Набута кишкова непрохідність у дітей (КН) Класифікація



Скачати 39.21 Kb.
Дата конвертації23.10.2016
Розмір39.21 Kb.

НАБУТА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ У ДІТЕЙ (КН)

Класифікація:

  • І.Механічна:
  • Обтураційна:
  • странгуляційна:
  • змішана:
  • ангулярна
  • заворот
  • інвагінація
  • компресійна
  • вузлоутворення
  • злукова КН
  • защемлення
  • II.Динамічна
  • еластична
  • паралітична

Стадії кишкової непрохідності:

  • 1 - "ілеусного крику": характеризується гострими приступоподібними болями в животі, що періодично повторюються зі світлими проміжками; затримкою стільця, газів, нудотою, блювотою
  • 2 - інтоксикації: болі постійні, асиметрія і в здуття живота, зникнення перистальтики, блювота часта, прискорення пульсу, зниження АТ, шум плеску, характерні рентгенологічні ознаки
  • 3- термінальна: лице Гіппократа, виражені порушення всіх видів обміну. Різке здуття живота, відсутність перистальтики, наявність вільної рідини в черевній порожнині. Періодично блювота з каловим запахом, АТ низький, пульс малий частий, діти з потьмареною свідомістю.

Диференційна діагностика динамічної і механічної КН за даними рентгенобстеження дітей.

  • Динамічна непрохідність
  • Механічна непрохідність
  • Діафрагма розтащована високо і обмежено рухома
  • Діафрагма на звичайному рівні і добре рухома, виключення при звороті сигми, коли в наслідок розширення останньої діафрагма зліва високо, вище звичайного
  • Вздуття виражене в меншій ступені і відноситься до тієї частини, де є перешкода
  • У вертикальному положенні дитини не чітко контуруються чаші
  • Чітко контуруються чаші у великій кількості
  • Рівні рідини в арках розташовані на одній висоті, переміщення рідини не спостерігається
  • Рівні в арках на різній висоті, часом спостерігається переміщення рідини з одного коліна в інше
  • Значне накопичення газу і рідини в шлунку
  • Шлунок не містить великої кількості газу і рідини
  • При звороті тонкого кишківника - різко знижена пневматизація.

Визначення рівня непрохідності клінічно

  • Рівень ураження
  • Симптоми непрохідності
  • Причина
  • Зв'язка Трейца
  • Вздуття в епігастрії, блювота шлунковим вмістом, в блювотних масах є жовч
  • Злуки, кила Трейца
  • Верхні відділи кишківника
  • Живіт плоский або здутий, визначається перистальтика кишківника, блювота шлунковим вмістом, жовчю, кишковим вмістом
  • Кила Трейца, злуки, заворот, інвагінація, пухлина
  • Нижні відділи Кишківника
  • Те ж саме
  • Баугінієва заслонка
  • Те ж саме, визначається пухлина, інвагінат
  • Інвагінація,заворот
  • Печінковий згин
  • Метеоризм при недостатності Баугінівої заслінки - загальний. При спроможності - у вигляді балона в правій половині живота. Пальпується пухлина. Блювота.
  • Пухлина
  • Селезінковий згин
  • Те ж саме, здута ще поперековоободова кишка.
  • Пухлина
  • Сигмовидна кишка
  • Вздута вся товста кишка, вяла перистальтика. Пуxлина пальпується рідко.
  • Пухлина, заворот

Диф. діагностика гострої обтураційної і странгуляційної кишкової непрохідності.

  • Симптоми
  • Обтураційна
  • Странгуляційна
  • Біль
  • Приступоподібна, по типу коліки; поступово наростає
  • Постійна, спочатку колікоподібна, швидко наростає
  • Шок
  • Лише в термінальній стадії
  • Виражений, рано виявляється
  • Блювота
  • Періодична, виникає пізно при задовільному стані
  • Часта, постійна, з самого початку
  • Температура
  • Нижче 37,5
  • Вище 37,5
  • Пульс
  • Нижче 100
  • Вище 100
  • Стілець, гази
  • Часом відходять з нижніх відділів
  • Гостра затримка
  • Загальний стан
  • Задовільний початку, Поступово погіршується
  • Важкий шок
  • Вигляд хворого
  • В період ремісії задовільний
  • Важкий стан хворого, неспокійний, знаходиться в зігнутій позі
  • Вздуття живота
  • Виражене частіше
  • В 50% не виражене, виникає пізно
  • Болі при пальпації
  • Різкі, добре локалізовані
  • Симптом Щоткіна
  • Спочатку не виявляється
  • Часто навіть спочатку захворювання
  • Напруження черевної стінки
  • Не виявляється
  • В 30% виявляється
  • Перистальтика
  • Характерна, посилена,
  • виникає разом з болем вище межі перешкоди
  • Швидко виснажується, рідкі металеві шуми
  • Кров в калі
  • Не виявляється
  • Часто виявляється
  • Лейкоцитоз
  • Не типовий
  • По мірі прогресування захворювання збільшується
  • Рентгендослідження
  • Характерна картина
  • Немає характерної картини, зрідка роздута петля
  • Перебіг
  • Важкість стану дитини наступає повільно
  • Наростає швидко

ЗЛУКОВА ХВОРОБА

  • В медичній практиці використовується термін "злукова хвороба" розуміючи під ним синдром зумовлений наявністю злук в черевній порожнині. Однак він не може бути використаний самостійно, слід додавати конкретно локалізацію злук

Етіопатогенез злук:

  • механічна травма очеревини;
  • висушування повітрям очеревини ннфекція
  • накопичення крові;
  • хімічні речовини;
  • сторонні тіла;
  • парез кишечника;
  • тупа травма живота;
  • місцева ішемія тканин;
  • запальні захворювання органів черевної порожнини;
  • вроджені зрощення;
  • аутосенсибілізація організму

Види злук:

  • Площинні
  • Перепончасті.
  • Шнуровидні
  • Тракційні.
  • Сальникові.

Організація злук при перитоніті:

  • серозно-фібринозний ексудат виявляється через 10 хвилин після проникнення бактерій в черевну порожнину;
  • на протязі 2 годин проходить злипання поверхні очеревини з кишкою і сальником;
  • через 18 годин ці ділянки організуються, але їх можна розділити тупим шляхом

Класифікація:

  • Рання злукова КН (перші З тижні).
  • Пізня злукова КН (через 1 місяць)

Діагностика ЗКН:

  • Оглядова Ro- графія органів черевної порожнини:
    • а) Непрохідність тонкої кишки:
      • Прямі ознаки: чаші Клойберга, відсутність газу в тонкім кишці (рідина переважає над газом) Непрямі ознаки: деформація шлунка, сечового міхура, затемнення в тазу і в бокових відділах живота
    • б) Непрохідність товстої кишки:
      • Характеризується просвітленням периферії черевної порожнини за рахунокь роздуття газами товстої кишки і невеликим вмістом чаш Клойбера Вони розташовані в бокових відділах живота.
  • Ro - графія ШКТ з барієвою сумішшю через рот;
  • При підозрінні на товстокишкову ЗКН - ірігографія;
  • УЗД - внутрішніх органів.

Приклад діагнозу

  • 3лукова хвороба очеревини і кишківика: пізня висока повна странгуляційна КН. Стадія інтоксикації. Стан після апендектомії (липень 1997 року).
  • 3лукова хвороба кишківника: рання проста низька часткова обтураційна КН. Стадія ілеусного крику. Стан після лапаротомії, 4-х програмованих санацій (гангренозно-перфоративний апендицит серпень 1997 року).

Лікування злукової кишкової непрохідності:

  • Голод
  • 3онд в шлунок, промивання 2% розчином соди.
  • Очисна, сифонні клізми з включенням ентеросорбентів (клізми протипоказані при перитоніті).
  • Перидуральна анестезія тримекаїном.
  • Прозерін 0,05%
  • корекція КОР і ВЕО, відновлення ОЦК;
  • дезінтоксикація
  • серцевосудинна терапія
  • нормалізація мікроциркуляціі
  • усунення і профілактика дихальних порушень
  • антибактеріальна терапія.

ПІЗНЯ ЗЛУКОВА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

  • Через декілька місяців (не менше одного) після перенесеної лапаротомії.
  • Клініка: раптові приступоподібні болі в животі. Дальше приєднується рвота. Приступи стають , різкими і частими. Стільця немає, гази не відходять. Живіт асиметричний. Перистальтика при пальпації і поглажувані різко посилюється. Спочатку живіт без болючий. Ректально: розслаблення сфінктера і порожня ампула. Загальний стан різко погіршується.
  • Лікування як правило оперативне
  • Діагностика: в анамнезі операція і рубець на передній черевній стінці;

Передопераційна підготовка:

  • Передопераційна підготовка:
    • промивання шлунка;
    • сифонна клізма;
    • прозерін;
    • двобічна паранефральна новокаїнова блокада за Вишневським.
  • Лікування:
    • Якщо 2-3 години відсутній ефект (зменшення болей і відсутність відходження газів) - дитину оперують.
  • Техніка: лапаротомія, ревізія. Обережно бо до рубця припаяні петлі кишечника. Роз'єднують спайки і в черевну порожнину гідрокортизон (в 10 мл 0,25% новокаїну -1-2 мг на кг), антибіотики.

Післяопераційне лікування:

  • парентеральне харчування 3-4 дні
  • епідуральна анестезія 3-5 днів
  • антипаретична терапія;
  • гормони;
  • антибіотики;
  • з другого дня - 5 днів токи УВЧ, дальше іонофорез з КІ.

СТРАНГУЛЯЦІЙНА КН

  • Стан хворих важкий, повторні блювоти, переймоподібні постійні болі. Інтенсивність часто залежить від висоти перешкоди: при високій - сильні аж до шоку (ілеусного крику) ; при низькій -менш інтенсивні; здуття живота часто не виражене, асиметрія живота, затримка стільця, газів, -тахікардія, зниження АГ, сухий обкладений язик, асиметрія живота, напруження черевної стінки, шум плеску, відсутність перистальтики кишківника, притуплення в відлогих місцях живота

Заворот тонкого кишківника:

  • Заворот тонкого кишківника:
    • симптом Тевенара - посилена перистальтика на висоті болю і болючість пупка і на 2см до низу
    • симптом Обухівської лікарні.
    • В крові лейкоцитоз, гіпохлоремія.
  • Заворот сліпої кишки:
    • сильні постійні болі в правій здухвинній ділянці, що посилюються при пальпації;
    • відсутність сліпої кишки в правій здухвинній ділянці при пальпації;
    • швидке наростання перитоніту;
  • Лікування:
    • фіксація кишки до бокової стінки живота;
    • при некрозі - резекція ілеоцекального кута;
    • при обширних резекціях тонкого кишківннка завжди необхідно намагатися зберегти ілеоцекальний кут.

Заворот сигмовидної кишки:

  • Заворот сигмовидної кишки:
    • болі в області сигми, затримка стільця, газів, повторна блювота і вздуття живота, позитивні симптоми Валя, Ківуля. Склярова, пряма кишка розширена, в неї можна ввести різко обмежений обем рідини, лейкоцитоз, гіпохлоремія
  • Лікування: операція Гаген -Торна.
  • Вузлоутворення:
    • стам хворих важкий, прогребує шок, діти неспокійні, болі в животі, повторна виснажлива блювота, болі постійні в області вузла і переймоподібні вище вузла, язик сухим, ціаноз слизових, позитивні симптоми кишкової непрохідності, різке зіяння ануса, кров'янисті виділення з прямої кишки, лейкоцитоз, олігурія, анурія.

Лікування странгуляційної КН:

  • тільки оперативне,
  • передопераційну підготовку не проводять, хворого терміново беруть в операційну і паралельно налагоджують в/в інфузію електролітів.

ОБТУРАЦІЙНА КН

  • болі виникають періодично, поступово зростають і в послідуючому повністю зникають до чергового приступу.
  • Скарги: на переймоподібні болі внизу живота, частіше по всьому животу з періодами затихання; блювота, яка рано набуває калового характеру, раптово може припинитися або змінити характер; затримка стільця, газів інтермітуючого характеру.
  • Обективно: виражене вздуття живота, можлива асиметрія, під час приступу болів видима перистальтика; високий тимпаніт над петлею на обмеженій ділянці; часом можна пальпувати утворення; численні аускультативні шуми при розвитку парезу;
  • Лікування: паранефральна блокада, атропін, сифонна клізма, декомпресія шлунка. якщо консервативне лікування не ефективне - операція: ентеротомія.

ВИДИ ОБТУРАЦІЙНОЇ КН

  • Глистяна непрохідність.
  • Внутрікишкова обтурація. що виходить із стінки кишки:
    • пухлини кишки,
    • запальні зміни стінки кишки.
  • Позакишкова обтурація
  • Набута кишкова непрохідність
  • динамічна
  • механічна
  • паралітична
  • спастична
  • інвагінація
  • странгуляційна
  • обтураційна
  • заворот

Причини паралітичної кишкової непрохідності

  • Медикаменти, особливо наркотичні засоби
  • Інфекція черевної порожнини
  • Мезентеріальна ішемія
  • Ускладнення абдомінальних оперативних втручань
  • Захворювання нирок та органів грудної порожнини
  • Метаболічні розлади (гіпокаліємія)
  • Некротичний ентероколіт (у новонароджених)

Лікування паралітичного ілеусу

  • Постійний назогастральний зонд,
  • Голод,
  • Довенне ведення кристалоїдних розчинів,
  • Седативні засоби у мінімальних дозах,
  • Підтримання адекватного рівня калію в крові (> 4 мекв/л [> 4 ммоль/л])
  • Ілеус, що триває понад 1 тиждень, має механічну причину і вимагає оперативного втручання

Механічні причини набутої КН

  • Грижі
  • Післяопераційні злуки
  • Калові камені
  • Жовчні камені
  • Пухлини
  • Інвагінація
  • Гранулематозні процеси
  • Заворот
  • Сторонні тіла

Клінічні форми злукової кишкової непрохідності

  • Рання – розвивається в перші 3-4 тижні після операції
  • Злуково-паретична (до 6-7 доби)
  • Проста-до 16 доби
  • Відсрочена – до 30 доби
  • Пізня – розвивається через місяці і більше після хірургічного втручання

Діагностика на догоспітальному етапі

  • Гострий початок
  • Наявність післяопераційних лапаротомних рубців
  • Переймистий біль в животі
  • Блювання
  • Затримка стільця і газів
  • Здуття живота

Клініка тонкокишкової непрохідності

  • Переймистий біль навколо пупка або в епігастрії;
  • Раннє блювання
  • Закрепи при повній непрохідності, можлива діарея при частковій непрохідності
  • Частота странгуляційної непрохідності досягає 25 % і прогресує до гангрени кишки менш ніж через 6 год

Клініка товстокишкової непрохідності

  • Повільніше прогресування симптомів
  • Наростаючі закрепи
  • Здуття живота
  • Блювання (пізній, непостійний симптом)
  • Переймистий біль внизу живота
  • Тенезми
  • Відсутність локального болю при пальпації
  • Порожня ампула прямої кишки

Діагностика кишкової непрохідності

  • Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (у вертикальному положенні, передньо-задня проекція)
  • Рентгенографія із антеградним контрастуванням кишечника (введення перорально або через зонд суспензії сульфату барію, що дорівнює 1/3 об’єму одного годування)
  • Рутинний набір лабораторних обстежень

Рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної тонкокишкової непрохідності за А.П.Хомутовим

  • І ст. – ізольоване здуття тонкої кишки без горизонтальних рівнів; навність газу в товстій кишці – ознака неповної непрохідності, відсутність газу – повної
  • ІІ ст. – тенденція до здуття тонкої кишки, горизонтальні рівні. При рентгеноскопії виявляють симптом переміщення рідини з однієї петлі в другу зі змінами розташування рівнів рідини

Рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної тонкокишкової непрохідності за А.П.Хомутовим

  • ІІІ ст. – різко здута тонка кишка з великою кількістю горизонтальних рівнів
  • ІV ст. – тонус кишки різко знижений внаслідок розвитку некрозу всіх шарів стінки защемленої ділянки кишки. Висота газового міхура помітно зменшується, довжина рівнів рідини різко зростає, розташовуються вони на одному рівні. Газ в товстій кишці не визначається.
  • При ІІІ та ІV стадіях екстрене оперативне втручання є обов’язковим

Консервативне лікування

  • Декопмпресія, промивання шлунка;
  • Адекватне знеболення, за необхідності-пролонгована епідуральна анестезія;
  • Корекція електролітних порушень;
  • Гіпертонічна клізма;
  • Довенна стимуляція перистальтики (10% розчин хлориду натрію 2мл/год, прозерин 0,1 мл/год).

  • Телескопічне проникнення частини кишки у її суміжну ділянку
  • ІНВАГІНАЦІЯ

Частота: 1-4 на 1000 живих новонароджених. Інвагінація – найчастіша причина кишкової непрохідності у дітей віком 3 місяці – 1 рік. Стать. Співвідношення хлопчики:дівчатка 3:1.

Ускладнення/Летальність

  • Адекватне лікуванння – одужання через 24 год.
  • Летальність 1-3%. Без лікування захворювання є фатальним, закінчується летально через 2-5 днів. Рецидив у 3-11%, в основному після консервативного розправлення.

Класична клінічна картина:

  • Раптовий початок на фоні повного здоров’я;
  • Переймистий біль;
  • Блювання;
  • Кров’янисті виділення з прямої кишки;
  • Визначення інвагінату при пальпації
  • Пневмоіриго-
  • графія
  • Обрив контрасту;
  • Чітка округла тінь;
  • “Серп” навколо головки інвагінату

Діагностика

  • УЗД-ознаки: симптом “псевдонирки” , “мішені”.
  • Кольоровий Doppler використовують для підтвердження життєздатності кишечника і як прогностичну ознаку успішності консервативного лікування.

Ускладнення:

  • Кишкова кровотеча
  • Некроз і перфорація кишки
  • Сепсис, шок

Консервативне розправлення інвагінату

Оперативне лікування


Каталог: data -> kafedra -> theacher -> pediatria -> lor blihar
theacher -> Протипокази до проведення щеплення. Можливі ускладнення при проведенні щеплень,їх профілактика та лікування
pediatria -> Методичні рекомендації для студентів, лікарів-інтернів хірургічного профілю Укрмедкнига 2000
pediatria -> Тема лекції Нервово-психічний розвиток дітей різного віку
pediatria -> Лекція№3. Набута кишкова непрохідність у дітей класифікація: І. Механічна
pediatria -> Та особливості її функціонування у дітей. Ембріогенез імунної системи і природжені імунодефіцити у дітей
pediatria -> Штучне вигодовування немовлят

Скачати 39.21 Kb.

Поділіться з Вашими друзьями:




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2020
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка