Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів



Сторінка1/6
Дата конвертації09.11.2017
Розмір1.01 Mb.
ТипНавчальний посібник
  1   2   3   4   5   6




МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

А.В. Жарких, В.Г. Сюсюка, А.О. Шевченко
Кесарів розтин у сучасному акушерстві

Навчальний посібник

для студентів вищих медичних навчальних закладів

ІІІ-ІV рівнів акредитації та лікарів-інтернів

Запоріжжя

2014

Автори:
Жарких А.В., професор кафедри акушерства і гінекології

(Запорізький державний медичний університет)


Сюсюка В.Г., доцент кафедри акушерства і гінекології, к.мед.н.

(Запорізький державний медичний університет)


Шевченко А.О., аспірант кафедри акушерства і гінекології, к.мед.н.

(Запорізький державний медичний університет)




Рецензенти:
Луценко Н.С. – завідувачка кафедрою акушерства і гінекології, д.мед.н., професор (Запорізька медична академія післядипломної освіти)
Авраменко Н.В. – завідувачка кафедрою акушерства, гінекології та репродуктивної медицини, доцент, доктор наук з державного управління (Запорізький державний медичний університет)

Перелік скорочень
АТ – артеріальний тиск

БДВ – без додаткових вказівок

ВД – вагінальне дослідження

ВІТ - відділення інтенсивної терапії

ВООЗ –Всесвітня організація охорони здоров’я

ВП – вагінальні пологи

ВПКР – вагінальні пологи після кесаревого розтину

ВРІТ – відділення реанімації та інтенсивної терапії

ГСЗ – гнійно-септичні захворювання

ЕФМ – електронний фетальний моніторинг

ЗОЗ – заклад охорони здоров’я

ІМТ – індекс маси тіла (маса/зріст2)

КН – клінічні настанови

КР – кесарів розтин

КТГ – кардіотокографія

ЛПМД – локальний протокол медичної допомоги

ПКР – плановий кесарів розтин

ППКР – планований повторний кесарів розтин

ПС – перинатальна смертність

РДС – респираторний дистрес синдром

СМД – стандарт медичної допомоги

ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії

УЗД – ультразвукове дослідження

УКПМД – уніфікований клінічний протокол медичної допомоги

ЧСС – частота серцевих скорочень


Діагноз та термінологія для його формування

Кесарів розтин – метод оперативного розродження, при якому народження дитини відбувається через розріз передньої черевної стінки та матки.


Коди стану та захворювання (КЛАСИФІКАЦІЯ за МКХ – Х)

О82.0 – проведення елективного кесаревого розтину

О82.1 – проведення термінового кесаревого розтину

О82.2 – проведення кесарева розтину з гістеректомією

О82.8 – інші одно плідні пологи шляхом кесарева розтину

О82.9 – пологи шляхом кесарева розтину неуточнені


Категорії ургентності:

1 категорія – існує значна загроза життю матері та/або плода (наприклад, дистрес плода, розрив матки тощо) (О82.1) – операцію має бути розпочато не пізніше, ніж через 15 хвилин від визначення показань (С);

2 категорія – стан матері та/або плода порушені, але безпосередньої загрози життю матері та/або плода немає (наприклад, аномалії пологової діяльності в разі порушеного стану матері чи плода) (О82.1) - операцію має бути розпочато не пізніше 30 хвилин від визначення показань (С);

3 категорія – стан матері та плода не порушені, однак потребують абдомінального розродження (наприклад, допологове злиття вод в разі запланованого КР; аномалії пологової діяльності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) (О82.1) – операцію має бути розпочато впродовж 75 хвилин (С);

4 категорія – за попереднім планом у запланований день та час.

Принципи організації медичної допомоги при операції кесарів розтин
Для установ, що надають первинну медичну допомогу

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

1.Первинна профілактика

1.1.Догоспітальний етап

Організація та забезпечення діючої системи інформаційно-просвітницьких, організаційних заходів з метою визначення когорти жінок, яким показаний плановий КР та скерування їх на належний рівень надання медичної допомоги



Вагітним протягом антенатального періоду надаватиметься інформація, заснована на доказах, з метою допомогти їм зробити правильний вибір відносно методу розродження. Думка жінки має бути важливою складовою прийняття рішення про оперативне розродження

Кесарів розтин проводиться в родопомічних закладах другого та третього рівня надання стаціонарної допомоги, незалежно від їх форми власності та підпорядкування



Обов’язкові: Забезпечується відбір жінок для планового кесаревого розтину суворо у відповідності до показань, викладених у даному протоколі, за її інформованою згодою (додаток 1)

Бажані:


консультування щодо планованого оперативного розродження, післяпологової контрацепції (С).


2. Діагностика

2.1.Встановлення показань до планового КР та оцінка ступеня перинатального ризику

Визначення медичного закладу відповідного рівню акредитації для надання адекватної медичної допомоги

Встановлення жінок групи високого перинатального ризику для направлення на ІІ –ІІІ рівень надання спеціалізованої стаціонарної допомоги

3. Методи лікування

Направлення для планової госпиталізації на ІІ-ІІІ рівень надання спеціалізованої стаціонарної допомоги

Розродження шляхом КР можливе в медичних установах, де забезпечено цілодобове чергування акушер–гінеколога, анестезіолога, неонатолога

Розродження шляхом КР можливе в медичних установах ІІ-ІІІ рівня надання спеціалізованої стаціонарної допомоги

4. Подальше спостереження

Догляд за дитиною, яка народилась шляхом КР, проводиться у відповідності до догляду за новонародженим, який народився через природні пологові шляхи.

Жінка, якій проведено КР, має бути проінформована, що:

Повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР, супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (у 1,5 рази за наявності одного КР в анамнезі, та у 2 рази за наявності двох КР в анамнезі), відшарування плаценти (у 1,3 рази) у порівнянні з повторною вагітністю після попередніх вагінальних пологів (B)1, а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі вагінальних пологів після КР. Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі виникнення вагітності протягом першого року після КР.

Повторна вагітність протягом 2-х років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.



Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.


Огляд породіллі після проведення КР та виписки зі стаціонару

Рекомендації щодо диспансерного спостереження, контрацепції та грудного вигодовування.



Обов’язкові:

Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім’ї.



Бажані:

Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.




Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

1.Первинна профілактика

Забезпечується відбір жінок для планового кесаревого розтину.

Жінки з важкою екстрагенітальною патологією направляються на ІІІ рівень надання спеціалізованої медичної допомоги.



Жінкам з екстрагенітальною патологією необхідно отримати висновок, який містить діагноз та рекомендації зі способу розродження профільного експерта медичної установи ІІІ рівня (згідно показань з екстрагенітальної патології – дивись «Показання до КР» з протоколу).



Обо’вязкові:

Вагітним протягом антенатального періоду надаватиметься інформація, заснована на доказах, з метою допомогти їм зробити правильний вибір відносно методу розродження. Думка жінки має бути важливою складовою прийняття рішення про оперативне розродження



Бажані:

консультування щодо планового оперативного розродження і післяпологової контрацепції



2.Діагностика

Обов’язковий огляд терапевта, профільних спеціалістів.

Проведення перинатального консиліуму при встановленні діагнозу ВВР у плода.

Обстеження вагітної згідно діючого Наказу МОЗ України з надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги.


При проведенні перинатального консиліуму визначається вітальність або летальність ВВР, можливість, місце та час проведення розродження з подальшим наданням відповідної хірургічної корекції у новонародженого

Обов’язкові:

Надання жінці інформації щодо можливості хірургічної корекції виявленої ВВР у визначеному медичному закладі після проведеного КР.



Бажані :

Консультування жінки щодо нормативної правової бази з переривання вагітності за медичними показаннями у разі визнання летальності ВВР




3. Лікування

Виявлення та санація вогнищ інфекції (патологія сечовивідних шляхів, санація порожнини рота, санація статевих шляхів та ін.)



На думку експертів, наявність не санованих вогнищ інфекції призводить до ускладнень в післяопераційному періоді та виникненню необхідності додаткового обстеження, призначення антибіотиків, збільшення тривалості перебування в стаціонарі.

Обов’язкові:

Враховується згода жінки на проведення КР.

У разі відмови жінки від запропонованого планового КР (за її особистим підписом), цей факт документується не менш, ніж трьома лікарями за участю керівника ЗОЗ. У разі вихідних або святкових днів керівник ЗОЗ має бути проінформованим по телефону.

Бажані:

У разі відмови жінки від планового КР має бути поінформована її родина



4. Подальше спостереження

Догляд за дитиною, яка народилась шляхом КР, проводиться у відповідності до догляду за новонародженим, який народився через природні пологові шляхи.

Жінка, якій проведено КР, має бути проінформована, що:

Повторна вагітність, яка виникає протягом 2 років після попереднього КР супроводжується підвищеним ризиком передлежання плаценти (у 1,5 рази за наявності одного КР в анамнезі, та у 2 рази за наявності двох КР в анамнезі), відшарування плаценти (у 1,3 рази) у порівнянні з повторною вагітністю після попередніх вагінальних пологів (B), а також підвищеним ризиком розриву матки при спробі вагінальних пологів після КР. Найвищий ризик виникнення цих ускладнень спостерігається у разі виникнення вагітності протягом першого року після КР.

Повторна вагітність протягом 2-х років після попереднього КР не є показанням до переривання вагітності.



Методи контрацепції для жінок, які перенесли КР, не відрізняються від контрацепції, що рекомендується жінкам в післяпологовому періоді. ВМК може застосовуватися у жінок після КР.


Огляд породіллі після проведення КР та виписки зі стаціонару

Рекомендації з диспансерного спостереження, контрацепції та грудного вигодовування.



Обов’язкові:

Вибір методу контрацепції є рішенням жінки, яке вона приймає після консультування з питань планування сім’ї.



Бажані:

Під час консультування необхідно надати інформацію про засоби та методи, що існують, їх переваги та недоліки. Медичний працівник повинен допомогти жінці обрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод ефективно.





Для установ, що надають вторинну (третинну)

стаціонарну медичну допомогу

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

1.Догоспітальний етап

Організація та забезпечення діючої системи інформаційно-просвітницьких, організаційних заходів з метою визначення когорти жінок, яким показаний плановий КР та скерування їх на належний рівень надання медичної допомоги.

Вагітним протягом антенатального періоду надаватиметься інформація, заснована на доказах, з метою допомогти їм зробити правильний вибір відносно методу розродження. Думка жінки має бути важливою складовою прийняття рішення про оперативне розродження.

Госпіталізацію для планового КР бажано здійснювати за добу до планованого оперативного втручання.




Обов’язкові: Забезпечується відбір жінок для планового кесаревого розтину

Бажані:

Консультування щодо планованого оперативного розродження і післяпологової контрацепції.




2. Госпіталізація

Госпіталізацію для планового КР бажано здійснювати за добу до планованого оперативного втручання.

Плановий елективний КР виконують після повних 39 тижнів вагітності.

У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тижнів.

З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері у 38 тижнів вагітності до відходження навколоплідних вод таабо до початку пологів.

У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана у терміні 32 тижні після попередньої профілактики РДС у ЗОЗ Ш рівня.


Проводиться консиліум лікарів для прийняття остаточного рішення про доцільність та термін проведення КР з визначенням складності оперативного втручання та складу операційної бригади (додаток 7).

Своєчасне проведення обґрунтованого КР зменшує кількість післяопераційних ускладнень та оптимізує перинатальні наслідки



Обов’язкові:

Вагітній при проведенні ургентного КР слід надати доказову інформацію про можливі ускладнення, для прийняття свідомого рішення щодо методу розродження. Отримати поінформовану згоду вагітної на проведення оперативного розродження. У разі неможливості консультування жінки, отримання інформованої згоди (непритомний стан та інше) за наявності ургентної ситуації категорії 1, прийняття рішення залишається за консиліумом лікарів.



Забезпечити огляд вагітної анестезіологом та визначити вибір методу анестезії.
Рішення про розширення об’єму оперативного втручання приймається консиліумом у складі операційної бригади.


3. Діагностика

Визначити ризик тромбоемболічних ускладнень та методику їх профілактики.

Провести профілактику аспіраційного пневмоніку.

Визначення характеру антибіотикопрофілактики

На думку експертів

Обов’язкове :

Обстеження:

Визначення показників гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові напередодні планового КР або безпосередньо перед операцію КР 2,3 ступеню ургентності.

У разі КР категорії ургентності 1 лабораторне обстеження проводиться під час операції;

Група крові та резус-фактор

Додаткові клініко-лабораторне обстеження проводяться лише за наявності показань

Бажане:


консультування вагітної з питань планування сім’ї в разі проведення КР.



4. Лікування

Жінкам, які направлені на ІІ -ІІІ рівень надання спеціалізованої медичної допомоги, проводиться операція КР за однією з методик згідно додатків 2, 8.

Анестезіологічне забеспечення проводиться згідно додатку 4 та алгоритму проведення анестезії.




На думку експертів, жінкам та їх партнерам необхідно рекомендувати за наявності показань плановий КР.

У разі виникнення показань до ургентного КР жінка (у разі можливості – її партнер інформується про наявність показань до оперативного розродження).

Показання до планового та ургентного КР (згідно алгоритму) викладені у розділі «Показання».


Обов’язкове:

Катетеризація периферичної вени

Катетеризація сечового міхура за показаннями

Профілактика інфекцій

Профілактика аспіраційного пневмоніту

Профілактика тромбоемболічних ускладнень

Профілактика гіпотензії у матері

Післяопераційна аналгезія.

Післяопераційний нагляд згідно додатку 5.

Бажане:

раннє прикладання до грудей, грудне вгодовування, відкрите ведення післяопераційної рани через 24 год., застосування самоконтрольованої аналгезії.

Катетерізація периферічної вени.

Катетеризація сечового міхура.

У разі втрати свідомості або недієздатності показання до операції встановлюються не менш, ніж трьома лікарями, керівник ЗОЗ має бути поінформованим по телефону.

Післяопераційне знеболення:

Додавання 3-4 мг морфіну у епідуральний простір забезпечує аналгезію впродовж 18–24 годин після операції. Для покращення якості аналгезії у ранньому післяопераційному періоді в цих випадках необхідно додаткове введення нестероїдних протизапальних засобів.

Знеболення після операції, яка проводилася із застосуванням загальної або спінальної анестезії полягає у поєднаному введенні опіоїдів у комбінації з нестероїдними протизапальними засобами. Застосування самоконтрольованої аналгезії більш ефективне


5. Виписка з рекомендаціями.

Виписка з рекомендаціями на післягоспітальному етап.

Необхідність огляду у акушера-гінеколога або сімейного лікаря в післяпологовому періоді



На думку експертів операція КР пов’язана з можливістю виникнення наступних ускладнень:

повторні хірургічні втручання; тромбоемболічні ускладнення, інфекційні ускладнення.





Обов’язкові :

Тривалість госпіталізації на 3-4 доби довша за вагінальні пологи.

Заповнення епікризу (додаток 6).

Критерії виписки: відсутність ознак післяопераційних ускладнень.

Бажані: надання інформації про режим жінки в післяопераційному післяпологовому періоді, початок статевого життя, рекомендації щодо контрацепції.



Консультування вагітної перед

операцією Кесарів розтин
При консультуванні жінки перед КР їй необхідно повідомити наступне:

  1. Кесарів розтин – це хірургічна операція, під час якої лікар акушер-гінеколог вилучає дитину через розріз черевної стінки та матки. Частіше обидва розрізи поперечні. Якщо розглядається можливість нижньосерединного розрізу черевної стінки або класичного корпорального на матці, жінку необхідно поінформувати про причини і додаткові ризики.

  2. Жінку необхідно поінформувати про можливі види анестезії, вона повинна мати можливість зробити свідомий вибір. Анестезіолог має надати загальну інформацію про обраний метод, ризики, переваги та можливі ускладнення.

  3. Перед операцією здійснюється катетеризація периферичної вени і сечового міхура (D), обробка антисептиками передньої черевної стінки.

  4. Серйозні ризики, що пов’язані з операцією кесарева розтину:

Для матері:

    • гістеректомія (7-8 на 1000)

    • повторні хірургічні втручання ( 5 на 1000)

    • перебування у відділенні інтенсивного спостереження (залежить від причини операції) (9 на 1000)

    • тромбоемболічні ускладнення (4-16 на 10 000)

    • пошкодження сечового міхура (1 на 1000)

    • пошкодження сечоводу (3 на 10 000)

    • смерть (1 на 12000)

Для наступних вагітностей:

    • розрив матки під час наступних пологів (2-7 на 1000)

    • ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000)

    • передлежання та прирощення плаценти (4-8 на 1000)

  1. Часті явища та можливі ускладнення:

з боку матері:

    • біль внизу живота у перші дні після операції

    • абдомінальний дискомфорт та/або дискомфорт у ділянці рани упродовж кількох місяців (9 на 100),

    • повторний КР при наступній вагітності (1 з 4)

    • повторна госпіталізація з різних причин (5 на 100),

    • підвищена крововтрата у порівняні з вагінальними пологами: кровотеча – 5 на 1000, приблизно 12 з 1000 жінок можуть потребувати переливання крові

    • інфекція (6 на 100).

З боку плода:

- пошкодження шкіри (2 на 100)

- дихальні розлади (35 на 1000) (С)
У жінок з ожирінням, тяжкою соматичною патологією, з оперативними (абдомінальними) втручаннями в анамнезі ризик ускладнень збільшується.

Додаткова інформація:



  • знаходження у лікарні після операції триватиме на 2-3 доби більше, ніж після вагінальних пологів

  • рання ініціація грудного вигодовування

  • доцільно здійснювати контакт «шкіра до шкіри» батька та малюка

Результатом проведення консультування повинно бути підписання жінкою поінформованої згоди на медичне втручання (Додаток 1).
Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> 1. Коротко про симетрію…
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями Оцінка стану кишкової мікрофлори у дітей раннього віку, хворих на пневмонію на фоні залізодефіцитної анемії
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями зміни мікробіоценозу кишечника у дітей, хворих на гострий обструктивний бронхіт бронхіальну астму (проміжний)
123456789 -> Використання науково-технічних бд у наукових дослідженнях Васильєв О. В., к т. н
123456789 -> Розвиток банківського споживчого кредитування
123456789 -> Реферат дипломна робота містить 128 сторінок, 17 таблиць, 21 рисунок, список використаних джерел з 108 найменувань, 6 додатків
123456789 -> Урок з хімії у 9-му класі на тему: "Жири. Склад жирів, їх утворення. Жири в природі. Біологічна роль жирів"


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2020
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка