Суми Сумський державний університет


Клініко-лабораторні, ультразвукові дослідження хворих на вірусні гепатити у поєднанні з ВІЛ-інфекцією і споживанням наркотиків



Сторінка4/10
Дата конвертації09.09.2018
Розмір0.77 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Клініко-лабораторні, ультразвукові дослідження хворих на вірусні гепатити у поєднанні з ВІЛ-інфекцією і споживанням наркотиків

Дикий Б. М.1, Пришляк О. Я.1, Грижак І. Г.1, Мізюк Р. М.1, Остяк Р. С.2, Дьоміна Н. М.2

1Івано-Франківський національний медичний університет

2Обласний центр профілактики та боротьби зі СНІДом
м. Івано-Франківськ
Clinical, laboratory and  ultrasound investigation in patients with viral hepatitis in combination with HIV infection and drug use

Dykiy B. M.1, Pryshlyak O. Y 1, Hryzhak I. G. 1, Mizyuk R. M.1, Ostiak R. S.2, Demina N. M.2

1Ivano-Frankivsk National Medical University

2Regional Centre for Prevention and Control of AIDS in
Ivano-Frankivsk

E-mail: ihgryzhak@ukr.net; Hryzhak I. G.
У ВІЛ-інфікованих пацієнтів часто зустрічається ко-інфікування на гемоконтактні гепатити. За даними лабораторії вірусних гепатитів і ВІЛ-інфекції ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України» (2006—2007), у загальній популяції ВІЛ-інфікованих осіб анти-ВГС виявлялися у 82,4 %. Серед ВІЛ-інфікованих споживачів ін’єкційних наркотиків частота виявлення анти-ВГС становила 94,8 %; серед осіб, інфікованих ВІЛ статевим шляхом—22,8 % (http://ucdc.gov.ua/uk/diyalnist-centru/likuvannya/ko-infekcii). Проблема таких хворих полягає у патогенетичному взаємозв’язку низки негативних чинників: ВІЛ та імунодефіциту, імунодефіциту та вірусного гепатиту, опіоїдна залежність і функціональний стан печінки.

Мета роботи. Вивчити етіологію та особливості перебігу вірусних гемоконтактних гепатитів у ВІЛ-інфікованих осіб зі синдромом залежності від опіоїдів.

Матеріали та методи. Обстежено 92 хворих на вірусні гепатити у поєднанні із ВІЛ-інфекцією і залежністю від опіоїдів у віці від 18 до 55 років, які перебували на лікуванні в стаціонарному відділенні обласного центру профілактики і боротьби зі СНІДом. Певна частина пацієнтів отримувала замісну підтримувальну терапію (44,56 %), а інші перебували в абстиненції або ремісії. Контрольну групу складали 20 ВІЛ-інфікованих осіб з ВГ без наркозалежності. Використано клініко-біохімічні дослідження печінки (індикатори цитолітичного, мезенхімально-запального, холестатичного і гепатодепресивного синдромів), маркерна діагностика вірусних гепатитів (HBsAg, a-HBcIgG, a-HCV, a-HDV IgG, HBV DNA, HCV RNA), ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини та заочеревного простору. Морфологічні дослідження у померлих пацієнтів.

Отримані результати. Встановлено етіологічний спектр вірусних гепатитів. У хворих із синдромом залежності від опіоїдів переважав ВГС (70,65 %), ВГВ – у 4,35 %, однак часто спостерігалися мікст-гепатити - ВГВ і ВГС - у 23,91 %, ВГВ і ВГД та ВГС – у 1,08 %. У осіб, які не вживали наркотиків, також переважав гепатит С (70 %), але часто спостерігався й В (20 %), й рідше В і С (10 %). В анамнезі (в межах 5-14 років перед проведенням даного дослідження) гостра фаза гепатиту в основній групі реєструвалася зрідка – всього у 5,43 %, натомість у пацієнтів контрольної групи дещо частіше – 20 %. Хронічний гепатит незалежно від етіології переважно мав мінімальну активність при практично нормальних значеннях АЛАТ, АСАТ, білірубіну (58,69 %) і помірну активність (41,31 %). На тлі такої активності спостерігалися клініко-лабораторні загострення, які мали конкретні причини – алкогольний (44,56 %) чи наркотичний ексцес (14,1%), розпочата антиретровірусна терапія, яка включала ефавіренц (2,17 %), протитуберкульозна терапія, що включала рифампіцин (5,43 %). У пацієнтів контрольної групи загострення також було пов’язано із надмірним вживанням алкоголю (30 %) а також застосуванням АРТ із включенням ефавіренцу (15 %), невірапіну (5 %), лопінавіру/ритонавіру (5 %) а також протитуберкульозної терапії з включенням рифампіцину (10 %). Тобто, токсичність препаратів ефавіренцу, невірапіну та рифампіцину у пацієнтів без наркозалежності проявлялася частіше. В основній групі при клініко-лабораторному загостренні і появі жовтяниці відмічалося суб’єктивне погіршення стану, слабкості, психо-емоційна лабільність, порушення сну, апетиту. Загострення перебігало із помірною ферментемією (2-8 разів перевищення норми), рівнем білірубіну в межах 43 - 170 мкмоль/л, при цьому активність індикаторів цитолізу і лужної фосфатази характеризувалися хвилеподібними підвищеннями. При мікст – інфікуванні перебіг гепатиту не був тяжчим, ніж моно-гепатиту і характеризувався помірними диспепсичним і астеновегетативним синдромами. Ураження печінки проявлялося збільшенням її розмірів і ущільненням консистенції. Спостерігалися зниження сулемової проби (74,6±0,6 %), збільшення тимолової проби (10,5±0,2 од), підвищення активності АЛАТ у 2-8 разів (при нормі 40 од/мл). Білірубінемія в межах 26-178 мкмоль/л. В контрольній групі показники АЛАТ підвищувалися в 5-20 разів, білірубін в межах 49-320 мкмоль/л, рівень лужної фосфатази був підвищений.

УЗД виявила наступні особливості: у всіх хворих як з основної, так і контрольної групи відмічалось збільшення розмірів печінки як за рахунок правої, так і лівої її долей, чіткої диференціації капсули не було. У більшості пацієнтів виявилося дифузне підвищення ехогенності паренхіми печінки і характерні зміни жовчного міхура – подвійний контур стінок і звуження порожнини. Зміни стінок жовчного міхура з характерним набряком у вигляді потовщення і розшарування спостерігалися у 81,67 % хворих. Жовчний міхур у вигляді гіперехогенного утвору за рахунок вираженого потовщення стінок (10 мл і більше) і відсутності вмісту або наявності жовчі в незначній кількості («порожній жовчний міхур») був характерний для тяжких і середньотяжких форм вірусного гепатиту В з розвитком внутрішньопечінкового холестазу у 35 %, хворих. Практично у всіх пацієнтів з обох груп виявлено поєднані зміни в печінці, жовчновидільній системі і підшлункові залозі (ущільнення) та часто (93,3 %) ще й зміни в селезінці і нирках, що свідчило про розвиток позапечінкових патологічних процесів.

При діагностуванні і оцінці запального процесу, окрім дифузних і вогнищевих змін структури паренхіми печінки ми враховували стан (звуження і поширення) печінкових вен і ворітної вени. Динамічне ультразвукове спостереження у 49 хворих дозволило виявити транзиторну, стабільну і прогресуючу форми портальної гіпертензії, а зміни діаметра ворітної вени допомагали оцінити ефективність лікування та прогнозувати розвиток цирозу печінки. Особливістю перебігу захворювання в групі хворих із синдромом опіатної залежності було те, що виражена гепатомегалія спостерігалася в 39,13 % пацієнтв, на УЗД виявлено дифузні зміни ехоструктури паренхіми, посилення перипортальних ехо-сигналів внаслідок ущільнення стінок портальних трактів, що підтверджує високий ризик розвитку цирозу. В цих пацієнтів діагностовано гепатити С і В+С, а цироз печінки в них сформувався в період 1,5-2,5 роки катанамнезу. В групі пацієнтів з гепатитом С і В+С змішаної етіології, які не вживали опіоїди, визначали здебільшого однорідну структуру печінки із наростанням загальної ехогенності паренхіми і капсули, але посилення перипортальних ехосигналів відмічалося і серед тих, які не вживали наркотичних середників, але зловживали алкогольними напоями (20 %). У них загострення супроводжувалися вираженим холестатичним синдромом, відмічено значне прогресування хвороби з переходом у цироз печінки.

Морфологічні зміни печінки у 4 померлих споживачів опіоїдів зі супутнім ВГС (3 особи) і з ВГВ (1) характеризувалися наявністю дрібнокраплинної жирової і паренхіматозної білкової дистрофії гепатоцитів, венозним повнокрів’ям, лімфолейкоцитарною інфільтрацією портальних трактів без проникнення в частку. Крім того, відмічали склеротичні зміни від розширення портальних трактів за рахунок фіброзу і до початкових ознак порушення часткової будови, тобто переходу в цироз.



Висновки. За даними клініко-лабораторного та ультразвукового дослідження виявлено, що вживання опіоїдних наркотичних середників частіше спричинює фіброзування і формування цирозу печінки, особливо у поєднанні із вживанням алкоголю та гепатотоксичними лікувальними препаратами, але сприяє дещо легшій маніфестації хронічних вірусних гепатитів.

Перебіг хронічного вірусного гепатиту у ВІЛ-інфікованих осіб, які не вживають наркотиків у періоди загострення, є важчим, гострішим, частіше зустрічаються токсичні ураження медикаментозними середниками (ефавіренц, невірапін, лопінавір/ритонавір, рифампіцин). Цироз печінки у них розвивається рідше, переважно на тлі зловживання алкоголем.


Ефективність застосування препарату «Бронхипрет» у комплексній фармакотерапії гострого обструктивного бронхіту у дітей раннього віку

Дудник В. М.

Вінницький національний медичний університет
імені М. І. Пирогова, кафедра педіатрії №2
The effectiveness of the drug "Bronhipret" in complex pharmacotherapy of acute obstructive bronchitis in toddlers

Dudnyk V. M.

Vinnitsya National Medical Pirogov University,

Department of Pediatrics №2

E-mail: dudnykv@mail.ru; Dudnyk V. M.
Щорічно в світі реєструється понад мільярд випадків гострих респіраторних інфекцій, при цьому поширеність захворювань органів дихання у дітей у 6 разів вища, ніж у дорослих, та займає перше місце у структурі дитячої захворюваності. Захворювання на гострий бронхіт переважає у віці від 1 до 3 років і коливається в межах 75–250 на 1000 дітей. Найбільш частими причинами розвитку синдрому бронхіальної обструкції у дітей перших трьох років життя є інфекційні агенти, а саме респіраторні віруси (парагрип 1–3 типів, РС-вірус, аденовіруси, грип А та В), вірус кору, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneuminiae, Bordetella pertussis, Hemophilus influenza, Streptoccocus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis. Відомо, що у патогенезі бронхообструктивного синдрому лежать різноманітні механізми: підвищення в'язкості секрету, накопичення його в просвіті бронхів, набряк слизової оболонки бронхіального дерева та бронхоспазм. Враховуючи різноманітну етіологію процесу та багатокомпонентний патогенез, лікування гострого бронхіту з обструктивним синдромом є складним клінічним завданням з виключенням поліпрагмазії, адже в педіатричній практиці — це найчастіша причина зловживання антибактеріальними препаратами.

Саме тому метою дослідження було визначення ефективності та безпечності застосування препарату «Бронхипрет» для комплексного лікування гострого обструктивного бронхіту у дітей раннього віку.

У процесі дослідження було комплексно обстежено 60 дітей у віці від 1 до 3 років з встановленим діагнозом гострого обструктивного бронхіту. З них віком від 1 до 2 років було 45 (75 %) дітей, від 2 до 3 років — 15 (25 %) дітей. Середній вік пацієнтів склав 1,5±0,7 роки. Дівчаток та хлопчиків у дослідженні була рівна кількість — по 30 пацієнтів. У всіх дітей гострий обструктивний бронхіт розвивався на фоні гострої респіраторної вірусної інфекції, що проявлялась гіпертермічним синдромом, кашлем, нежитю, гіперемією слизової оболонки мигдаликів, задньої стінки глотки. Прояви обструктивного синдрому у вигляді задишки експіраторного чи змішаного характеру відмічались у всіх дітей. Діти госпіталізувались у ранні терміни захворювання — на 1–3-ю добу. Хронічні вогнища інфекції у вигляді хронічного тонзиліту, аденоїдних вегетацій І–ІІІ ст. були виявлені у 34 (56,7 %) дітей. Комплексна терапія пацієнтів проводилась згідно з наказом МОЗ України № 18 від 13.01.2005 р. та включала призначення антибактеріальних препаратів, антигістамінних засобів, бронхолітиків, секретолітиків та біопрепаратів. Антибактеріальна терапія (7–10 діб), антигістамінні засоби та біопрепарати призначались в середньотерапевтичних вікових дозах, в залежності від конкретної клінічної ситуації. Залежно від того, який секретолітичний препарат призначався в комплексній терапії гострого обструктивного бронхіту, пацієнти були розподілені на 2 групи: основна група — 30 дітей, які отримували препарат «Бронхипрет», група порівняння — 30 дітей, що отримували «Амброксол».

У перші два дні захворювання у пацієнтів обох групп спостерігались виразні прояви інтоксикаційного синдрому у вигляді гіпертермії, сонливості, млявості, зниження апетиту. Задишка експіраторного характеру відмічалась у 57 (95 %) дітей. Частий сухий малопродуктивний кашель спостерігався у всіх хворих. Індекс шкали активності бронхіту (ШАБ) становив 12±1,5 бала, що свідчить про середній ступінь тяжкості перебігу захворювання.

Враховуючи ефективність комплексної терапії у дітей та зважаючи на дію секретолітиків, які пацієнти отримували в якості патогенетичних засобів, динаміка клінічної симптоматики згідно ШАБ аналізувалась на 3-й, 5-й та 10-й дні лікування. В основної групи на фоні прийому препарату «Бронхипрет» у комплексній терапії обструктивного бронхіту на 3-й день лікування відмічалось підсилення вологого кашлю та підсилення відходження слизового мокротиння у 28 (93,3 %) пацієнтів. На 5-й день лікування (що на 2–3 дні раніше, ніж у групі порівняння) кількість мокротиння зменшувалась, що свідчить про зниження запальних процесів з явищами ексудації (гіперпродукції слизу) у бронхах. Також знижувалась активність кашлю (як денних, так і нічних нападів) у 26 (86,7 %) дітей. При цьому чітко простежувалась закономірність: чим більшим був ступінь виразності клінічних проявів, тим вищою була ефективність терапії. На 10-й день терапії кашель повністю був ліквідований у 26 (86,7 %) дітей основної групи, у 4 (13,3 %) відмічався кашель мінімальної інтенсивності з невеликою кількістю слизового мокротиння.

У дітей групи порівняння, які в комплексній терапії обструктивного бронхіту приймали препарат «Амброксол», підсилення вологого кашлю та гіперпродукція мокротиння в тій же мірі відмічались на 3-й день захворювання у 27 (90 %) пацієнтів, кількість мокротиння зменшувалась дещо пізніше — до 7–8-го дня лікування та знижувалась активність кашлю у 25 (83,3 %). На 10-й день терапії кашель був повністю ліквідований у 24 (80 %) дітей групи порівняння, а ще у 6 (20 %) спостерігалися неінтенсивні напади з незначною кількістю мокротиння. Динаміка параклінічних показників засвідчила нормалізацію кількості лімфоцитів, нейтрофілів та еозинофілів у 2 (6,7 %) дітей основної групи на 5-й день лікування та у 24 (80 %) — на 10-й день перебування в стаціонарі. У дітей групи порівняння подібна динаміка спостерігалась у 1 (3,3 %) дитини на 5-у добу перебування на стаціонарному лікування та у 26 (86,7 %) на 10-у. У 24 (80 %) дітей основної групи на 10-й день лікування відмічалась нормалізація показників вмісту С-реактивного пептиду у сироватці крові, а у 28 (93,3 %) — нормалізація вмісту IgE. Подібна динаміка спостерігалась також і у дітей групи порівняння: у 23 (76,7 %) пацієнтів на 10-й день лікування нормалізувався вміст С-реактивного пептиду, а у 29 (96,7 %) відмічалось зниження вмісту IgE у сироватці крові.



Таким чином, застосування препарату «Бронхипрет» у комплексній фармакотерапії гострого обструктивного бронхіту у дітей раннього віку вказало на високу його ефективність у понад 90 % пацієнтів за рахунок зниження інтенсивності клінічних проявів захворювання, пригнічення активності запальних проявів та не поступалось результатам терапії із призначенням синтетичних секретолітиків.

Ураження дигестивної системи при хронічному опісторхозі

Захлєбаєва В. В., Ільїна Н. І.

СумДУ, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією
Digestive disorders in patients with chronic opisthorchiasis

Zakhlebayeva V. V., Ilyina N. I.

SSU, Department of Infectious Diseases and Epidemiology

E-mail: viktoriyazahlebaeva@mail.ru; Zakhlebayeva V. V.
Опісторхоз – поширена інвазія в Північно-Східному регіоні України. Хвороба характеризується ураженням крім гепатобіліарної системи багатьох органів та систем організму.

Мета роботи – вивчити стан гепатобіліарної системи та шлунково-кишкового тракту при хронічному опісторхозі.

Матеріали та методи. Під спостереженням було 108 хворих, що перебували на стаціонарному лікуванні у СОКІЛ ім. З. Й. Красовицького у 2009-2013рр. При їх обстеженні крім загальноклінічних методів, УЗД органів черевної порожнини, ФГДС поглиблено вивчалась секреторна функція шлунка: базальна секреція, об’єм кислого та лужного секретів шлункового соку, дебіт вільної соляної кислоти, кислотно-лужний показник.

Результати. Клінічними обстеженнями і ФГДС у 69 (63,8 %) осіб виявлені хронічні гастрити та гастродуоденіти, з них 42 (60,9 %) проведено дослідження шлункової секреції. Результати виявили значне зниження кислотоутворювальної функції шлунка, зростання кислотно-лужного показника: базальна секреція становила (1,7 0,32) мг/екв/за хв., кислотно-лужний показник (0,50,12) ОД; дебіт соляної кислоти (7,20,8) мг/екв/л; об’єм шлункового соку 14815 мл (p0,05). При УЗД органів черевної порожнини були виявлені ознаки гепатиту у 18,3 %, холециститу – у 82,6 %, холангіту – у 22,3 % пацієнтів, що було підтверджено знаходженням елементів запалення (слиз, лейкоцити, епітелій) у дуоденальному вмісті. У 48,2 % хворих діагностована дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпокинетичним типом, у 41,5 % - панкреатит.

Висновки. Тривала інвазія опісторхісами характеризується стійким порушенням дигестивної системи. При хронічному опісторхозі можуть розвиватися складні ураження шлунка і дванадцятипалої кишки зі зниженням секреторної функції шлунка, холецистит, холангіт, дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпокінетичним типом, панкреатит, що потребує онкологічної настороги. Отже, своєчасна діагностика та лікування опісторхозу являються принципово важливими з точки зору неблагоприємних наслідків хвороби.
Якість життя хворих на хронічний вірусний гепатит С

Захлєбаєва В. В.

СумДУ, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією
Quality of life in patients with chronic hepatitis C

Zakhlebayeva V. V.

SSU, Department of Infectious Diseases and Epidemiology

E-mail: viktoriyazahlebaeva@mail.ru; Zakhlebayeva V. V.
Актуальність теми. У медичному суспільстві хронічний вірусний гепатит С є однією з найактуальніших проблем сьогодення. Біля 200 млн. осіб інфіковані вірусом гепатиту С у світі, а його небезпека пов’язана із тяжкими наслідками – розвитком цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми – станами, що значно обмежують тривалість та якість життя. Відомо, що якість життя хворих на гепатит С суттєво знижена, насамперед, через частий розвиток ускладнень, використання противірусної терапії тощо. Важливим серед них є усвідомлення хворими наявності в них хвороби, що може вплинути на тривалість життя.

Мета дослідження - оцінити якість життя хворих на хронічний вірусний гепатит С та вплив на неї обізнаності про наявність у них даної проблеми.

Матеріали та методи. Під спостереженням знаходилося 43 пацієнти (25 чоловіків та 18 жінок), що перебували на лікуванні у Сумській обласній клінічній інфекційній лікарні ім. З. Й. Красовицького протягом 2013 – 2014 рр. Фізичний і психологічний компоненти здоров'я оцінювали за допомогою опитувальника SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study) – неспецифічного опитувальника для оцінки якості життя пацієнта, що застосовується при проведенні досліджень якості життя у країнах Європи і в США. Оцінка якості життя пацієнтів за допомогою опитувальника SF-36 проводилась за вісьмома шкалами: 1 - фізичне функціонування (Physical functioning), 2 – рольове функціонування, обумовлене фізичним станом (Role-physical functioning), 3 – інтенсивність болю (Bodily pain), 4 – загальний стан здоров'я (General health), 5 – соціальне функціонування (Social functioning), 6 – рольове функціонування, обумовлене емоційним станом (Role-Emotional), 7 – життєва активність (Vitality) та 8 - психічне здоров'я (Mental health). Шкали 1–4 відображають фізичний компонент здоров’я, а 5–8 – психологічний. Показники кожної шкали мають значення від 0 до 100, де 100 – відповідає повному здоров’ю. Таким чином, чим вище показники, тим вища якість життя.

Результати. Найбільше змінювалися показники шкал, що відповідають фізичному компоненту здоров'я (у 55,3% хворих), порівняно з психічним компонентом ( 44,7 %). За шкалою «фізичне функціонування» оцінювалась фізична активність та обсяг повсякденного фізичного навантаження, який не обмежений станом здоров'я, середній показник склав 79,72±13,98. Інтенсивність больового синдрому та його вплив на здатність займатися нормальною діяльністю визначалася за шкалою «інтенсивність болю», і склала 77,83±26,81. Значення шкали «рольове функціонування, обумовлене фізичним станом», показує, якою мірою здоров'я обмежує життєдіяльність, показник склав 41,67±43,72. Середнє значення шкали «загальний стан здоров'я» становило (56,44±17,68), що свідчить про недооцінку хворими стану свого здоров'я на теперішній час та перспектив лікування. При дослідженні психологічного стану пацієнтів були виявлені наступні значення показників за шкалами: «життєва активність» – (53,30±18,63), «соціальне функціонування» – (74,31±26,94), «рольове функціонування, обумовлене емоційним станом») – (100,00±40,05), та «психічне здоров'я» – (59,78±18,63).

Висновки. При оцінці якості життя хворих на хронічний гепатит виявлено, що значення, які характеризували фізичний компонент здоров’я незначно підвищувались порівняно з показниками психологічного компоненту здоров’я (PH=46,73±7,17; MH=42,28±11,50). Найвищими були значення шкали «рольове функціонування, обумовлене емоційним станом»,що свідчить про достатній емоційний стан хворих, який не обмежує виконання повсякденної праці. Однак цього не можна сказати про «рольове функціонування, обумовлене фізичним станом», результати якого виявилися найнижчими і свідчать про обмеженість виконання щоденної роботи фізичним станом пацієнтів. Це може свідчити про компенсованість гепатиту і відсутність будь-яких клінічних ознак хвороби. Психічне здоров'я пацієнтів змінювалося меншою мірою.

Біологічні властивості збудників сальмонельозів

Івахнюк Т. В.1, Гуріна С. В.1, Чемич О. М.2, Чемич М. Д.2

1СумДУ, кафедра гігієни та екології з курсами мікробіології, вірусології та імунології; 2 кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією
Biological properties of Salmonellosis agents

Ivakhnyuk T. V.1, Hurina S. V.1, Chemych O. M.2, Chemych M. D.2

1SSU, Department of Hygiene and Ecology with course of Microbiology, Virology and Immunology; 2Department of Infectious Diseases and Epidemiology

E-mail: tivakhnjuk@rambler.ru; Ivakhnyuk T. V.
Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> 1. Коротко про симетрію…
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями Оцінка стану кишкової мікрофлори у дітей раннього віку, хворих на пневмонію на фоні залізодефіцитної анемії
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями зміни мікробіоценозу кишечника у дітей, хворих на гострий обструктивний бронхіт бронхіальну астму (проміжний)
123456789 -> Використання науково-технічних бд у наукових дослідженнях Васильєв О. В., к т. н
123456789 -> Розвиток банківського споживчого кредитування
123456789 -> Реферат дипломна робота містить 128 сторінок, 17 таблиць, 21 рисунок, список використаних джерел з 108 найменувань, 6 додатків
123456789 -> Урок з хімії у 9-му класі на тему: "Жири. Склад жирів, їх утворення. Жири в природі. Біологічна роль жирів"


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2020
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка