Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова



Скачати 162.26 Kb.
Дата конвертації19.06.2017
Розмір162.26 Kb.
ТипПротокол



ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

Розглянуто і затверджено

на методичні нараді кафедри
Протокол №_1_ від 28.08.2015р

Зав.кафедри,



професор А.І.Годлевський

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

по хірургії для студентів IV курсу медичного факультету
ТЕМА: ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ. ЗАХВОРЮВАННЯ СЕЛЕЗІНКИ.
І. Мета (загальна): Знати етіологію, патогенез, класифікацію, клініку, діагностику, диференційну діагностику хронічного панкреатиту, захворювань селезінки. Володіти принципами консервативного лікування, знати покази до оперативного втручання і методи виконання операцій.

ІІ. Конкретна мета:


а) Вміти:

б) Вихідний рівень знань і умінь

1. Збирати скарги, анамнестичні дані, визначати основні клінічні симптоми хронічного панкреатиту та захворювань селезінки

1. Знати анатомо-морфологічні особливості підшлункової залози та селезінки (кафедри: анатомії, топографічної анатомії і оперативної хірургії, гістології, фізіології, пропедевтичної терапії, загальної хірургії).

2. Сформулювати і обгрунтувати клінічний діагноз.

2. Знати етіологію, патогенез, класифікацію, клініку хронічного панкреатиту та захворювань селезінки (кафедри: патологічної фізіології, патологічної анатомії, мікробіології, пропедевтичної терапії).

3. Провести диференційну діагностику.

3. Оцінити дані клінічного, лабораторного, рентгенологічного, ультразвукового, ендоскопічного обстежень хворого (кафедри: пропедевтичної терапії, рентгенології, кабінет функціональної діагностики).

4. Обгрунтувати покази до консервативного лікування і його методи.

4. Знати механізм дії: антиферментних, знеболюючих засобів, спазмолітиків, антибіотиків, вітамінів, цитостатиків; принципи дезінтоксикаційної, десенсибілізуючої та протизапальної терапії (кафедри: фармакології, топографічної анатомії і оперативної хірургії, загальної хірургії).

5. Застосувати місцевий вплив на патологічний процес.

5. Знати техніку введення шлункового зонду, промивання шлунку, проведення місцевої гіпотермії; знати принципи дії УВЧ, внутрішньотканинного електрофорезу (кафедри: загальної хірургії, пропедевтичної терапії).










6. Обгрунтувати покази до оперативного лікування.

6. Знати покази до операції, підготовку хворих до операції, методи оперативних втручань, шляхи дренування сальникової сумки (кафедри: топографічної анатомії і оперативної хірургії, загальної хірургії, фармакології).

7. Практичні навички.

7. Розшифрувати результати ультразвукового дослідження підшлункової залози, жовчних протоків та селезінки; виконувати зондування шлунку, поперекову, паранефральну блокади і блокаду круглої зв’язки печінки (кафедри: топографічної анатомії і оперативної хірургії, загальної хірургії, пропедевтичної терапії).


ІІІ. Програма самостійної підготовки студентів.


А. Навчальні завдання

Б. Конкретизація завдання

1. Уміти виявити основні симптоми гострого панкреатиту.

1.1. Скарги хворого

1.2. Анамнез

1.3. Дані огляду

1.4. Пальпаторне, перкуторне та аускультативне обстеження.

1.5. Дані лабораторного, інструментального, рентгенологічного, УЗД методів обстежень.


2. Формулювання клінічного діагнозу.

2.1. Знати класифікацію хронічного панкреатиту та захворювань селезінки.

2.2. Знати ускладнення хронічного панкреатиту та захворювань селезінки.



3. Провести диференційний діагноз.

3.1. Знати клініку пухлин підшлункової залози, жовчнокам’яної хвороби, виразкової хвороби ДПК, ускладненої пенетрацєю, абдомінального ішемічного синдрому, кіст заочеревинного простору, кіст нирки.

4. Діагностувати ускладнення хронічного панкреатиту та захворювань селезінки.

4.1. Псевдокіста та кіста підшлункової залози.

4.2. Механічна жовтяниця.

4.3. Некротичний панкреатит

4.4. Заочеревинна флегмона.

4.5. Перитоніт.

4.6. Абсцес сальникової сумки.



5. Призначити консервативне лікування.

5.1. Режим, дієта.

5.2. Введення шлункового зонду, промивання шлунку.

5.3. Місцева гіпотермія.

5.4. Знеболюючі засоби.

5.5. Спазмолітики.

5.6. Десенсибілізуючі.

5.7. Пригнічення секреції підшлункової залози.

5.8. Антиферментні препарати.

5.9. Антибактеріальні препарати.

5.10. Дезінтоксикаційна терапія.

5.11. Парентеральне харчування.

5.9. Фізіотерапевтичні засоби.






6. Проведення новокаїнових блокад.

6.1. Паранефральна новокаїнова блокада.

6.2. Поперекова блокада за Романом-Столяром.

6.3. Блокада круглої зв’язки печінки.


7. Визначити покази до оперативного лікування.

7.1. Абсолютні.

7.2. Відносні.



8. Техніка оперативних втручань в залежності від форми хронічного панкреатиту.

8.1.Поздовжня панкреатоєюностомія

8.2. Дистальна резекція залози із спленектомією

8.3. Декомпресія біліарної системи.

8.4. Резекція підшлункової залози.

8.5. Марсупіалізація.

8.6. Панкреатектомія.

8.7. Малоінвазивні втручання.


9. Післяопераційна терапія.

9.1. Місцева.

9.2. Загальна.



9. Вирішувати тестові завдання, клінічні задачі.





Визначення: Хронічний больовий синдром у черевній порожнині - основний прояв хронічних реци­дивуючих захворювань органів черевної порожнини.

При больовому синдромі в черевній порожнині необхідно провести ретельний аналіз клінічного перебігу захворювання і цілеспрямоване додаткове обстеження. Аналіз отриманих даних дозволить сформувати клінічний діагноз захворювання і визначити лікувальну тактику.

При хронічному больовому синдромі у верхньому відділі черевної порожнини хворому показана консультація хірурга та гастроентеролога, а при підтвердженні ускладнень хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток - термінова або планова госпіталізація в хірургічне або гастроентерологічне відділення.

Найчастіше причинами хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порож­нини є виразкова хвороба шлунка і ДПК, жовчнокам’яна хвороба, хронічний обструктив­ний панкреатит, кіста підшлункової залози.

Найбільш частими причинами хронічних захворювань підшлункової залози та селезінки є хронічний обструктивний панкреатит, кіста підшлункової залози, захворювання селезінки.

Хронічний обструктивний панкреатит - це запально-склеротичні зміни тканини підшлункової залози, які супроводжуються порушеннями пасажу секрету по її протоковій системі, зовнішньосекреторної та інкреторної функцій залози.

Кіста підшлункової залози - порожнинне утворення, наповнене рідким вмістом, що виходить із підшлункової залози.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування



Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:


    • обґрунтування попереднього діагнозу

    • визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

    • проведення диференційної діагностики

    • формування клінічного діагнозу

    • визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

  • Аналіз УЗД при хронічному панкреатиті, кистах підшлункової залози, захворюваннях селезінки

  • Оцінка загальноклінічного аналізу крові при гіперспленизмі


Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика підшлункової залози та селезінки.

2.Фізіологія – функція підшлункової залози та селезінки:

3.Патологічна фізіологія – патогенез розвитку больового та запального синдромів

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни у підшлунковій залозі та селезінці в залежності від давності захворювання та причин, які призвели до розвитку хронічного обструктивного панкреатиту, кисти підшлункової залози, захворювання селезінки.

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного фактору у виникненні запальних процесів у підшлунковій залозі та селезінці

6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фізикального обстеження хворого

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу хронічного обструктивного панкреатиту, кісти підшлункової залози, захворювання селезінки (опитування хворого та фізикальне обстеження)

2.Обгрунтування та формування попереднього діагнозу захворювань

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для хронічного обструктивного панкреатиту, кісти підшлункової залози, захворювання селезінки.



Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми хронічних захворювань підшлункової залози та селезінки.

2. Визначення захворювань, які належать до хронічних захворювань підшлункової залози та селезінки.

3. Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до хронічних захворювань підшлункової залози та селезінки.

4. Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізикального обстеження хворого) хронічного обструктивного панкреатиту, кісти підшлункової залози, захворювання селезінки.

5. Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього діагнозу при захворюваннях, що належать до хронічних захворювань підшлункової залози та селезінки.

6. Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації хронічного обструктивного панкреатиту, кісти підшлункової залози, захворювання селезінки, та принципи формування клінічного діагнозу.

9.Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.



Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

  1. Аналіз УЗД при хронічному панкреатиті, кістах підшлункової залози, захворюваннях селезінки

  2. Оцінка загальноклінічного аналізу крові при гіперспленизмі.


Аналіз УЗД при хронічному панкреатиті, кістах підшлункової залози, захворюваннях селезінки:

УЗД проводиться надщесердце. Дослідження здійснюють шляхом численних послідовних сканувань, які проводять в різних площинах та при різних положеннях тіла хворого. Використовують датчики з частотою 2,25 – 3,5 МГц.

В нормі довжина залози 16-17 см, товщина (лежачи): головка – 1,5-3 см; тіло – 1,5-2 см; хвіст – 0,5-2 см. Інколи вдається візуалізувати головний панкреатичний проток.

При хронічному панкреатиті на УЗД візуалізуєтся:



  • чітка капсула (в нормі її не видно);

  • в паренхімі залози численні вогнища фіброзу;

  • структура гетерогенна;

  • може визначатись дифузне або локальнее збільшення розмірів залози;

  • в паренхімі можуть визначатися кальцифікати, конкременти, псевдокісти;

  • можливе розширення вірсунгового протоку ( при порушенні відтоку з нього);

  • в пізніх стадіях залоза атрофічна, зморшена.

При кістах підшлункової залози на УЗД визначається:

  • локалізація в будь-якому відділі залози;

  • ехонегативні утворення з рівними контурами;

  • структура гомогенна.

При захворюваннях селезінки:

  • збільшення розмірів органу (при спленомегалії), поява медіальної випуклості є ознакою наявності об’ємного утворення;

  • розширення селезінкової Вени, а також внутрішньоорганних її гілок;

  • ехогенність і структура при спленомегалії не змінюється.


Оцінка загальноклінічного аналізу крові при гіперспленизмі:

Гіперспленизм – надмірне руйнування селезінкою кліткових елементів крові, що клінічно проявляється зниженням кількості еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів в циркулюючий крові. Гіперспленізм проявляється зниженням кількості формених елементів крові, що може бути виявлено при загальному аналізі крові. Але треба пам’ятати, що іноді показники можуть бути близькими до норми за рахунок посилення кровотворної функції кісткового мозку, яка в патологічних умовах може зростати в 5-10 разів. Тому при гіперспленізмі досліджують ще мазки кісткового мозку.



Особливості обстеження хворих з хронічними захворюваннями підшлункової залози та селезінки:

При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль: локалізація болю (над пупком, в епігастрії); інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний); ірадіація болю (в праву лопатку, надпліччя); характер болю (постійний, переймоподібний, оперізуючий), зв`язок з прийманням їжі (посилюється після приймання жирної, солодкої їжі; чи були аналогічні напади болю раніше.

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1.Диспептичний синдром: відчуття важкості в епігастрії; нудота, блювання; порушення травлення; проноси, рідко запори, які змінюються проносами;

2.Загальні прояви (загальна слабкість, зниження маси тіла, дратівливість, безсоння);

3. При кістах головки підшлункової залози: можлива механічна жовтяниця; можливий розвиток непрохідності дванадцятипалої кишки.

4.Зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою: яке отримував лікування до надходження в клініку; коли доставлений в лікарню (дата, година).

В) Можливі причини виникнення захворювання: перенесені епізоди гострого панкреатиту, травми підшлункової залози, хронічний алкоголізм, захворювання жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток (калькульозний холецистит, стенозуючий папіліт); захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба), судинні захворювання підшлункової залози, паразитарні та вродженні причини.

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез: кількість вагітностей, кількість родів, дата останніх місячних, чи були останні місячні вчасно.



2.Фізікальне обстеження:

Огляд:


А) Загальний огляд: ступінь тяжкості стану хворого; поведінка хворого: спокійна або неспокійна; температура тіла, частота пульсу; стан язика (сухий, вологий); стан зіву та мигдалин; стан нижніх кінцівок.

Б) Огляд: шкірних покривів, грудної клітини, живота(втянутий, вздутий; симетричний, асиметричний), ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання).

Пальпація: локалізація болю та напруги м`язів, наявність інфільтрату; визначення місцевих проявів захворювання; визначення перитонеальних симптомів та їх локалізація; визначення симптомів з боку інших органів та систем.

Перкусія: грудної клітини, живота.

Аускультація: грудної клітини, живота.

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

А) Лабораторна діагностика (неспецифічна):

- клінічний аналіз крові і сечі;

- біохімічне дослідження крові;

- електроліти крові;

- еластаза крові

Б) Інструментальна діагностика:

- ультразвукове дослідження підшлункової залози, позапечінкових жовчних проток та селезінки;

- ендоскопічна ретроградна панкреатографія;

- комп’ютерна томографія підшлункової залози та селезінки.

- рентгенологічне дослідження шлун­ка і ДПК (виявляє характерне змі­щення шлун­ка і деформацію підкови ДПК)

4. Диференційний діагноз:

При хронічних захворюваннях підшлункової залози та селезінки проводиться:



Хронічного обструктивного панкреатиту із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:

- пухлина підшлункової залози;

- жовчнокам’яна хвороба;

- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією;

- абдомінальний ішемічний синдром.

Кіст під­шлун­кової залози та захворювань селезінки із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:

- кісти заочеревинного простору;

- кіста нирки.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації.



6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії).

Хірургічна операція в плановому поряд­ку - основний метод лікування хронічного обструктивного панкреатиту (поздовжня панкреатоєюностомія або дистальна резекція залози із спленектомією) та захворювань селезінки.

Лікування кісти підшлункової залози – оперативне втручання через 5-6 місяців після виникнення кісти. Вибір методу і обсягу операції залежить від локалізації, розмірів і вмісту кісти.


IV. Завдання для НДРС.

1. Оперативне лікування хронічного панкреатиту і його ускладнень (реферат).

2. Клініка і діагностика хронічного панкреатиту та захворювань селезінки (реферат).

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до хронічних захворювань підшлункової залози та селезінки?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з хронічними захворюваннями підшлункової залози та селезінки?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з хронічними захворюваннями підшлункової залози та селезінки?

4. Чому важливо знати дату початку захворювання у хворого з хронічними захворюваннями підшлункової залози та селезінки?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з хронічними захворюваннями підшлункової залози та селезінки?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг хронічних захворювань підшлункової залози та селезінки?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя ?

8. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на хронічний обструктивний панкреатит?

9. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на наявність кісти підшлункової залози?

10. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на захворювання селезінки?

11. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу захворювань при хронічних захворюваннях підшлункової залози та селезінки?

11. Як визначається діагностична програма при наявності у хворого хронічних захворювань підшлункової залози та селезінки?

12. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу ?

13. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення ?

14. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб ?

15. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з хронічним обструктивним панкреатитом, кістою підшлункової залози, захворюваннями селезінки?

16. Що повинно впливати на вибір лапаротомного або лапароскопічного доступу?

17. Який план можливої медикаментозної терапії хворих з хронічним обструктивним панкреатитом, кістою підшлункової залози, захворюваннями селезінки?

18. Які покази до планового оперативного втручання у хворих з хронічним обструктивним панкреатитом, кістою підшлункової залози, захворюваннями селезінки?

19. Які покази до ургентного оперативного втручання у хворих з хронічним обструктивним панкреатитом, кістою підшлункової залози, захворюваннями селезінки?

20. Яка тактика післяопераційного ведення хворих з хронічним обструктивним панкреатитом, кістою підшлункової залози, захворюваннями селезінки?


V. Джерело інформації.
1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Матеріал лекції.

3. Вашетко Р.В.,Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. «Современная медицина» - 2003.

4. Десятерик В.І., Міхно С.П., Поліщук Л.М., Бабенко Т.М., Котов О.В. Застосування ультразвукової діагностики в хірургії. – Кривий Ріг, 2003.

5. Земсков В.С., Ткаченко А.А., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы. – Киев, 2000. – 32 с.

6. Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

7. Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

8. Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

9. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Родзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. – Симферополь: Таврида, 1997. – 560 с.




Автор: ас. Форманчук Т.В.


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка