Звіт про науково-дослідну роботу особливості стану здоров'я дитячого та дорослого населення під впливом шкідливих чинників зовнішнього середовища


Динаміка стану серцево-судинної системи в дитячому віці



Сторінка2/8
Дата конвертації23.10.2016
Розмір1.23 Mb.
ТипЗвіт
1   2   3   4   5   6   7   8

1.2 Динаміка стану серцево-судинної системи в дитячому віці
Серце починає працювати приблизно з 4 тижнів внутрішньоутробного розвитку. Потік крові по ньому характеризується різноспрямованим рухом, але скоро стає однонаправленим. Першими можна виділити примітивні лівий і правий шлуночки з подальшим за ними сегментом атріовентрикулярного каналу. Синоатріальний сегмент формується більш каудально та має ліво-праву асиметрію, з якої, надалі, формуються, відповідно, ліве і праве передсердя. Розвиток кардіоміоцитів передсердя та шлуночків визначається різними генами, що забезпечує унікальні для кожної камери скорочувальні, електрофізіологічні та фармакологічні властивості. Велике значення для антенатального розвитку серця має відповідне гемодинамічне навантаження на камери серця. Дослідами встановлений розвиток гіпоплазії при зниженні навантаження на шлуночки серця. Можливо, це опосередковується зміною концентрації чинників росту, зокрема FGF - 2, що було виявлено в цьому випадку. Первинні морфогенетичні зміни закінчуються формуванням чотирикамерної структури. Далі порожнини камер продовжують рости і розвиватися. Міокард шлуночків стає трабекулярним, ця здатність дозволяє йому нарощувати масу перед встановленням коронарної циркуляції. Подальшим розвитком служить велика компактність зовнішніх шарів міокарда, тоді як трабекулярна частина стає щільнішою. Встановлено гени, що відповідають за функціонування обох цих процесів. У розвитку шлуночків має значення наявність взаємозв'язку між рецепторами міокарда і білковим чинником зростання ендокарда, так званим neurogulin-1 [39].

Народження дитини раніше терміну може призвести до певних порушень вказаних подій. Причини, що обумовлюють невиношування, мають вплив на стан серцево - судинної системи. Розвиток внутрішньоутробної гіпоксії може змінити чутливість до кисню та інволюцію м'язевого шару легеневих судин. Разом з інтранатальною гіпоксією це може призводити до більш високого рівня тиску в малому колі кровообігу. Підвищення його рівня визначає появу симптому персистируючого фетального кровообігу. Чим більший ступінь недоношеності виявляється у новонародженого, тим вища частота виявлення вказаного синдрому. Автори вказують, що збільшення тиску в легеневій артерії може погіршувати умови інтрамурального кровообігу міокарда. Це підвищує вірогідність розвитку ішемії міокарда правого шлуночка з порушенням рівня його функціонування. Деякими дослідниками було визначено наявність маркерів ушкодження кардіоміоцитів у здорових новонароджених. Знайдено збільшення тропоніну, креатинінкінази та міоглобіна залежно від таких факторів, як наявність цервікальної культури матері, недоношеність, тривалость госпіталізації. У 1% новонароджених був виявлений високий рівень тропоніну, що характеризує наявність інфаркту. В іншому дослідженні знайдено збільшення тропоніну I впродовж перших 3-х місяців, більш виражене для недоношених. На думку авторів, це могло бути обумовлено процесами запрограмованої загибелі клітин – апоптозу, що підтверджує можливість ушкодження кардіоміоцитів навіть у "нормальних" новонароджених, без клінічних даних за наявність ураження ССС [40].

Ряд авторів вивчали зв'язок ваги при народженні і АГ у дітей різного віку. Для дітей 3-х років дітей більше значення мали масово - ростові показники на момент дослідження. Причому навіть вага у віці 6 місяців більшою мірою корелювала зі значенням АТ, ніж вага при народженні. Проте зазначається про необхідність оцінювати дію інших чинників у впливі їх на величину артеріального тиску. Наприклад, ряд причин, які ведуть до меншої маси тіла при народженні, також можуть сприяти великим цифрам АТ. І навпаки, надмірна вага частіше виявляється у дітей з низькими її значеннями при народженні. За даними деяких авторів ожиріння зустрічається у 30% дітей, що народилися раніше терміну, тоді як у тих, що народилися в строк, їх було лише 10% [41].

Кінцевою крапкою ураження або ушкодження міокарда недоношених необов'язково є розвиток артеріальної гіпертензії в дорослому віці. Як варіант, це може бути кардіоміопатія. Зазвичай вона виявляється в дорослому віці, та дитячий - не виняток. Причини захворювання в 75% випадків не зрозумілі, хоча приблизно в 30% має місце сімейний анамнез з аналогічною патологією. В той же час, клінічні знахідки при кардіоміопатії можуть бути мінімальними впродовж досить тривалого часу [42].

Одним з варіантів цього захворювання розглядається лівошлуночкова нон-компактна, губкоподібна кардіоміопатія. Її розвиток відбувається ще внутрішньоутробно, проте не зовсім зрозуміло, чи є цей стан варіантом норми. В такому випадку, розвиток клінічної картини може провокуватися рядом чинників, можливо і пов'язаних з народженням раніше терміну [43].

Деякі автори розглядають окремою формою, пов'язаною з порушенням скорочувальної здатності, безсимптомну дисфункцію лівого шлуночка. При зниженні скорочувальної здатності до 40% вона може перебігати безсимптомно. Водночас, рядом дослідників зазначається, що безсимптомна дисфункція лівого шлуночка зустрічається у дітей значно частіше, ніж клінічно явна форма. Впродовж значного часу вона може не виявлятися, у тому числі, й інструментальними методами дослідження і маніфестує лише в особливих умовах: перенесення дитиною різного роду захворювань, підвищення фізичного і психічного навантаження, стресові чинники, як, приміром, можливі в шкільному віці [44].

Вивчення стану гемодинаміки у недоношених з використанням допплерографічного методу вказало на нижчі значення показників серед дітей, що мали з респіраторний дистресс - синдром. Пневмонія також супроводжувалася нижчими значеннями викиду як лівого, так і правого шлуночків. В той же час, у дітей народжених раніше терміну, але стабільних, стан кровообігу характеризувався вищими цифрами кровотоку в магістральних судинах в перерахунку на вагу тіла. Автори вказують, що після гострого періоду адаптації, на 2-3-і тижні життя параметри гемодинаміки залишаються стабільними. Водночас, відзначалися більш високі показники викиду правого шлуночка. Дослідники пояснювали це, з одного боку, можливостями ліво-правого шунтування, з іншого - технічними особливостями виконання дослідження. Подальше обстеження недоношених і доношених дітей, виконано за допомогою магніто - резонансного методу і показало більші значення викиду лівого і правого шлуночків в співвідношенні з масою тіла у передчасно народжених. В цілому, в умовно здорових недоношених після закінчення гострого періоду адаптації визначалися стабільні показники [45].

Для оцінки стану серцево - судинної системи використовується ряд параметрів. Для їх отримання можна використати різні методики. Однією з часто вживаних є ехокардіографія. Початок її використання був покладений ще в 50-х роках минулого століття. Удосконалення апаратури дозволило отримувати показники, що характеризують як внутрішньосерцеву, так і центральну гемодинаміку, оцінити як систолічну, так і діастолічну функцію серця. Для цього використовують допплерехографию. Отримані рядом авторів показники є орієнтиром норми і патології. В той же час, ехокардіографія певною мірою суб'єктивний метод, результати і їх повторюваність дослідження багато в чому залежать від використовуваної методики, якості використовуваної апаратури [46].

Для отримання об'ємних показників використовують різні базові дані. Одним з найбільш поширених є визначення передньозаднього розміру шлуночку в систолу і діастолу в двох-, а далі - в одновимірному режимі роботи УЗ-аппарата. Використовуючи формулу Тейхольца, розраховується кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний об'єми, відніманням яких виходить ударний об'єм. Вказані об'єми можливо отримати планіметричним способом. З використанням допплерографії можливе безпосереднє отримання даних про ударний об'єм. З віком він збільшується. Так, в 1 рік дорівнює 2,5 мл, в 6-9 - 23 мл, в 10-15 років - 37-41 мл. При множенні ударного об'єму на частоту серцевих скорочень виходить хвилинний об'єм ХОС. Величина останнього також зростає від періоду новонародженості до 10-15 років - 340 і 2500-3150 мл/хв відповідно. Серцевий індекс, що розраховується до площі поверхні тіла, навпаки, знижується. Його величина у віці 2 року складає 3,6±0,2, в 7-10 років - 2,94±0,16, а в 11-13 років - 3,22±0,14 л/ (хв м2) [47].

Величина артеріального тиску певною мірою залежить від серцевого викиду і стану судинної резистентності. Відбиваючи підвищення першого систолічного і діастолічного АТ зростає від 59 і 35 мм. рт. ст. у новонародженого до 100-110 і 60-70 у дітей 10-12 років відповідно. Для точнішого аналізу відповідності АТ до норми використовують центильні таблиці в співвідношенні до віку і зросту, рекомендовані як зарубіжними, так і вітчизняними авторами. Необхідно враховувати умови отримання даних артеріального тиску. Так, ряд авторів вважає, що близько половини випадків артеріальної гіпертензії в дитячому віці є гіпертензією "білого халату". Неодноразове повторне вимірювання АТ дозволяє виключити вказаний фактор [48].

Показник частоти серцевих скорочень багато в чому є інтегральним показником, що відображає не лише функціональний рівень ССС, а також міру і характер впливу на неї центральної нервової системи. Ряд авторів використали аналіз структури серцевого ритму для оцінки адаптації усього організму. Використовуючи розрахункові параметри також можливо визначити переважаючу роль симпатичної або парасимпатичної нервової системи, таким чином судити про вегетативний гомеостаз [49].

Таким чином, серцево - судинна система у дітей, що народилися раніше терміну, в періоді новонародженості піддається великим навантаженням, що пов'язано з певними змінами процесу адаптації до позаутробного життя. Збільшення перед- та післянавантаження підвищує вимоги до рівня функціонування ССС, активуючи нейрогормональну систему. Є дані, що свідчать про безсимптомні ушкодження серцевого м'яза в неонатальному періоді у дітей, розвиток яких, не вважається патологією. Це може мати далекосяжні наслідки, у тому числі, нижчий рівень діяльності ССС. Водночас, в доступній літературі не знайдено досліджень, які б висвітлили стан ССС у дітей шкільного віку, народжених до строку.


2 ОБ′ЄКТИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Методи дослідження

Для вирішення поставлених завдань було використано наступні методики:

1. Оцінка внутрішньосерцевої і центральної гемодинаміки проводилася методом ехокардіографії за допомогою ультразвукового приладу "Toshiba NEMIO XG" (Toshiba, Japan) з використанням кардіологічного датчика.

Враховувалися наступні параметри:

- кінцево – діастолічний розмір лівого шлуночка (КДРЛШ, мм) - показник, що отримується з М-режиму парастернальної позиції, відображає розмір лівого шлуночка і використовується для розрахунку показників центральної гемодинаміки;

- кінцево - систолічний розмір лівого шлуночка (КСРЛШ, мм) - показник, що отримується з М-режиму парастернальної позиції, відображає розмір лівого шлуночка і використовується для розрахунку показників центральної гемодинаміки;

- товщина міокарда задньої стінки лівого шлуночка (Тмзслш, мм) - показник, що отримується з М-режиму парастернальної позиції;

Використовуючи вказані параметри, розраховувалися ряд показників:

- фракція викиду лівого шлуночка (ФВ, %), параметр, що характеризує систолічну функцію шлуночка [17; 18] - показник розраховується як:

ФВ = (КДРЛШ - КСРЛШ) / КДРЛШ*100 % (2.1),

- кінцево - діастолічний об'єм лівого шлуночка (КДОЛШ, мл), розраховується як [18]:

КДОЛШ = 7 / (2,4 КДРЛШ)*КДРЛШ3 (2.2),

- кінцево - систолічний об'єм лівого шлуночка (КСОЛШ, мл), розраховується як:

КCОЛШ = 7 / (2,4 КCРЛШ)*КCРЛШ3 (2.3),

- Ударний об'єм лівого шлуночка серця (УОЛШ, мл), що розраховується як:

УОЛШ = КДОЛШ - КСОЛШ, мл (2.4),

- Хвилинний об'єм серця (ХОС, мл/хв), розраховується як :

ХОС = УОЛШ*ЧСС (2.5).

Методом доплерехокардіографії були отримані наступні параметри:

- максимальна швидкість потоку крові в аорті (V Ao, см/сек) – показник отримується з п'ятикамерної позиції верхівкового доступу на рівні клапана;

- інтеграл лінійної швидкості кровотоку в аорті (VTI Ao, см), одержується з п'ятикамерної позиції верхівкового доступу на рівні клапана;

- максимальна швидкість потоку крові в легеневій артерії (V ЛА, см/сек) - показник, який отримується з позиції короткої осі на рівні аорти парастернального доступу на рівні клапана;

- інтеграл лінійної швидкості кровотоку в легеневій артерії (VTI ЛA, см), одержується з позиції короткої вісі на рівні аорти парастернального доступу на рівні клапана;

- максимальна швидкість періоду швидкого наповнення / раннього наповнення діастоли мітрального клапана (E МК, см/сек) - показник, одержаний з позиції чотирикамерного зрізу верхівкового доступу на рівні клапана;

- максимальна швидкість періоду повільного наповнення передсердної систоли мітрального клапана (А МК, см/сек) - показник, що отримується з позиції чотирикамерного зрізу верхівкового доступу на рівні клапана;

- максимальна швидкість періоду швидкого наповнення / раннього наповнення діастоли трикуспідального клапана (E ТК, см/сек) - показник, одержується з позиції чотирикамерного перерізу верхівкового доступу на рівні клапана;

- максимальна швидкість періоду повільного наповнення / швидкість передсердної систоли трикуспідального клапана (А ТК, см/сек) - показник, що отримується з позиції чотирикамерного зрізу верхівкового доступу на рівні клапана.

За даними допплерехокардіографічних показників були розраховані деякі параметри:

- відношення максимальної швидкості раннього наповнення діастоли до максимальної швидкості передсердної систоли трикуспідального клапана (E/А ТК, умов. од.) - показник, що свідчить про стан функції діастоли правого шлуночка;

- відношення максимальної швидкості раннього наповнення діастоли до максимальної швидкості передсердної систоли мітрального клапана (E/А МК, умов. од.) - показник, що свідчить про стан функції діастоли лівого шлуночка.

2. Методом ехокардіографії визначалися особливості структури серця, зокрема, наявність або відсутність вроджених або придбаних вад серця, кардіопатій, малих аномалій розвитку серця (МАРС), згідно загальноприйнятих методик їх діагностики [50].

3. За допомогою визначення тонів Короткова вимірювався артеріальний тиск. Заміри проводились триразово. Встановлені середні значення за результатами усіх вимірів наступних параметрів:

- систолічний артеріальний тиск (САТ, мм. рт. ст.);

- діастолічний артеріальний тиск (ДАТ, мм. рт. ст.).

4. Для оцінки функціонального рівня серцево - судинної системи була виконана проба з дозованим фізичним навантаженням - проба Руф’є. При цьому було враховано відсутність протипоказів до виконання проби.

Абсолютні протипокази до проведення проб з фізичним навантаженням: серцева недостатність II б і III ступеня, обструкція вивідного тракту лівого шлуночка, активні запальні процеси в міокарді, виражена дихальна недостатність. Відносні протипокази до проведення проб з фізичним навантаженням: аневризма; артеріальна гіпертензія з АТ більше 180/100 у дітей 11 років і 160/80 мм рт. ст. у дітей більш молодшого віку, реконвалесценція після інфекційних захворювань (1 міс.), гіпертермія, важкі порушення ритму серця (атріовентрикулярна блокада 3-ого ступеня, хронічна шлуночкова тахікардія, аритмогенна кардіоміопатія, синдром слабкості синусового вузла), вроджені вади серця.

Виконання проби проводилося наступним чином:

Етап 1. До початку виконання проби за допомогою ехокардіографії були проведені заміри та оцінка АТ і усіх вищезгаданих параметрів.

Етап 2. Застосування проби з дозованим фізичним навантаженням - проби Руф′є - дитина впродовж 45 секунд виконувала 30 присідань, після чого одразу проводилося обстеження - визначення показників артеріального тиску, базових показників ехокардіограми для подальшого розрахунку параметрів гемодинаміки до закінчення 1-ої - початку 2-ої хвилини від початку дослідження.

Етап 3. На 4-5-ій хвилині від початку дослідження знову визначалися значення базових показників.
2.2 Загальна характеристика груп дітей
В ході проведеної роботи було обстежено 135 дітей віком від 10 до 12 років життя, що не мали на момент обстеження хронічних захворювань або патологічних станів, які б впливали на функціональний статус органів і систем.

В контрольну групу - група 1 - увійшло 42 дитини, які народилися в гестаційному віці 37 - 42 тижні.

В основну групу - група 2 - увійшло 93 дитини, народжених до строку, в терміні гестації 34 - 36 тижнів, так звані, "late preterm" - діти. Вони не мали ускладнень перебігу неонатального періоду. Оцінку їх гестаційного віку та фізичного розвитку проведено за шкалою Балларда. Основну групу дітей було поділено на 2 підгрупи. Критерієм виділення стала наявність диспропорційного розвитку при народженні, невідповідність маси до зросту за Ponderal index (PI, умов. од.). Останній розраховувався за формулою:

PI = (m/l3)*100 (2.6), де

m - маса тіла, грам;

l - довжина тіла, см

Залежно від значення Ponderal index діти були розподілені до груп:

- група 2а - 58 дітей, народжених в терміні гестації 34 - 36 тижнів, при цьому вони були віднесені до дітей з пропорційним розвитком, відповідністю маси до зросту згідно з величиною Ponderal index при його значенні вище 2,5 [40]. Фізичний розвиток відповідав гестаційному віку за шкалою Балларда по перцинтилі маси (середні значення на рівні 50), перцинтилі зросту та окружності голови.

- група 2б - 35 дітей, народжених в терміні гестації 34 - 36 тижнів, при цьому вони були віднесені до дітей з диспропорційним розвитком, невідповідністю маси до зросту згідно з величиною Ponderal index при його значенні нижче 2,5. Фізичний розвиток відповідав гестаційному віку за шкалою Балларда по перцинтилі маси (середні значення на рівні 25), перцинтилі зросту та окружності голови.
2.3 Методи статистичної обробки
У кожної дитини визначалася динаміка змін отриманих показників у відсотковому вигляді. У подальшому вираховувались середні значення (М) та похибка середньої (m) для динаміки змін за групами. Показник достовірності відмінностей (р) вираховувався за допомогою значень (t) Стьюдента, (u) Вілкоксона – Манна – Уітні, (F) Фішера, (χ2) Пірсона. Був досліджений взаємозв'язок параметрів, які вивчалися, по обчисленню парної та множинної кореляції (r) та співвідношення шансів [51]. Обробка матеріалу проводилася на персональному комп'ютері за допомогою програм «Microsoft Excel», «Microsoft Office», «SPSS Statistics 17,0».

3 ЗМІНИ ПОКАЗНИКІВ ГЕМОДИНАМІКИ У ДІТЕЙ В ПРОЦЕСІ ВИКОНАННЯ ФІЗИЧНОГО НАВАНТАЖЕННЯ

Вивчення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки показало, що в цілому вони збільшувалися відразу після навантаження (табл. 3.1).

Кінцево - діастолічний об'єм лівого шлуночка збільшувався від 122,77±4,90 мл до 135,15±4,63 мл. Це склало 11,08±2,62% та не було достовірним. Фізичне навантаження може супроводжуватися збільшенням об'єму крові, що приходить до серця за рахунок централізації кровообігу та мобілізації рідини з депо. Після закінчення навантаження, через 4 хвилини відмічено зниження об'єму практично до висхідних значень. Величина КДОЛШ виявилася більшою за первинну на 2,68±1,75%. Це мало достовірно нижчі цифри у порівнянні з підвищенням протягом 1-ї хвилини виконання проби.

Напрям динаміки кінцево - систолічного об'єму був іншим, показник зменшувався з 46,87±2,96 мл до 40,21±2,58 мл (p>0,05). Його зниження на 14,58±3,31% вказувало на поліпшення скоротливої функції міокарда, що є характерним для реакції на фізичне навантаження здорового організму. У процентному співвідношенні діти контрольної групи мали зменшення КСОЛШ - 14,58±3,31%. На 4-5-ій хвилині після закінчення проби значення кінцево - систолічного об'єму лівого шлуночка знижувалося і було дещо меншим, ніж на початку дослідження (p>0,05). Відсоток змін від первинної величини склав - 2,26±1,54% і був достовірно нижчим, ніж відразу після навантаження.

Величина ударного об'єму лівого шлуночка збільшувалася після виконання проби - від 76,33±3,19 мл до 94,88±3,34 мл (p<0,05). Відсоток змін становив - 25,70±4,69%, що підтверджувало збільшення як скорочувальної здатності, так і переднавантаження, що, за законом Франка - Старлинга також визначало зростання УО ЛШ. Проте до 4-5-ої хвилини після виконання проби УО повертався до попередніх цифр - 79,52±3,81, достовірно змінюючись порівняно з показниками на 1-ій хвилині. Його значення було практично однаковим з первинним (p>0,05). Це підтверджував відсоток змін - 3,95±1,69%.


Таблиця 3.1 – Зміна показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у школярів контрольної групи до і після навантаження




КДОЛШ, мл

КСОЛШ, мл

УОЛШ, мл

ФВ, %.

ТМЗСЛШ, мм

До навантаж., (M±m)

122,77±4,90

46,87±2,96

76,33±3,19

61,15±1,11

7,96±0,19







#2 *3

#2

#2

Закінчення 1-ї – початок 2-ї хвилини, (M±m)

135,15±4,63

40,21±2,58

94,88±3,34

69,35±1,24

8,54±0,18

*3




#1,3 *2,3

#1,3 *3

#1

Динаміка змін, %

11,08±2,62

14,58±3,31

25,70±4,69

13,39±3,02

7,51±2,19

#2

#2 *2,3

#2 *3

#2 *3

#2

Закінчення 4-ї – початок 5-ї хвилини, (M±m)

125,63±4,8

45,96±2,39

79,52±3,81

63,53±1,13

8,09±0,18

*3




#2 *3

#2




Динаміка змін, %

2,68±1,75

2,26±1,54

3,95±1,69

3,65±1,95

1,53±1,26

#1

#1 *2

#1

#1

#1

Примітка. * - наявність достовірної різниці (p<0,05) у порівнянні з контрольною групою дослідження; # - зміна показників в динаміці дослідження, де 1 - значення показника до навантаження, 2 - значення показника у кінці 1-ої хвилини, 3 - значення показника у кінці 5-ої хвилини.

Показник фракції викиду є одним із стандартних для характеристики систолічної функції серця. Після виконання навантаження його збільшення склало 13,39±3,02%, з 61,15±1,11% до 69,35±1,24% одиниць (p<0,05). Підвищення систолічної функції після проби є характерною реакцією здорового організму. Різними авторами вказується різний ступінь збільшення, в цілому до 15-20%. До кінця 4-5-ї хвилини відбувалося зниження показників фракції викиду до 63,53±1,13 одиниць (p<0,05). Відсоток змін від висхідного склав 3,65±1,95% [17; 18; 62].


Каталог: bitstream -> 123456789 -> 44785
123456789 -> 1. Коротко про симетрію…
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями Оцінка стану кишкової мікрофлори у дітей раннього віку, хворих на пневмонію на фоні залізодефіцитної анемії
123456789 -> Звіт про науково-дослідну роботу регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями зміни мікробіоценозу кишечника у дітей, хворих на гострий обструктивний бронхіт бронхіальну астму (проміжний)
123456789 -> Використання науково-технічних бд у наукових дослідженнях Васильєв О. В., к т. н
123456789 -> Розвиток банківського споживчого кредитування
123456789 -> Реферат дипломна робота містить 128 сторінок, 17 таблиць, 21 рисунок, список використаних джерел з 108 найменувань, 6 додатків
123456789 -> Урок з хімії у 9-му класі на тему: "Жири. Склад жирів, їх утворення. Жири в природі. Біологічна роль жирів"


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8




База даних захищена авторським правом ©uchika.in.ua 2020
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка