Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів


Методика операції кесарева розтину



Сторінка3/6
Дата конвертації09.11.2017
Розмір1.01 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4   5   6

Методика операції кесарева розтину.

Хірург стоїть з правого боку від пацієнтки, якщо він правша, та з лівого – якщо лівша.



Розріз шкіри на передній черевній стінці за Джоел - Кохен (Joel-Cohen) здійснюється приблизно на 3 см нижче лінії, що з’єднує передні верхні ості клубових кісток. В деяких випадках розріз може бути проведено вище.

Техніка операції:

  1. Визначте середину майбутнього розрізу та зробіть три відмітки на шкірі: одну по середній лінії та по одній - на кінцях. Злегка натягніть шкіру в напрямку складки, це дає меншу деформацію та забезпечує прямий розріз.

  1. Зробіть розріз шкіри довжиною 17 см. Він не повинен заходити у тканини, що знаходяться під шкірою. Цей неглибокий розріз є майже безкровним.

  2. Заглибте розріз скальпелем на 2-3 см посередині розрізу в поперечному напрямку крізь підшкірну клітковину до апоневрозу. Не намагайтесь відсепарувати підшкірну клітковину. Кровоносні судини та нерви залишаються при цьому інтактними оскільки зона підшкірної клітковини по середній лінії є найбільш безкровною.

  3. Зробіть невеличкий поперечний розріз апоневрозу скальпелем.

  4. Продовжте поперечний розріз апоневрозу в обидві боки під підшкірною клітковиною, не порушуючи при цьому її цілості: розташуйте кінчик частково відкритих ножиців таким чином, щоб одне лезо було розташовано над, а інше - під апоневрозом (підтримуйте ножиці знизу вказівним пальцем лівої руки). Просувайте ножиці латерально спочатку від себе, а потім на себе. На цьому рівні прямі м’язи не потребують відокремлення від апоневрозу, тому що знаходяться вище рівня прикріплення пірамідальних м’язів.

  5. М’яко відділіть апоневроз від м’язів, вказівними пальцями розведіть прямі м’язи краніально та каудально, готуючись до наступного кроку.

  6. Розведіть прямі м’язи. Для цього хірург та асистент розташовують вказівний та середній пальці правої руки по середній лінії між прямими м’язами, захоплюючи при цьому м’яз, а потім одночасно розводять їх шляхом тракцій зі збалансованою та зростаючою силою. Цей рух треба проводити з легкою зовнішньою ротацією, що дозволяє розвести верхню частину розрізу більше ніж нижню. Часто необхідно додаткове використання вказівного та середнього пальцю лівої руки хірурга та асистента, які розташовують поверх правої руки для забезпечення необхідної для розведення країв рани сили. Не бійтесь прикладати велику силу. Цей маневр дозволяє змістити всі судини та нерви вбік не пошкоджуючи їх, та заголити очеревину.

  7. Вказівними пальцями розтягуйте в поперечному напрямку парієтальну очеревину у верхньому куту рани поки не утвориться невеличкий отвір. Розширте отвір вказівними пальцями у каудальному та краніальному напрямках. Якщо очеревину розтягують у краніальному та каудальному напрямках, вона рветься поперек, що запобігає травмуванню сечового міхура. Використання пальців при входженні в черевну порожнину запобігає травмуванню кишечника.

  8. Ідентифікуйте нижній сегмент матки та сечовий міхур.

  9. Зробіть скальпелем поперечний поверхневий розріз вісцеральної очеревини довжиною 1 см над сечовим міхуром. Уникаючи кровоносних судин просувайтесь вправо та вліво (загалом на 10-12 см), щоб через цей отвір можна було б народити дитину. Застосовуйте ранорозширювач та дзеркала для того щоб бачити рух інструменту. Намагайтесь не опускати рівень розрізу, оскільки це може обмежити можливості розведення країв розрізу матки.

  10. Опустіть вісцеральну очеревину з сечовим міхуром донизу використовуючи 2 пальці. Використання пальців запобігає травмі сечового міхура у порівнянні із використанням тампону.

  11. Зробіть невеличкий поперечний розріз в нижньому сегменті матки скальпелем, або використовуйте вказівний палець правої руки для формування отвору в матці.

  12. Пальцями розтягніть краї отвору на матці у поперечному напрямку. Великий палець правої руки використовуйте переважно для фіксації у дальньому куті рани, а вказівний палець лівої руки - для розведення в ближньому куті рани. Великий палець товще вказівного, що знижує ризик травмування судин на віддаленому боці матки. Продовжуйте отвір більше вправо ніж вліво тому що наприкінці вагітності матка здебільше повернута вправо.

  13. Підведіть два пальця під голівку плода та виведіть її з рани. Асистент натискає на дно матки, щоб допомогти вилучити дитину. Пальці займають менше місця ніж повна долоня, завдяки чому зменшується вірогідність травми матки при вилученні плода.

  14. Після народження дитини анестезіолог вводить 5 ОД окситоцину внутрішньовенно. Послід видаляється шляхом контрольованої тракції за пуповину. Для цього пуповину тримають у стані легкого натягування до початку спонтанного відокремлення плаценти. Обережно підтягуючи за пуповину послід видаляють з порожнини матки. Не слід тягнути за пуповину за відсутності скорочення матки та ознак відокремлення плаценти оскільки це може призвести до вивороту матки!

  15. Також з абдомінальної рани, розміщуючи всю руку позаду матки. Проводьте масаж матки для стимуляції її скорочень. В разі сильної кровотечі з плацентарної площадки, стисніть матку між долонями. Даний метод дає суттєвий гемостаз.

  16. Продовжуючи масаж матки, марлевою серветкою видаліть залишки плодових оболонок та тканин з матки, стимулюючи її скорочення.

  17. Захопіть центр нижнього краю рани на матці атравматичним затискачем. Якщо необхідно, розширте цервікальний канал розширювачем Гегара, та проштовхніть розширювач у піхву, для того, щоб вилучити його після операції. Цей крок може підвищувати ризик реалізації генітальної інфекції, тобто її розповсюдження з піхви у матку.

  18. Ушивання матки:

Зашийте розрізану стінку матки однорядним або дворядним безперервним швом з перекидом. Починайте з краю розрізу, що є ближчим до Вас. Застосовуйте довгу (90 см) лігатуру (надавайте перевагу синтетичному шовному матеріалу, що розсмоктується) № 1 та велику колючу голку. Відступіть 1 см від краю розрізу зверху та знизу для забезпечення достатнього гемостазу. Будьте обережним у нижньому краю розрізу, щоб запобігти травмуванню сечового міхура. В разі виразного витончення нижнього сегменту може з’явитися необхідність в накладанні другого ряду швів. Застосування безперервного шва з перекидом не асоціюється з місцевою ішемією тому, що після операції матка скорочується, зменшується об’єм тканин та знижується напруження навколо шва матки. Матка зашивається для забезпечення гемостазу під час операції, а не задля забезпечення механічної міцності шву, тому що завдяки скороченням матки шви слабшають вже впродовж кількох годин після операції.

  1. Контроль гемостазу. Переконайтесь, що АТ та пульс в межах норми. Якщо гемостаз недостатній, накладіть додаткові шви для впевненості у відсутності кровотечі.

  2. Видаліть згортки крові. Не застосовуйте тампон або рушник для видалення всієї рідкої крові з черевної порожнини. Рідка кров адсорбується очеревиною. Амніотична рідина, що попала в черевну порожнину, має бактеріостатичний ефект. Мінімальні маніпуляції з кишечником дуже важливі, тому що забезпечують раннє відновлення функції кишечника.

  3. Ушивання вісцеральної очеревини:

Залиште вісцеральну та парієтальну очеревину незашитими. Вкрийте сальником поновлену стінку матки. За короткий проміжок часу краї рани очеревини відновляться (12 годин). Можливо, що ушивання очеревини призводить до місцевої ішемії, що стимулює формування злук.

  1. Захопіть краї обох листків апоневрозу в кутах рани затискачами. Ще два затискача накладіть на верхній та нижній краї апоневрозу посередині.

  2. Відновіть цілість апоневрозу однорядним безперервним швом без перекиду. Надавайте перевагу синтетичному шовному матеріалу, що розсмоктується. Почніть з ближчого до вас краю розрізу. Накладіть перший шов таким чином, щоб вузол знаходився під апоневрозом. Кожний укол спрямовуйте злегка по діагоналі через розріз. Не застосовуйте безперервний шов з перекидом. Будьте обережним в краях розрізу, щоб не пошкодити судини.

  3. Рутинне ушивання підшкірної клітковини є необов’язковим за винятком випадків, коли її товщина більше 2 см.

  4. Ушийте шкіру, застосовуючи 2-3 матрацних шва. Затисніть краї розрізу затискачами в проміжках між швами для забезпечення правильного співставлення країв рани. Залиште затискачі на 5 - 10 хвилин. Зараз краї рани співставленні. Цей простий шлях відновлення тканин скорочує час, забезпечує надійний шов, та попереджує розвиток келоїдних рубців.

  5. Розпочніть раннє вживання рідини, здійсніть ранній підйом пацієнтки відразу по закінченню дії анестетиків. Немає необхідності в голодуванні після операції, тому що парез кишечника дуже рідко виникає при застосуванні даного методу. Рання мобілізація знижує ризик тромбоемоблічних ускладнень та зменшує інтенсивність та тривалість післяопераційного болю. Зменшення відчуття болю полегшує грудне вигодовування, а це в свою чергу сприяє скороченню та інволюції матки.

  6. Зніміть шви на 5-у добу після операції. Це знижує ризик розвитку інфекції та колоїдних рубців.


Післяопераційний догляд
Після закінчення КР здійснюється випорожнення сечового міхура (D)/

Після КР породілля має доглядатись спеціально підготовленим персоналом. Протягом перших 30 хвилин після проведення оперативного втручання породілля має спостерігатися кожні 5 хвилин в операційній або в палаті інтенсивного нагляду. Необхідно здійснювати контроль за кардіо-респіраторною стабільністю (додаток 5).

Подальший нагляд здійснюється у палаті сумісного перебування за попереднім узгодженням пацієнтки з адміністрацією. Протягом двох годин кожні півгодини проводиться контроль частоти дихання, ЧСС, АТ, після цього періоду до 6 годин – кожну годину у разі стабільного стану жінки.(додаток 5).

Якщо використовуються інтратекально опіоїди, необхідним є погодинне спостереження за частотою дихань, рівнем седації та болю протягом перших 24 години (морфін).

Жінкам, яким вводились опіоїди в епідуральний простір, контроль частоти дихань, рівню седації та болю має проводитись кожну годину та принаймні 2 години після закінчення введення.

Жінці має запропоновуватись морфін (0,15-0,25 мг інтратекально) для інтраопераційної та післяопераційної аналгезії, тому що це зменшує потребу у додатковій аналгезії після КР. Морфін 2,5-5,0 мг може пропонуватись альтернативно в епідуральний простір (А).

За відсутності протипоказань до застосування нестероїдних протизапальних засобів вони можуть призначатись в післяопераційному періоді, оскільки знижують необхідність в опіоїдних препаратах (А).

Жінкам в післяопераційному періоді за відсутності ускладнень пропонується вживання рідини та їжі за бажанням (А).

Видалення сечового катетеру проводиться після мобілізації жінки після регіональної анестезії не раніше ніж через 12 годин після останнього введення знеболюючих препаратів (D).

Догляд за післяопераційною раною: пов’язка знімається через 24 години після проведення КР, щоденно контролюється стан рани (біль, почервоніння, виділення з рани), здійснюється її обробка, контролюється температура тіла (D).

Тривалість госпіталізації в разі КР на 3-4 доби більш, ніж після ВП (1-2 доби) (А).

Догляд за дитиною, яка народилась шляхом операції

кесаревого розтину


  • Догляд за дитиною, яка народилась шляхом КР, проводиться у відповідності до догляду за немовлям, яке народилось через природні пологові шляхи, але має деякі особливості.

  • З метою профілактики анемії та внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених дітей доцільним є розтин пуповини не раніше ніж через 30 сек після вилучення дитини (за відсутністю показань до проведення реанімаційних заходів). Дитина повинна знаходитися нижче рівня розрізу під час КР (А).

  • У разі проведення операції кесарева розтину із застосуванням епідуральної анестезії, контакт "шкіра-до-шкіри" здійснюється в операційній за умови задовільного стану матері та дитини протягом 2 годин. У разі проведення операції КР під загальним знеболенням, або при відсутності умов з боку матері в разі епідуральної анестезії, контакт “шкіра-до-шкіри” дитини проводиться з батьком, або з одним із членів родини жінки протягом 2-х годин.(В).

  • У випадку застосування регіональної анестезії, перше прикладання дитини до грудей відбувається при появі у дитини ознак готовності до початку годування, незалежно від моменту закінчення оперативного втручання. Перше прикладання дитини до грудей у випадку загального знеболення жінки повинно відбуватися одразу після відновлення свідомості матері у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) або палаті спільного перебування. Акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей.

  • Перед траспортуванням медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. У ВІТ або палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися на грудях у матері або в кювезі, чи в дитячому ліжечку з підігрівом, вкритий теплою ковдрою.




  • Грудне вигодовування після оперативного втручання відбувається за вимогою дитини.

  • Якщо стан дитини не дозволяє прикладати до грудей акушерка допомагає матері розпочати зціджування грудного молока після становлення лактації


Алгоритм виписки зі стаціонару

Тривалість госпіталізації на 3-4 доби довша за ВП.

Критерії виписки: відсутність ознак післяопераційних ускладнень.

У жінок з тяжкою екстрагенітальної патологією час виписки узгоджується з терапевтом (профільним спеціалістом).

При необхідності мають бути виконані додаткові обстеження.
Алгоритм реабілітації

Надання інформації про режим жінки в післяопераційному післяпологовому періоді, початок статевого життя, рекомендації щодо контрацепції.

Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією спостереження у профільного спеціаліста з виконанням його рекомендацій.
Алгоритм профілактики

Огляд акушером-гінекологом або сімейним лікарем в післяопераційному періоді.

Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією у разі необхідності проводиться профілактика ускладнень основного захворювання, узгоджена с профільним спеціалістом.

Дотримання принципів індивідуальної гігієни в післяопераційному періоді.



Дотримання ефективної контрацепції протягом 1 року після операції, включаючи метод лактаційної аменореї (МЛА).

Особливості надання антенатальної допомоги жінкам з кесаревим розтином в анамнезі


  1. Досвід попередніх пологів та очікування жінки повинні бути обговорені під час першого антенатального візиту.

  2. Інформація щодо ВПКР в письмовій формі надається вагітній під час першого візиту (Додаток №1 «Пам’ятка»).

  3. Бажано отримати інформацію щодо особливостей попереднього КР з лікувального закладу, де він проводився .

  • Якщо не має можливості отримати протокол попередньої операції, припустіть, що мав місце КР поперечним розрізом в нижньому матковому сегменті за виключенням випадків поперечного положення плода або передчасного розродження в попередніх пологах до початку пологової діяльності. [B]

  1. Для якомога більш повної оцінки можливості вагітної здійснити спробу ВПКР слід зібрати анамнестичні та клінічні дані, користуючись Таблицею 1 (Додаток 2) . Додаток передається в пологове відділення.

  • За допомогою Таблиці 1 слід визначити: 1) протипоказання до спроби ВПКР; 2) фактори, які підвищують ймовірність успішних ВПКР; 3) фактори, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР; 4) фактори, які можуть підвищити ризик розриву матки.

  • Якщо впродовж вагітності виникають ті чи інші нові фактори їх слід відмітити в таблиці та провести з вагітною повторне обговорення існуючих індивідуальних факторів, сприятливих та/або несприятливих для здійснення спроби ВПКР.


Протипоказання для ВПКР (повинні бути задокументовані):

  • Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів (передлежання плаценти, неправильне положення плода та ін.)

  • Попередній корпоральний КР (ризик розриву матки 200-900/10000)

Попередній Т та J-подібний розріз на матці (ризик розриву матки 190/10000) [В]. Якщо отримана інформація дає підстави припустити корпоральний КР або, що більш імовірно, Т-подібний розріз на матці, жінці варто запропонувати елективний КР. [В]

  • Розрив матки в анамнезі

  • Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникненням у порожнину матки в анамнезі [С], лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом [D]

  • Тазове передлежання плода [D]

  • Розташування плаценти у ділянці рубця на матці [D]

  • Більше одного КР в анамнезі

  • Відмова жінки від спроби ВПКР


Фактори, які можуть підвищити ризик розриву матки (повинні бути задокументовані):

  • Короткий інтервал після попереднього КР (<24 місяців)

Жінки з коротким інтервалом після попередніх пологів (< 24 місяців) повинні бути проінформовані про підвищений ризик розриву матки у пологах [B]

  • Макросомія плода

  • Багатоплодова вагітність

  • Однорядний (проти дворядного) шов на матці

Суперечливі дані відносно ризику розриву матки в залежності від ушивання матки одно або дворядним швом. Одне дослідження показало однаковий ризик, тоді як інше - підвищення ризику розриву матки в разі ушивання матки під час попереднього КР однорядним швом в порівнянні з дворядним, але ці знахідки потребують подальшого дослідження [С].




  • Попередній КР при терміні <37 тижнів вагітності

Жінки, що мають в анамнезі КР у терміні до 37 тижнів, мають у два рази більший ризик розриву матки в наступній вагітності та у 1,6 рази - у випадку спроби ВПКР в порівнянні з жінками, які мали в анамнезі КР при доношеній вагітності.


  • Септичне ускладнення з лихоманкою після попереднього КР.[С]


Фактори, які підвищують ймовірність успішних ВПКР:

  • Наявність в анамнезі успішних ВПКР

  • Наявність в анамнезі вагінальних пологів [В]

Серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби ВПКР, тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи.

  • Зріла шийка матки на момент початку пологів

  • Спонтанний початок пологів

  • Показання до попереднього КР, що не повторюються (неправильне положення плода, тазове передлежання плода, передлежання плаценти)

  • Вік матері менше 40 років

  • Бажання жінки народити через природні пологові шляхи


Фактори, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР

  • Показання до попереднього КР, що повторюються (диспропорція розмірів тазу та плода та неможливість виключити диспропорцію в даних пологах), слабкість пологової діяльності, дистоція шийки матки)

  • Потреба індукції пологів, що потребує застосування заходів щодо дозрівання шийки матки

  • Потреба стимуляції пологової діяльності

  • Вік матері більше 40 років

  • Багатоводдя

  • Прееклампсія

  • Затримка внутрішньоутробного розвитку плода(ЗВУРП)

  • Макросомія плода

  • Ожиріння у матері : індекс маси тіла більше 30 кг/м2

    • Цукровий діабет [В]. Цукровий діабет не є протипоказанням до спроби ВПКР [B]


Фактори, які не впливають на ймовірність успішних ВПКР

  • Гестаційний діабет

  • Недоношена вагітність

  • Успіх спроби передчасних ВПКР такий же як при доношеній вагітності

  • Ризик розриву матки достовірно нижчий у порівнянні з доношеною вагітністю (повний розрив - 34/10 000 проти 74/10 000; неповний розрив - 26/10000 проти 67/10000) [В].

  • Термін вагітності ≥ 40 тижнів [B]

    • Частота успіху ВПКР і ризик розриву матки в жінок, які народили до 40 тижнів вагітності, у порівнянні з тими, у кого пологи почалися після 40 тижнів, були однакові

    • Ризик розриву матки після 40 тижнів достовірно не збільшувався як для спонтанних, так і для індукованих пологів

    • Термін гестації більше 40 тижнів не є протипоказанням для спроби ВПКР

Кандидати на спробу ВПКР (Спроба вагінальних пологів після кесаревого розтину – запланована спроба пологів у жінки, яка мала кесарів розтин в анамнезі, з метою досягнути успішного вагінального народження дитини):



  • Відсутність протипоказань для ВПКР

  • Наявність в анамнезі однієї операції КР, при якій проведено поперечний розріз на матці в нижньому сегменті [В]

  • Головне передлежання плода

  • Бажана наявність документації щодо попередньої операції




  1. Обговорення переваг та ризиків спроби ВПКР проводиться лікарем з вагітною у якої не виявлено протипоказань до спроби ВПКР при першому відвідуванні.


Переваги ВПКР для жінки:

  • Для жінок з одним КР в анамнезі в разі поперечного розрізу на матці в нижньому сегменті частота вдалих спроб ВПКР вагінальних пологів складає 73-76%. [В] Рівень успіху залежить від показань до переднього КР, наявності ВП та ВПКР в анамнезі, індексу маси тіла, наявності макросомії плода, положення плода, тощо.

  • У жінок з вдалими ВПКР спостерігається менша частота ускладнень в порівнянні з жінками, яким виконано елективний КР: рідше спостерігаються кровотечі, післяпологові інфекційні ускладнення, скорочується термін перебування у стаціонарі. [В]

  • У разі вдалих ВПКР, в порівнянні з ППКР, достовірно знижується ризик серйозних ускладнень під час наступних вагітностей: передлежання плаценти, прирощення плаценти, ектопічної вагітності, травми сечового міхура, кишківнику чи сечоводу, кишкової непрохідності, гемотрансфузії. [В]

  • Материнська смертність в разі спроби ВПКР нижче, ніж у разі ППКР [С].

Ризики ВПКР для жінки:

  • В разі невдалої спроби ВП та необхідності проведення ургентного КР збільшується ризик крововтрати, переливання крові та розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень в порівнянні з елективним КР, хоча абсолютний ризик цих ускладнень залишається низьким.

  • Ризик невдалої спроби ВПКР підвищується в разі індукції пологів, відсутності вагінальних пологів в анамнезі, індекса маси тіла більше 30, проведення попереднього КР з приводу слабкості пологової діяльності. При наявності цих факторів рівень успіху складає 30-50%.

  • Ризик розриву матки в разі ВПКР складає 22-74/10 000. Даний ризик практично відсутній в разі ППКР [В]

  • Спроба ВПКР підвищує ризик розвитку гемотрансфузії та ендометриту в порівнянні із ППКР [В]

Переваги ВПКР для новонародженого:

  • ВПКР зменшують ризик неонатальної респіраторної захворюваності, яка може потребувати госпіталізації в неонатальне відділення (2-3% в порівнянні з 3-4% після ППКР) [В].

Можливі негативні наслідки для плода, пов’язані з розривом матки при спробі ВПКР:

  • Неонатальна респіраторна захворюваність – складається з випадків транзиторного тахіпноє новонароджених та респіраторного дистрес синдрому

  • Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія – порушення неврологічної функції, яке виникло протягом 72 годин після пологів


Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> 1. Коротко про симетрію…
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями Оцінка стану кишкової мікрофлори у дітей раннього віку, хворих на пневмонію на фоні залізодефіцитної анемії
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями зміни мікробіоценозу кишечника у дітей, хворих на гострий обструктивний бронхіт бронхіальну астму (проміжний)
123456789 -> Використання науково-технічних бд у наукових дослідженнях Васильєв О. В., к т. н
123456789 -> Розвиток банківського споживчого кредитування
123456789 -> Реферат дипломна робота містить 128 сторінок, 17 таблиць, 21 рисунок, список використаних джерел з 108 найменувань, 6 додатків
123456789 -> Урок з хімії у 9-му класі на тему: "Жири. Склад жирів, їх утворення. Жири в природі. Біологічна роль жирів"


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2020
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка