Реферат нові методи діагностики та лікування хворих з кістозною патологією підшлункової залози



Скачати 232.04 Kb.
Дата конвертації16.03.2017
Розмір232.04 Kb.
ТипРеферат


РЕФЕРАТ

Нові методи діагностики та лікування хворих з кістозною патологією підшлункової залози

Кістозне ураження підшлункової залози (ПЗ) включає велику групу захворювань, що характеризуються різною морфологією, патофізіологію, прогнозом, загальним проявом яких є наявність кісти (C. D. Johnson, 2004).

Завдяки розвиткові медичної науки з усіх кістозних захворювань ПЗ виділені такі форми ураження, як псевдокісти, серозні й муцинозні кістозні неоплазми, внутрішньопротокові папілярно–муцинозні неоплазми (ВПМН), солідні та псевдопапілярні неоплазми та інші рідкіcні форми кістозних пухлин ПЗ (N. V. Adsay, D. S. Longnecker, 2000; N. V. Adsay, D. S. Klimstra, 2000; G. Kloppel, J. Luttges 2000; C. D. Johnson, 2004; H. G. Beger, 2008). За кожної з цих форм необхідний індивідуалізований підхід до лікування, а, отже, диференційна діагностика всіх видів кістозного ураження ПЗ на доопераційному етапі є вкрай важливою. Проте, у теперішній час питання доопераційної та інтраопераційної діагностики кістозних уражень, а також вибір методу та обсягу оперативного втручання є предметом дискусії.



Мета роботи: підвищення ефективності лікування хворих з приводу кістозної патології ПЗ шляхом збільшення точності діагностики під час використання сучасних методів обстеження хворого; обґрунтування адекватних підходів до лікування різних форм кістозного ураження ПЗ.

Наукова новизна роботи. На основі аналізу результатів комплексного обстеження хворих за кістозного ураження ПЗ визначено інформативність візуалізуючих методів діагностики на підставі чого створено сучасний алгоритм комплексного обстеження пацієнтів. Запропоновано алгоритм сучасного морфологічного дослідження з використанням методів макроскопічного, мікроскопічного, гістохімічного та імуногістохімічного дослідження. Вперше морфологічне дослідження включене в комплексний алгоритм периопераційного обстеження хворих.

Вивчено фактори ризику післяопераційної летальності та ранніх післяопераційних ускладнень, опрацьований комплекс заходів щодо їх попередження. Вперше визначено судинні фактори ризику виконання резекційних оперативних втручань, виявлені за допомогою допплерографії.

Розроблено новітні методики оперативних втручань, що дозволяють зменшити частоту ранніх післяопераційних ускладнень, тяжкість інтраопераційної крововтрати, поліпшити якість життя хворих в післяопераційному періоді.

Доведено ефективність попередуободової гастро– та дуоденоентеростомії під час виконання панкреатодуоденальної резекції (ПДР) для зменшення ризику виникнення післяопераційного гастростазу, визначено потенційні причини виникнення цього ускладнення.

Проведено порівняльний аналіз ефективності різних видів панкреатоентеростомії, на основі чого визначено оптимальну тактику завершення ПДР.

Вперше в Україні здійснено лапароскопічну дистальну резекцію ПЗ, лапароскопічну цистоентеростомію та ендоскопічні оперативні втручання під контролем ендосонографії. Вперше на основі порівняльного аналізу з використанням методів доказової статистичної обробки визначено переваги та недоліки цих оперативних втручань, на підставі чого розроблено оптимальний алгоритм з використанням цих методів.

Визначено адекватну хірургічну тактику, спрямовану на поліпшення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих з приводу кістозного ураження ПЗ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ


Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проаналізовано історії хвороби 652 пацієнтів, у яких виявлене кістозне ураження ПЗ, з них чоловіків – 453 (69,5%), жінок – 199 (30,5%). Вік хворих від 13 до 82 років, у середньому (46,3 ± 11,9) року.

Розподіл хворих за основним захворюванням наведено в таблиці.



Таблиця 1

Розподіл пацієнтів за основним захворюванням

Захворювання

Кількість спостережень

абс.

%

Псевдокісти ПЗ неускладнені

298

45,7

Псевдокісти ПЗ ускладнені

240

36,8

ВПМН, типу







Центрального

10

1,5

бічного

8

1,2

Змішаного

4

0,6

Муцинозні кістозні пухлини

53

8,1

Серозні кістозні пухлини

29

4,4

Синдром Von Hippel–Lindau

1

0,2

Кістозні форми нейроендокринних пухлин

3

0,4

Псевдопапілярно–солідна пухлина

1

0,2

Полікістозна хвороба

1

0,2

Екстраабдомінальний злоякісний десмоїд

1

0,2

Дизонтогенетична кіста

2

0,3

Тератома

1

0,2

Разом ...

652

100


Результати дослідження. Загальна достовірність лабораторного методу визначення вмісту онкомаркерів в диференційній діагностиці пухлинної та непухлинної природи захворювання становила 58,3%, чутливість методу – 33,3%, специфічність – 66,6%, достовірність позитивної відповіді – 25%, негативної – 75%.

Отримані дані підтвердили невисоку ефективність дослідження вмісту онкомаркерів у цього контингенту хворих. Через низьку діагностичну цінність ми припинили визначення вмісту онкомаркерів і не включили його в протокол передопераційної діагностики.

Проведено статистичне порівняння чутливості УЗД та КТ в діагностиці кістозних новоутворень ПЗ. Чутливість КТ становила 69,4% (у 43 хворих з 62), УЗД – значно меншою – лише 51,5% (у 51 з 99), різниця достовірна (2 = 5,9, Р < 0,05).

Проведено порівняльну характеристику ефективності методів інструментальної діагностики кістозної патології підшлункової залози, яка наведена в таблиці.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика ефективності методів інструментальної діагностики

Характеристика методу

УЗД

МРТ

КТ

ЕУС

Достовірність, %

87,2

80

75,5

91,7

Чутливість,%

51,5

80

69,4

100

Специфічність, %

94,1



85,9

88,9

Достовірність позитивної відповіді, %

68,9



78,2

75

Достовірність негативної відповіді, %

90,9



79,3

100


При порівняльному аналізі діагностичної цінності методів інструментального дослідження нами встановлено, що жоден з них не можна назвати «золотим стандартом» в діагностиці кістозного ураження ПЗ. Отже, діагностика кістозного ураження ПЗ має базуватись на комплексному використанні сучасних методів дослідження.

В сумнівних ситуаціях показане проведення інвазивних пункційних методів з подальшим вивченням вмісту порожнини кісти з метою остаточної верифікації діагнозу й уникнення виконання нерадикальних оперативних втручань у хворих з пухлинами ПЗ. Пункцію кіст з діагностичною метою проводили як під контролем УЗД, так і ЕУС.

На основі аналізу результатів проведеного дослідження розроблено, впроваджено та оцінено ефективність діагностичного алгоритму у хворих за кістозного ураження ПЗ (схема). Впровадження нами комплексного обстеження пацієнтів дозволило підвищити рівень достовірності передопераційної діагностики з 82,6 до 98,9%.

Тактику лікування обирали на підставі аналізу даних, отриманих під час комплексного обстеження пацієнта.

Етапне лікування проведене 44 хворим з приводу ускладнених псевдокіст ПЗ та у 4 – з кістозними пухлинами ПЗ, ускладненими обтураційною жовтяницею (у 3) та супутніми гнійними процесами (в 1). Ми не встановили достовірної різниці за етапного підходу до лікування та операції в один етап; проте, слід відзначити, що хворі, оперовані в два етапи, належали до більш тяжкої категорії, і виконання етапного лікування дозволило провести його на безпечному рівні.

У хворих з псевдокістами ПЗ перевагу віддавали мініінвазивним методикам зовнішнього та внутрішнього дренування. Резекційні оперативні втручання показані при деяких формах хронічного панкреатиту, що зумовлює утворення псевдокісти ПЗ, та при припущенні про наявність кістозної пухлини.


Алгоритм періопераційної діагностики.




У 538 хворих з псевдокістами ПЗ оперативне втручання основного етапу виконано у 533, 5 хворих не оперовані. Оперативна активність становила 99,1%. Ускладнення виникли у 19 (3,6%) пацієнтів, померли 4 (0,7%) хворих.

За даними статистичного аналізу, достовірний вплив на збільшення летальності у досліджуваних хворих справляли такі чинники: локалізація кісти в головці ПЗ, наявність жовтяниці, крововтрата під час операції понад 1000 мл, тривалість оперативного втручання понад 7 год. За одночасного впливу кількох чинників ризик летальності збільшувався.

Ускладнення після оперативного втручання виявлені у 5 (1,7%) пацієнтів за неускладнених псевдокіст ПЗ та у 14 (5,8%) – ускладнених. За наявності неускладнених псевдокіст ПЗ всі пацієнти живі, ускладнених – летальність становила 1,7%. Наявність ускладнення псевдокісти ПЗ достовірно впливала на ризик виникнення ранніх післяопераційних ускладнень та ранню післяопераційну летальність.

В окрему групу виділені ускладнені псевдокісти ПЗ. Залежно від типу ускладнення та його тяжкості тактику змінювали, виконували етапне оперативне втручання з максимальним використанням мініінвазивних технологій з метою усуннення ускладнення на першому етапі та лікуванні основного захворювання – на другому.

Змінено хірургічну тактику у пацієнтів при виконанні відкритого оперативного втручання з приводу кровотечі в порожнину псевдокісти ПЗ. За наявності передопераційних даних про джерело кровотечі здійснювали ранню мобілізацію судини, що кровоточить, до розкриття кісти, та перетискали цю судину. Якщо після цього кровотеча припинялась, проводили розкриття кісти, оперативне втручання завершували з наданням переваги зовнішньому дренуванню. Якщо кровотеча тривала і визначити додаткові імовірні джерела кровотечі було неможливо, виконували резекційне оперативне втручання. Зміна хірургічної тактики дозволила недостовірно знизити летальність в групі хворих з кровотечею, що тривала, з 25 до 6,7%.

Резекція ПЗ та її локальна резекція є операціями вибору у хворих за наявності резектабельних кістозних пухлин ПЗ.

Оперативні втручання виконували після визначення типу кістозного новоутворення з огляду на ризик малігнізації. Так, при виявленні серозної цистаденоми показанням до виконання оперативного втручання вважали її ускладнену форму, з клінічними проявами або тип якої не діагностований до операції.

Обсяг резекції визначали індивідуально, зважаючи на біологічні особливості кістозних пухлин.

З приводу справжньої кісти ПЗ з 114 хворих оперовані 100, 14 – не оперовані (оперативна активність 87,4%). Під час оперативних втручань з приводу справжніх кіст ПЗ ускладнення виникли у 28 (25,2%) пацієнтів. Помер один неоперований хворий з нерезектабельною метастазуючою муцинозною цистаденокарциномою від ракової інтоксикації.

Ускладнення поділяли на гнійно–запальні, панкреатогенні, пов’язані з виникненням післяопераційного панкреатиту чи спроможністю швів панкреатоентероанастомозу, геморагічні – у вигляді внутрішньої чи зовнішньої кровотечі, та змішані. В окрему групу ускладнень оперативного втручання виділений післяопераційний гастростаз. За тяжкістю післяопераційні ускладнення розподілені на летальні (що спричинили смерть хворих), тяжкі (що потребували виконання повторних оперативних втручань) та нетяжкі (усували консервативними засобами).

З метою визначення судинних факторів ризику виникнення післяопераційних ускладнень та ефективності різних методів реконструкції на інтраопераційному етапі нами проаналізовані результати виконання ПДР у 163 хворих за період 2006–2010 рр. При порівнянні частоти ранніх післяопераційних ускладнень в групах пацієнтів, у яких виконували резекцію судин, з рештою пацієнтів достовірної різниці не було.

Достовірний (Р < 0,05) вплив на ризик виникнення ранніх післяопераційних ускладнень справляли: середня лінійна та об'ємна швидкість кровотоку по ворітній вені та індекс резистентності загальної печінкової артерії до операції. Інші показники визначені до операції, а також показники спланхнічного кровотоку, які досліджували у ранньому післяопераційному періоді, не мали вірогідного кореляційного зв'язку з частотою ранніх післяопераційних ускладнень.

Встановлений кореляційний зв'язок гемодинамічних показників кровотоку, виміряних до операції в артеріальних і венозних судинах, що живлять правий анатомо–хірургічний сегмент ПЗ, з частотою ранніх післяопераційних ускладнень. Ці показники опосередковано свідчать про стан паренхіми ПЗ і є прямими чинниками її потенційної ішемії або венозної конгестії. Відсутність зв'язку показників, отриманих в післяопераційному періоді, з ризиком виникнення післяопераційних ускладнень свідчить про більшу значущість інших факторів ризику, зокрема, якості хірургічної техніки, тяжкості операційної травми тощо.

З метою зменшення частоти панкреатогенних ускладнень та гастростазу у хворих, яким здійснено проксимальну резекцію ПЗ, ми розробили та довели ефективність інвагінаційної дуктоєюнальної панкреатоентеростомії та попередуободової гастро– / дуоденоентеростомії.

Метод виконання панкреатоентеростомії, в більшості випадків не впливав на частоту ранніх післяопераційних ускладнень. З усіх типів сформованих анастомозів достовірно меншу частоту ранніх післяопераційних та панкреатогенних ускладнень спостерігали при застосуванні інвагінаційного дуктоєюнального панкреатоентероанастомозу. За нашими даними, зовнішнє дренування протоки ПЗ не справляє достовірного впливу на частоту ранніх післяопераційних ускладнень.

Одним з частих ускладнень при виконанні ПДР є стійкий післяопераційний гастростаз, який виявляють, за даними літератури, у 13–70% пацієнтів. При порівнянні результатів у хворих, яким накладений попередуободовий гастро–/дуоденоентероанастомоз та при застосуванні стандартної методики реконструкції встановлено достовірну різницю частоти виникнення післяопераційного гастростазу: після формування попередуободового гастро–/дуоденоентероанастомозу це ускаднення не спостерігали, після стандартного методу реконструкції – виникло у 17,5% хворих (2 = 4,80, Р < 0,05). Різниця загальної частоти всіх післяопераційних ускладнень у двох групах недостовірна (8,3 та 22,8%) (2 = 2,34, Р > 0,05).

У пацієнтів, яким здійснювали пілорусзберігальну ПДР, і гастропанкреатодуоденальну резекцію, частота виникнення післяопераційного гастростазу достовірно не різнилася (2 = 1,98, Р > 0,05).

Аналіз результатів підтверджує гіпотезу про зв'язок ризику виникнення гастростазу з іншими післяопераційними ускладненнями. Порівняння частоти виникнення післяопераційного гастростазу на тлі інших ускладнень (у 4 хворих) та за відсутності інших ускладнень свідчило про наявність достовірного зв'язку між показниками (2 = 9,64, Р <0,01).

За даними статистичного аналізу ми не знайшли достовірної різниці частоти ранніх післяопераційних ускладнень у хворих після проксимальної та локальної резекції ПЗ залежно від дози антисекреторних препаратів.

У 7 хворих виконана лапароскопічна дистальна резекція ПЗ з приводу її кістозних пухлин, у 7 – лапароскопічна цистоентеростомія з приводу ускладнених та неускладнених псевдокіст ПЗ, в 1 пацієнтки – лапароскопічне видалення дизонтогенетичної кісти з площинною резекцією ПЗ, у 2 – енуклеація пухлин ПЗ, у 4 – з ускладненими псевдокістами ПЗ (у 3 – з нагноєнням, в 1 – з тисканням дванадцятипалої кишки – ДПК) – санація та зовнішнє дренування порожнини псевдокісти, в 1 пацієнта з перфорацією псевдокісти – лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини з зовнішнім дренуванням псевдокісти. В 11 пацієнтів виконані ендоскопічні оперативні втручання, у 9 – сформовані внутрішні анастомози кісти ПЗ з шлунком чи ДПК (у 6 – під контролем ендосонографії), в 1 – пункція кісти під контролем ендосонографії. Порівняльний аналіз лапароскопічних та відкритих оперативних втручань наведено в таблиці (табл.3).

Таблиця 3

Порівняльний аналіз лапароскопічних та відкритих оперативних втручань

Показник

Величина показника при виконанні

дистальної резекції ПЗ

цистоентеростомії

лапароскопічної

відкритої

лапароскопічної

відкритої

Тривалість операції, хв (М±m)

293,6 ± 98,9**

241,6±77,3

286,7 ± 76,3

248,5+76,9

Крововтрата, мл (М±m)

475,0 ± 401,8

732,3±812,3

158,3 ± 183,5

195,5±160,9

Частота ускладнень, %

14,3

35,8

16,7*

1,9

Частота панкреатоген-них ускладнень, %



28,3





Тривалість стаціонарного лікування, днів (М±m)

9,7 ± 2,9**

15,8 ± 8,2

6,0 ± 3,0***

12,8 ± 6,0

Примітка: Різниця показників достовірна при порівнянні з такими за відкритого втручання * – Р < 0,05, **– Р < 0,01, ***– р < 0,001.

У проведеному нами дослідженні доведено необхідність виконання резекційних оперативних втручань при всіх формах резектабельних муцинозних кістозних пухлин та ВПМН у хворих за прийнятного оперативного ризику у зв‘язку з високим ризиком малігнізації цих пухлин. При виборі тактики спостереження чи виконанні нерадикальних оперативних втручань з 9 хворих з ВПМН, які звернулися в клініку, лише у 2 (22,2%) – пухлина була доброякісною. Частота малігнізації муцинозних кістозних пухлин ПЗ становить 40,8%.

Виконання радикальних оперативних втручань з приводу злоякісних кістозних пухлин ПЗ забезпечує досягнення прийнятних віддалених результатів, достовірно кращих, ніж після паліативних втручань. Актуаріальні показники виживання пацієнтів після радикальних оперативних втручань становили: протягом 1 та 2 років – 100%, 3 та 5 років – 66,7%.

Висновки

1. Сучасні інструментальні методи дослідження виявилися недостатньо інформативними в діагностиці кістозних захворювань підшлункової залози. Достовірність, чутливість, специфічність, достовірність позитивної та негативної відповіді становили відповідно: при застосуванні ультразвукового дослідження – 87,2, 51,5, 94,1, 68,9 та 90,9%; компۥютерної томографії – 75,5, 69,4, 85,9, 78,2 та 79,3%; ендоскопічної ультрасонографії – 91,7, 100, 88,9, 75 та 100%; для магніторезонансної томографії – достовірність та чутливість методу 80%. Якість діагностики та диференційної діагностики кістозних захворювань підшлункової залози поліпшується за умови комплексного застосування методів інструментальної діагностики.

2. В усіх сумнівних ситуаціях показане застосування інвазивних пункційних методів з подальшим вивченням вмісту порожнини кісти з метою остаточної верифікації діагнозу та уникнення виконання нерадикальних оперативних втручань у хворих з пухлинами підшлункової залози.

3. Лише комплексне використання клініко–лабораторного, інструментального передопераційного обстеження, пункції вмісту кісти, інтраопераційної ревізії з подальшим морфологічним підтвердженням забезпечує встановлення правильного діагнозу. Використання запропонованого нами алгоритму дозволило збільшити достовірність передопераційної діагностики з 82,6 до 98,9% у досліджуваній групі хворих.

4. Виконання мініінвазивних оперативних втручань з приводу псевдокіст підшлункової залози дозволило зменшити тривалість лікування хворого у стаціонарі, поліпшити перебіг післяопераційного періоду без збільшення тривалості оперативного втручання та тяжкості інтраопераційної крововтрати. При виконанні лапароскопічних оперативних втручань збільшується частота ранніх післяопераційних ускладнень, ендоскопічних втручань – збільшується частота рецидивів. Виконання цих оперативних втручань за розробленими чіткими показаннями дозволяє уникнути цих недоліків.

5. Виконання лапароскопічної дистальної резекції показане у хворих за наявності доброякісної пухлини лівого анатомо–хірургічного сегмента підшлункової залози. Лапароскопічна дистальна резекція здійснена з прийнятною частотою конверсії (12,5%), її виконання не супроводжувалося збільшенням тяжкості інтраопераційної крововтрати, частоти ранніх післяопераційних ускладнень та летальності. Незважаючи на збільшення тривалості оперативного втручання, виконання дистальної резекції підшлункової залози з використанням лапароскопічного доступу сприяло поліпшенню ранньої післяопераційної реабілітації хворих та достовірному зменшенню тривалості їх лікування у стаціонарі після операції.

6. Хірургічна тактика у хворих з ускладненими псевдокістами підшлункової залози має забезпечувати етапне лікування: з усуненням ускладнень – першим етапом та лікуванням основного захворювання – другим. За відкритого оперативного втручання у хворих при виникненні кровотечі в порожнину псевдокісти передопераційне виявлення джерела кровотечі та перев‘язування судини, що кровоточить (до розкриття порожнини кісти) дозволило недостовірно зменшити післяопераційну летальність – з 25 до 6,7%.

7. Тактика хірургічного лікування кістозних пухлин підшлункової залози має базуватися на передопераційному визначенні біологічного типу новоутворення. Показаннями до виконання радикального оперативного втручання слід вважати: наявність резектабельної муцинозної кістозної пухлини; внутрішньопротокові папілярно–муцинозні неоплазми всіх типів; серозної цистаденоми – діаметр понад 5 см, наявність ускладнень або симптомний перебіг. Для внутрішньопротокової папілярно–муцинозної неоплазми бічного типу має значення обۥєм ураження підшлункової залози.

8. Застосування розроблених під час виконання роботи нових методів оперативних втручань дозволило: метод інвагінаційної дуктоєюнальної панкреатоентеростомії – зменшити частоту ранніх післяопераційних ускладнень, зокрема, панкреатогенних; метод раннього перев‘язування нижньої панкреатодуоденальної артерії – зменшити тяжкість інтраопераційної крововтрати; метод збереження гастродуоденальної артерії з її воротарними гілками – зберегти адекватне кровопостачання кукси дванадцятипалої кишки, що дозволило зберігати довшу її куксу під час виконання пілорусзберігальної резекції головки підшлункової залози.

9. Використання допплерографії судин дозволяє визначити фактори ризику виникнення ранніх післяопераційних ускладнень після виконання резекційних оперативних втручань та стратифікувати пацієнтів на доопераційному етапі. Достовірний вплив на ризик виникнення ранніх післяопераційних ускладнень при виконанні панкреатодуоденальної резекції справляють такі показники: середня лінійна та об'ємна швидкість кровотоку по воротній вені та індекс резистентності загальної печінкової артерії, визначені до операції.

10. Чинники, що справляють достовірний вплив на збільшення летальності: локалізація кісти в головці підшлункової залози, наявність жовтяниці, крововтрата під час операції понад 1000 мл, тривалість оперативного втручання понад 7 год, наявність ускладненої псевдокісти, зокрема, кровотечею. З метою усунення факторів ризику слід застосовувати організаційні заходи з виконання оперативних втручань з приводу псевдокіст підшлункової залози до виникнення ускладнень, проводити етапне лікування хворих за високого ризику з обтураційною жовтяницею, виконувати оперативні втручання в умовах спеціалізованих клінік, застосовувати методику перевۥязування нижньої панкреатодуоденальної атрерії до пересічення залози.

11. Виконання радикальних оперативних втручань дозволяє поліпшити результати лікування хворих з приводу злоякісних кістозних пухлин та попередити малігнізацію за наявності доброякісних пухлин. Якщо доброякісна пухлина локалізована в лівому анатомо–хірургічному сегменті підшлункової залози, перевагу слід віддавати лапароскопічним оперативним втручанням. У хворих у стані декомпенсації, з ускладненими псевдокістами підшлункової залози слід проводити етапне лікування з використанням мініінвазивних методів на першому етапі. У хворих у стані компенсації та за неускладнених псевдокіст слід виконувати як відкриті, так і мініінвазивні оперативні втручання. За наявності у хворого ознак хронічного панкреатиту мініінвазивні втручання не показані.


Практична значимість. Результати проведених досліджень дозволяють покращити якість передопераційної діагностики патологічних процесів, що спричиняють утворення кіст ПЗ. Розроблений за сучасними принципами алгоритм клініко–інструментального обстеження хворих та індивідуалізація лікувальної програми забезпечують збільшення частоти виконання радикальних оперативних втручань з приводу кістозних пухлин ПЗ.

Створена доказова база та обґрунтовані можливості широкого впровадження нових мінімально травматичних оперативних втручань.

Розроблений системний підхід до попередження ранніх післяопераційних ускладнень у хворих за кістозного ураження ПЗ.

Розроблені та впроваджені нові методи оперативних втручань, що дозволяють зменшити частоту ранніх післяопераційних ускладнень, тяжкість інтраопераційної крововтрати, поліпшити якість життя хворих після операції.

Впроваджений в клінічну практику оптимальний алгоритм виконання резекційних оперативних втручань, визначені оптимальні методи виконання реконструктивного етапу ПДР.

Вперше в Україні виконані лапароскопічна дистальна резекція ПЗ, лапароскопічна цистоентеростомія та ендоскопічні оперативні втручання під контролем ендосонографії.



Кількість публікації за темою роботи: 48, в тому числі 27 статей, 11 доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних конференцій, отримано 10 патентів України на винахід.
Каталог: sites -> default -> files
files -> Положення про порядок підготовки фахівців ступенів доктора філософії та доктора наук в аспірантурі (ад’юнктурі) та докторантурі вищих навчальних закладів
files -> Відділ аспірантури та докторантури Уманського державного педагогічного університету імені Павла Тичини
files -> Київський національний університет імені Тараса Шевченка
files -> Програма вступного іспиту до аспірантури зі спеціальності 22. 00. 03 соціальні структури та соціальні відносини Затверджено
files -> Культура Античності. Культура Давньої Греції
files -> Системотехнічні засади та інструментально-програмні засоби створення та підтримки цифрових словників сидорчук надія Миколаївна
files -> Міністерство освіти І науки україни державний економіко-технологічний університет транспорту
files -> Конспект лекцій для студентів усіх спеціальностей освітньо-кваліфікаційних рівнів «спеціаліст»,
files -> Конструкції для енергоефективного відновлення забудови, постраждалої від надзвичайних ситуацій

Скачати 232.04 Kb.

Поділіться з Вашими друзьями:




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2020
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка