаром локальний біль змінюється інтенсивним болем в щелепі з іррадіацією по ходу гілок трійчастого нерва. В деяких випадках при гострому остеомієліті місцева симптоматика в перші 2-3 дні виражена слабо, а на перший план виступає швидко прогресуюче погіршення загального стану хворого. Спостерігається парестезія нижньої губи(симптом Венсана) при локалізації процесу на нижній щелепі, приблизно у 20% хворих. Спостерігався цей симптом при локалізації запального процесу на нижній щелепі в ділянці малих і великих корінних зубів. Під час переходу гнійно-запального процесу за межі щелепи хворі скаржилися на болісну припухлість м'яких тканин, утруднення відкривання рота, біль при ковтанні, жуванні, відмічають порушення функції дихання і мови.

Характерним симптомом гострого остеомієліту є озноб, що нерідко повторюється. Температура тіла більше-дорівнює 38°З, або, колихається від 37 до 38°С. Нормальна температура тіла в гострий період одонтогенного остеомієліту спостерігалася у зустрічається рідко.

Загальний стан хворих в гострий період захворювання частіше характеризується середньою тяжкістю або буває важким. Зазвичай хворий блідий, в'ялий, загальмований. Свідомість збережена, але іноді відзначається його затемнення, марення. Спостерігається головний біль, нерідко біль в усьому тілі, порушення сну, загальна слабкість, відсутність апетиту, швидка стомлюваність, підвищена дратівливість або апатія. Тони серця приглушені. Пульс прискорений(тахікардія). Якщо інтоксикація організму не різко виражена, то загальний стан організму може бути задовільним.

При обстеженні щелепно-лицьової ділянки у хворих відзначаються симптоми, які зустрічаються і при інших гострих одонтогенних запальних захворюваннях щелеп. Звертає на себе увагу виражена в тому або іншому ступені припухлість лиця, розміри якої залежать від локалізації гнійно-запального вогнища. Шкіра над місцем припухлості частіше буває гіперемійована, набрякла, в складку не береться. При пальпації визначається щільний, малорухомий, болісний запальний інфільтрат. У центрі його може відзначатися флуктуація. Відкривання рота обмежене в результаті залучення до запального процесу жувальних м'язів. При локалізації гострого остеомієліту на нижній щелепі в ділянці молярів і премолярів майже завжди спостерігається запальна контрактура.

З рота виходить гнильний запах, мова ускладнена, слина у зв'язку з пригніченням її секреції густа і тягуча. На початку захворювання причинний зуб нерухомий, але незабаром він починає розхитуватися. Стають рухливими і поруч розташовані зуби. При розвитку гострого остеомієлітичного процесу, після видалення зуба, спостерігається виділення з його лунки гнійного вмісту.



Гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи, на відміну від аналогічного враження верхньої щелепи, характеризується важчим клінічним перебігом захворювання, залученням до патологічного процесу значних ділянок кістки, а також частішими і різноманітнішими ускладненнями з боку навколишніх м'яких тканин, що обумовлюють розвиток самостійних нагнійних процесів у віддалених від основного вогнища ділянках.

У перші дні після виникнення у хворого гострого одонтогенного остеомієліту щелеп на рентгенограмах можуть бути виявлені тільки ті патологічні процеси, які обумовлені змінами, що виникли в результаті наявного загострення хронічного періодонтиту. Перші кісткові зміни можна виявити за допомогою рентгенологічного дослідження не раніше ніж на 10-14-у добу або через 2-3 тижні від початку захворювання. Зміни в щелепі проявляються нечіткістю кісткової структури, в подальшому- вогнищами остеолізу і некрозу.
Каталог: fddownload.php?download=departments -> surgical stomatology
surgical stomatology -> Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів, що затверджені Наказом мон україни від 16. 05
surgical stomatology -> Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів,що затверджені Наказом мон україни від 16. 05
surgical stomatology -> Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів, що затверджені Наказом мон україни від 16. 05
surgical stomatology -> Методичні рекомендації для викладачів І для самостійної роботи студентів 3 курси
surgical stomatology -> Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів, що затверджені Наказом мон україни від 16. 05
surgical stomatology -> Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів,що затверджені Наказом мон україни від 16. 05
surgical stomatology -> Методичні рекомендації для викладачів та для самостійної роботи студентів 3 курсу
surgical stomatology -> Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів,що затверджені Наказом мон україни від 16. 05
surgical stomatology -> Методичні рекомендації складено відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки спеціалістів,що затверджені Наказом мон україни від 16. 05


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2020
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка