Суми Сумський державний університет



Сторінка6/10
Дата конвертації09.09.2018
Розмір0.77 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Висновки. Туберкульоз є серйозною медико-біологічною і соціальною проблемою Сумщини. Незважаючи на тенденцію щодо стабілізації показників захворюваності, епідситуація є складною. Надії на викоренення туберкульозу у близькому майбутньому немає. Лише завдяки досягненню позитивних соціально-економічних зрушень можна забезпечити фінансування протитуберкульозних заходів та вирішити злободенні проблеми профілактики туберкульозу.

Динаміка захворюваності та етіологічна структура діареєгенних ешерихіозів на сучасному етапі

Малиш Н. Г.1, Кононова О. І.2

1 СумДУ, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією

2Сумська обласна дитяча клінічна лікарня
Modern dynamics of morbidity and etiological structure of diarrhea Esheryhiosis

Malysh N. G.1, Kononova O. I.2

1SSU, Department of Infectious Diseases and Epidemiology

2 Sumy region pediatric clinical hospital

E-mail: ninamalysh@mail.ru; Malysh N. G.
Діареєгенні ешерихіози (ДЕ) широко поширені у всьому світі. У новонароджених і дітей раннього віку у країнах, що розвиваються, за даними ВООЗ, вони займають перше місце у структурі діарейних захворювань. Кожний випадок виявлення ДЕ супроводжується лікувальними і протиепідемічними заходами. Однак багато теоретичних і практичних питань цієї проблеми лишаються недостатньо вивченими, особливо на регіональному рівні.

Мета роботи – встановити рівень захворюваності та етіологічну структуру ешерихіозів у Сумській області.

Результати роботи та їх обговорення. У результаті проведеного ретроспективного аналізу встановлено, що показники інцидентності населення на ДЕ у 2003-2013 рр. коливалися у межах від 1,7 до 5,4 на 100 тис. нас. Питома вага у структурі гострих кишкових інфекцій (ГКІ) зросла у 2013 р. у порівнянні з 2003 р. у 1,9 рази і варіювала від 0,9 % до 3,1 %. Водночас, ймовірно, що офіційні показники не відображали реальної епідеміологічної ситуації щодо захворюваності, оскільки загальновідомо, що передавання ешерихій особливо інтенсивно відбувається у вигляді субінфекційних доз, які не спричиняють маніфестні прояви захворювання, однак забезпечують їх надзвичайно широку дисемінацію серед населення.

За антигенною структурою ешерихії дуже різноманітний вид. Різні серогрупи і серотипи E. coli здатні викликати у людини як ГКІ, так і захворювання позакишкової локалізації.

У залежності від характеру взаємодії з ентероцитами, наявності певних факторів вірулентності, серологічної належності і особливостей клінічних проявів, всі патогенні E. coli поділяють на 4 категорії: ентеропатогенні (ЕПКП), ентероінвазивні (ЕІКП), ентеротоксигенні (ЕТКП), ентерогеморагічні (ЕГКП). Відповідно розрізняють ентеропатогенні, ентероінвазивні, ентеротоксигенні і ентерогеморагічні ешерихіози.

Нами встановлено, що у 2003-2013 рр. ДЕ були викликані ЕІКП - у 33,6 % випадків, серогрупою E. coli O1 – у 29,4 %, ЕПКП – у 26,5 %. При цьому, серед виділених E. coli домінували: ЕІКП - О144 і О143; ЕПКП - О111 і E. coli О142; ЕТКП - О20. ЕГКП були представлені лише серогрупою О26.

Частки кишкових ешерихіозів, викликаних ЕТКП і ЕГКП були меншими і складали відповідно 7,9 % і 2,6 % (р<0,05).

У досліджуваному нами періоді змінювалася і динаміка етіологічної структури ДЕ. Питома вага ЕІКП варіювала у межах від 9,3 % до 61,4 %, серогрупи E.coli О1 – від 0 до 38,9 %, ЕПКП – від 16,9 % до 39,6 %, ЕТКП – від 0 до 14,8 %, ЕГКП – від 1,7 % до 14,0 %. Домінувала у досліджуваному періоді E. coli О144 (р<0,05).

Загальною ознакою усіх форм кишкових ешерихіозів є відсутність взаємозв’язку між захворюваністю і групами населення за професією чи родом занять. Однак інцидентність на ДЕ варіює у різних вікових групах населення.

Захворюваність на ДЕ найвищою була у дітей віком до 1 року (показники коливалися у межах 36,7-259,3 на 100 тис. контингенту). Інцидентність дітей віком від 1 до 14 років була меншою у 2,2 рази, осіб старше 14 років більш ніж у 20 разів.



Висновок. Профілактичні і протиепідемічні заходи при ешерихіозах повинні базуватися на матеріалах постійного нагляду за проявами епідемічного процесу і даних мікробіологічних досліджень. Враховуючи загальновідомі дані, що для ентероінвазивних та ентерогеморагічних ешерихіозів провідним є харчовий шлях передачі, для ентеротоксигенних - водний, для ентеропатогенних побутовий та зважаючи на встановлену етіологічну структуру ДЕ, можна зробити висновок, що домінуючим шляхом передачі ешерихіозів у Сумській області є харчовий. Знизити захворюваність на ДЕ можна лише завдяки своєчасним та ефективним діям, направленим на розрив харчового шляху передавання та заходам по дотриманню санітарно-гігієнічного режиму у дитячих і лікувальних закладах, підприємствах громадського харчування і торгівлі.

Сучасні аспекти ботулізму в практиці лікаря-інтерніста

Москалюк В. Д.1, Сидорчук А. С.1, Богачик Н. А.1,
Венгловська Я. В.2, Миндреску В. Б.2

1Буковинський державний медичний університет

2Чернівецька обласна клінічна лікарня
Modern aspects of botulism in the practice of physician-internist

Moskaliuk V. D.1, Sydorchyuk A. S.1, Bohachyk N. A.1,
Venglovs'ka Y. V.
2, Myndresku V. B.2

1Bukovina State Medical University

2Chernivtsi Regional Hospital

E-mail: vdmoskaliuk@rambler.ru; Moskaliuk V. D.
Актуальність. За даними МОЗ України, за період з 2009 по 2011 роки спостерігалося незначне зменшення захворюваності на ботулізм: у 2009 році діагностовано 123 випадки ботулізму, з них 7 осіб померло, в 2010 – 84, з них 2 померло та в 2011 – 83, з них 3 померло.

В інфекційному відділенні КУ "Обласна клінічна лікарня" в 2009 році перебували на стаціонарному лікуванні 6 осіб, у 2010 – 3, у 2011 – 6, у 2012 – жодного хворого та у 2013 році – троє хворих на ботулізм. У Чернівецькій області за останні 5 років було зареєстровано 18 хворих (1,9 на 100 тис. населення).

Смертельних випадків не було, але помилок у діагностиці спостерігалось чимало, не дивлячись на чітко окреслену клінічну картину цієї хвороби, яка в цілому характеризується паралітичним синдромом з утягненням у патологічний процес різних відділів нервової системи.



Мета дослідження – проаналізувати стаціонарні карти 18 пацієнтів з ботулізмом на предмет встановлення діагностичних помилок лікарів різних спеціальностей задля акцентування уваги лікарів-інтерністів на основні синдроми цієї інфекційної недуги та уникнення помилок.

Матеріали та методи. Виконано ретроспективний аналіз епідеміологічного дослідження з аналізом 18 стаціонарних карт пацієнтів інфекційного відділення Обласної клінічної лікарні м. Чернівці (завідувач – В.Б. Миндреску) з діагнозом «Ботулізм». Результати грунтувались на загальноклінічних, лабораторних та інструментальних додаткових методах дослідження із залученням консультувань лікарів-інтерністів.

Отримані результати. При обстеженні хворих на ботулізм лікарями-неврологами, як правило, встановлюється топічний діагноз – стовбуровий енцефаліт, але мова не йде про етіологію хвороби, тобто про ботулізм.

Непоодинокі випадки діагностичних помилок й у результаті неправильної оцінки лікарями інших суб’єктивних і об’єктивних симптомів. Так, наприклад, хвора скаржиться на утруднене ковтання, а лікар при огляді слизової оболонки ротової порожнини бачить виражену гіперемію (не звертає уваги на її сухість), розцінює скаргу хворого як біль при ковтанні й діагностує катаральну ангіну. Гірше того, ми спостерігали випадок, коли хворий скаржився на утруднене дихання, а ЛОР при огляді «виявив стеноз гортані» (це при паралітичному синдромі!), провів трахеотомію. Однак цей захід не покращив дихання хворого, бо воно було результатом ураження міжреберних нервів і, відповідно, слабістю дихальної мускулатури. Крім того, пацієнт не міг самостійно мочитись, тому була накладена й епіцистостома. Ботулізм був діагностований лише на 7-й день хвороби.

Відомо, що бувають випадки, коли в початковій стадії ботулізму виникають симптоми ураження шлунково-кишкового тракту (біль у епігастральній ділянці, нудота, кількаразове блювання й короткочасний пронос), а через кілька годин чи днів з’являються типові симптоми ботулізму. Як правило, в цих ситуаціях діагностують гострі кишкові інфекції, харчову токсикоінфекцію, розцінюючи такі скарги, як сухість у роті, погіршення зору за результат зневоднення організму, не звертаючи уваги на відсутність клінічних симптомів порушення водноелектролітного балансу, (нормальний, а подеколи навіть підвищений артеріальний тиск, відсутність тахікардії, зниження тургору шкіри і т.п.), що характерно для «банальної» харчової токсикоінфекції. Так, за епідеміологією й патогенезом ботулізм належить до харчових токсикоінфекцій (на організм діє готовий токсин, який поступає в організм людини з харчовими продуктами), але, на відміну від харчових токсикоінфекцій, які викликаються токсинами стрептококів, стафілококів, умовно патогенної флори, захворювання на ботулізм не зумовлює відчутного зневоднення, а чинить вплив, насамперед, на нервову систему, порушуючи передачу нервових імпульсів з нервових закінчень на м’язові волокна.

Паралітична дія ботулотоксину може проявитись й ураженням міжреберних нервів, що призводить до дихальної недостатності різного ступеня аж до необхідності застосування штучної вентиляції легень.

Клінічно виділяють наступні найбільш типові синдроми інфекційної хвороби, спричиненої Clostridium botulinum: офтальмоплегічний синдром – суб’єктивно він проявляється порушенням зору («туман», «сітка перед очима», «двоїння предметів»), а об’єктивно – птозом повік, мідріазом, збіжною чи розбіжною косоокістю, ністагмом, слабістю конвергенції. Назоплегічний синдром суб’єктивно проявляється гугнявістю, носовим відтінком вимови, а об’єктивно – виливанням рідкої їжі через ніс, паралічем м’якого піднебіння, яке виявляють при ороскопії. Фарингоплегічний синдром проявляється закашлюванням при намаганні проковтнути їжу в зв’язку з парезом чи паралічем надгортанника, що може зумовити попадання їжі в дихальні шляхи й асфіксію. Ларингоплегічний синдром проявляється ознаками парезу чи параліча голосових складок. Парез буде супроводжуватись охриплістю голосу, а параліч голосових складок – афонією.

Ці синдроми є найбільш ранніми і маніфестними в перебігу хвороби, оскільки вони пов’язані з ураженням черепномозкових нервів, і розуміння механізмів виникаючих порушень повинно б сприяти уникненню діагностичних помилок. На практиці ж помилки в діагностиці ботулізму найчастіше зумовлені якраз недооцінкою цих синдромів.

Так, при огляді окуліста, до якого в першу чергу й звертаються хворі у зв’язку з погіршенням зору, описуються, як правило, прозорість середовищ, деталі змін очного дна, особливо у пацієнтів похилого віку, але не оцінюється різниця в ширині очних щілин, результати перевірки реакції зіниць на світло, об’єм рухів очних яблук. У наших спостереженнях був випадок, коли окуліст спостерігав хворого на ботулізм упродовж тижня, а потім рекомендував йому обстеження в обласному діагностичному центрі, висловивши думку про «парез акомодації, можливо, інтоксикаційної етіології».

Інколи говорять про атропіноподібну дію ботулотоксину (клінічно – сухість у роті, розширені зіниці, парез шлунка, сечового міхура, кишечнику з розвитком закрепів). Чим більш виражені ознаки дії ботулотоксину, тим тяжче перебігає хвороба, але ці симптоми треба активно виявляти цілеспрямованим опитуванням пацієнта та його вкрай ретельним об’єктивним обстеженням.



Висновки.

1 Важливою складовою діагностики ботулізму є епідеміологічний анамнез, перш за все з’ясування «харчового» анамнезу (терміном від кількох годин до 10 днів). Як правило, факторами передачі цієї інфекції є продукти домашнього консервування. Найчастіше ними виступають м’ясні консерви, консервовані паштети, рідше – рибні консерви, а також в’ялена риба.

2 Принагідно відмітити, що за останні роки істотно почастішали випадки ботулізму, при яких фактором передавання була саме в’ялена риба різної давності виготовлення, яка зберігалась за кімнатних умов. Акцентуація уваги на можливість участі харчів у передачі ботулотоксину, безумовно, зменшить число помилок у діагностиці ботулізму на догоспітальному етапі.

3 Сподіваємось, що наведені дані з особливостей перебігу ботулізму сприятимуть уникненню діагностичних помилок у практиці лікаря-інтерніста, своєчасній діагностиці й лікуванню цієї небезпечної хвороби в умовах спеціалізованого інфекційного стаціонару.



Застосування ротобіотику при дисбактеріозах кишечнику

Осадча Т. І.

Сумська міська клінічна лікарня №4
Application of rotobiotyk in intestinal dysbiosis

Osadcha T. I.

Sumy clinical hospital №4

E-mail: P.smlk4@yandex.uа; Osadcha T. I.
Актуальність. Вплив низки зовнішніх і внутрішніх факторів, зокрема, неправильний або незвичний ритм харчування, недодержання санітарно гігієнічних норм, безконтрольне та необґрунтоване вживання антибіотиків та інших антибактерійних препаратів, вплив фізичних факторів, виснаження організму в зв’язку з ростом злоякісних пухлин, алергічні реакції, зниження імунологічної реактивності організму призводить до порушення динамічної рівноваги мікробних асоціацій у здорового організму, тобто до розвитку дисбактеріозу.

Від дисбактеріозу, згідно з сучасними епідеміологічними дослідженнями, потерпає понад 90 % людей.



Для покращання стану кишкової мікрофлори на сучасному етапі особлива увага надається використанню пробіотичних препаратів, які сприяють активізації імунних факторів макроорганізму. На сьогоднішній день найбільш ефективними з пробіотичних бактерій є біфідобактерії та лактобацили. Тому, при виборі пробіотичного препарату, перевагу слід надавати тому, який включає саме лактота біфідобактерії.

Мета роботи. Дослідити ефективність Ротабіотику в терапії дисбактеріозу кишечнику.

Матеріали і методи. Під спостереженням перебувало 46 пацієнтів з діагнозом дисбактеріоз кишечнику, середній вік яких складав 41,62±2,73 років. Серед хворих осіб жіночої статі було 31 (67,3 %) чоловічої 15 (32,6 %). Хворі скаржилися на діарею та дискомфорт у животі (здуття, біль, гирчання). Діагноз дисбактеріоз кишечнику був встановлений на підставі бактеріологічного дослідження фекалій за методом Р. Б. Епштейн-Літвак, а також скарг хворого, огляду та загально-клінічних методів дослідження. Ротобіотик призначався згідно вказівок, викладених в інструкції до препарату, протягом 14 днів. Всі хворі отримували лікування в амбулаторних умовах КІЗу КУ «Сумська міська клінічна лікарня № 4», поліклініка № 4.

Отримані результати. Після проведеного лікування в 95 % хворих нормалізувалась мікрофлора кишечнику. Відбулося збільшення вмісту біфідобактерій до (6,20±0,22) lgКУО/г, лактобактерій до (6,60±0,21) lgКУО/г та кишкової палички з нормальною ферментативною активністю до (5,80±0,19) lgКУО/г (р<0,001), а також зниження кількості УПМ до (2,47±0,25) lgКУО/г. У 90 % пацієнтів симптоми захворювання зникли, загальний стан хворих значно покращився.

Висновок. Вище наведені дані свідчать про те, що використання Ротабіотику призводить до нормалізації складу кишкової мікрофлори та зникнення клінічних симптомів хвороби. Таким чином, Ротабіотик може бути рекомендований для лікування дисбактеріозу кишечнику.

Інтегральна оцінка якості знань студентів з питань
ВІЛ-інфекції

Павлюк Л. А., Рогаль Л. И., Піддубна А. І.

СумДУ, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією
Integrated assessment of the quality of students' knowledge in HIV infection

Pawluk L. A., Rogal L. I., Piddubna A. I.

SSU, Department of Infectious Diseases and Epidemiology

E-mail: lyuda.pavlyuk.90@mail.ru; Pawluk L. A.
Актуальність теми. Напружена епідемічна ситуація з приводу ВІЛ-інфекції, розвиток нормативно-правової бази і методичного забезпечення нагляду за хворобою обумовлюють необхідність систематичного перегляду освітніх програм медичної освіти з питань профілактики, діагностики і лікування захворювань, асоційованих з ВІЛ.

Мета дослідження. Оцінити обізнаність вітчизняних студентів-медиків щодо проблем ВІЛ/СНІДу та провести аналіз ступеня лояльності майбутніх медичних працівників до
ВІЛ-інфікованих осіб.

Матеріали та методи. Для виконання поставлених задач була розроблена анкета із 29 запитань, кожне із яких містило від 3 до 6 варіантів відповідей. Питання анкети стосувались етіології, патогенезу, діагностики, лікування і профілактики ВІЛ-інфекції. Дослідження проводилось анонімно і конфіденційно серед 50 громадян України, студентів 5 курсу медичного інституту СумДУ у 2013 році, серед яких було 22 (44 %) чоловіка і 28 (56 %) жінок, віком від 19 до 34 років. Визначали коефіцієнт успішності (КУ), який дорівнює відношенню числа правильних відповідей до загального числа питань. При КУ понад 70 % знання вважалися задовільними.

Результати. За результатами опитування більшість анкетованих надали правильні відповіді на питання щодо джерела і шляхів зараження ВІЛ, патогенезу, методів діагностики і лікування захворювання (КУ=0,83±0,02). Задовільний рівень знань студенти продемонстрували з паліативної допомоги і психосоціальної підтримки ВІЛ-інфікованих (КУ=0,89±0,02). Найбільш низький рівень знань респондентів зафіксований при діях, що стосуються контакту з потенційно небезпечним біологічним матеріалом (КУ=0,69±0,02). Більшість опитаних вважають, що у майбутньому їм прийдеться надавати допомогу категорії хворих з ВІЛ незалежно від обраної спеціальності, однак 14 % заперечують даний факт, а 6 % відмітили, що відповісти на запитання важко. 96 % студентів згодні надавати допомогу ВІЛ-інфікованим особам за наявності засобів захисту, 4 % не згодні надавати допомогу даному контингенту хворим взагалі. 6 % респондентів вказали на необхідність ізоляції ВІЛ-позитивних у суспільстві, що свідчить про наявність стигми у відношенні людей, які живуть з ВІЛ, серед майбутніх медичних працівників.

Висновки. Анкетування студентства з проблеми ВІЛ-інфекції є актуальним, так як дозволяє оцінити відношення майбутніх спеціалістів до людей, які живуть з ВІЛ, і готовність надавати їм допомогу. Студенти-медики є інформованою групою щодо питань ВІЛ-інфекції/СНІДу. Встановлено достатній рівень знань з етіології, патогенезу, механізмів і шляхів зараження. Поряд з цим, необхідно підсилити контроль знань резидентів відносно дій медичного персоналу при аварійних ситуаціях із зараженим біологічним матеріалом, приділяти більше уваги питанням біоетики, у тому числі про недопустимість стигми і дискримінації ВІЛ-інфікованих осіб у суспільстві.


Стан кишкового мікробіоценозу в дітей з тимомегалією в гострому періоді обструктивного бронхіту

Плахута В. А., Сміян О. І.

СумДУ, кафедра педіатрії і післядипломної освіти з курсами ПП і ДІ
State of intestinal microbiota in children with tymomegalia in acute obstructive bronchitis

Plahuta V. A., Smiyan O. I.

SSU, Department of of Pediatrics and Postgraduate Education with courses of PP and CID

E-mail: mrslaffjoy@gmail.com; Plahuta V. A.
Хвороби органів дихання, зокрема гострі обструктивні бронхіти (ГОБ), залишаються актуальною проблемою сучасної медицини у всьому світі. Імунна система є одним із основних компонентів, що беруть участь у патогенезі бронхолегеневих захворювань, оскільки саме через неї опосередковується дія інфекційного агента. В той же час одним з індукторів патології респіраторної системи у дітей вважається дисбіоз кишківника.

Мета роботи: дослідити стан мікробіоцинозу кишківника в гострому періоді обструктивного бронхіту в дітей раннього віку з тимомегалією (ТМ).

Результати. Нами було обстежено 78 дітей раннього віку з ГОБ. Усі діти залежно від наявності ТМ були поділені на дві групи: до I групи ввійшло 26 пацієнтів з ГОБ без ТМ, до II групи було включено 24 хворих з ГОБ та супутньою ТМ. Групу контролю склали 28 практично здорових дітей репрезентативні за віком та статтю. Для визначення стану мікробіоценозу кишківника проводили мікробіологічні дослідження випорожнень за методикою Р.Б. Епштейн–Літвак (1977).

У результаті проведеного дослідження у дітей обох груп виявлено порушення складу мікрофлори кишківника - зміни як облігатної, так і умовно патогенної мікрофлори (р < 0,01). При цьому в дітей ІІ групи спостерігається достовірне зменшення кількості біфідобактерій та збільшення числа дріжджоподібних грибів порівняно з відповідними показниками І групи (р < 0,05).



Отже, вищезазначені дані доводять наявність якісних та кількісних порушень мікробіоценозу кишківника у дітей з ТМ у гострому періоді ГОБ, що необхідно враховано при виборі патогенетичної терапії.

Риск развития криптококкового менингоэнцефалита у пациентов с онкопатологией лор-органов

Панасюк Е. Л., Говорова Д. В.

ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней
имени Л. В. Громашевского НАМН Украины»
Risk of cryptococcal meningoencephalitis in patients with ENT oncology

Panasuk E. L., Govorova D. V.

«Institute of Epidemiology and Infectious Disease named after
L. Gromashevsky NAMS of Ukraine"

E-mail: epidemics@ukr.net; Panasuc E. L.
Онкологические больные в связи с наличием вторичной иммуносупрессии являются группой риска развития микозов центральной нервной системы, вызванных дрожжеподобными грибами рода Candida spp., Cryptococcus spp. По данным литературы, новообразования ЛОР органов составляют 58 % от общего числа лиц со злокачественными опухолями различных локализаций, при этом около половины случаев приходится на рак гортани (50-60 %). Анатомическая близость опухолей ЛОР-органов к ЦНС, риск повреждения ГЭБ создают дополнительные неблагоприятные предрасполагающие факторы для развития микозных МЭ у данной категории больных.

Цель: определение частоты встречаемости микозного МЭ у пациентов с онкологией ЛОР - органов.

Материалы и методы. За последние 8 лет в отделении интенсивной терапии и детоксикации обследовано и пролечено 7 пациентов c криптококковым МЭ с ВИЧ-отрицательным статусом (4 мужчины и 3 женщины) в возрасте от 23 до 65 лет. Из данного числа больных 3 (42,86 ± 20,20 %) пациентов были с онкопатологией ЛОР-органов (2- рак гортани, 1 – опухоль носоглотки). Из них 2 пациента поступали в ОИТ после оперативного лечения и повторных курсов химио- и лучевой терапии, 1 - после паллиативного оперативного лечения.

Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> 1. Коротко про симетрію…
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями Оцінка стану кишкової мікрофлори у дітей раннього віку, хворих на пневмонію на фоні залізодефіцитної анемії
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями зміни мікробіоценозу кишечника у дітей, хворих на гострий обструктивний бронхіт бронхіальну астму (проміжний)
123456789 -> Використання науково-технічних бд у наукових дослідженнях Васильєв О. В., к т. н
123456789 -> Розвиток банківського споживчого кредитування
123456789 -> Реферат дипломна робота містить 128 сторінок, 17 таблиць, 21 рисунок, список використаних джерел з 108 найменувань, 6 додатків
123456789 -> Урок з хімії у 9-му класі на тему: "Жири. Склад жирів, їх утворення. Жири в природі. Біологічна роль жирів"


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2020
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка